國(guó)際彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果分析

鄧中坤，蔣永祥，鄧忠躍，馮小鵬，楊再前，易青龍，張建文，劉 鵬

(1.重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 409900；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400010)

國(guó)際彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果分析

鄧中坤1，蔣永祥2，鄧忠躍1，馮小鵬1，楊再前1，易青龍1，張建文1，劉 鵬1

(1.重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 409900；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400010)

目的 探討國(guó)際彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)評(píng)分對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果。方法 選取2012年6月至2015年5月重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院收治的120例顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)院內(nèi)生存狀況分為存活組(n=98)和死亡組(n=22)。對(duì)存活患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)6個(gè)月后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)分為預(yù)后良好組(≥4分，n=59)及預(yù)后不良組(≤3分，n=39)。比較各組的性別、年齡、入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、國(guó)際DIC評(píng)分及各凝血功能指標(biāo)。采用受試者工作曲線下面積(AUC)來(lái)評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)患者院內(nèi)生存狀況和預(yù)后的預(yù)測(cè)效果。結(jié)果GCS評(píng)分、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-二聚體(D-D)、國(guó)際DIC評(píng)分等均能較好地預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡，其中國(guó)際DIC評(píng)分的AUC為0.715(0.618～0.808)，僅次于GCS評(píng)分。GCS評(píng)分、INR、D-D、國(guó)際DIC評(píng)分等能較好地預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生預(yù)后不良，其中國(guó)際DIC評(píng)分的AUC為0.610(0.534～0.685)，僅次于GCS評(píng)分。結(jié)論 國(guó)際DIC評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者生存狀況的預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于單一凝血功能指標(biāo)，僅次于GCS評(píng)分，可作為參考來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)后。

彌散性血管內(nèi)凝血；血液凝固；腦損傷；格拉斯哥昏迷量表；預(yù)后

顱腦創(chuàng)傷是目前中青年人群最常見(jiàn)的死因之一，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量[1]，其中凝血功能紊亂起到了重要的作用[2]。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是顱腦損傷等多種疾病在進(jìn)展過(guò)程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終共同途徑，2003年，國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)將血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)等多個(gè)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，以此來(lái)評(píng)估患者的凝血狀態(tài)[3]。本研究旨在探討國(guó)際DIC評(píng)分對(duì)患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年5月期間在重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院治療的120例顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，其中男92例，女28例，年齡(48.2±15.9)歲；原因：交通事故傷60例，跌打傷33例，墜落傷17例，其余10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的頭顱創(chuàng)傷史和CT檢查結(jié)果，閉合性顱腦創(chuàng)傷診斷明確，且均為首次發(fā)??；(2)傷后24h內(nèi)即入院；(3)入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～12分；(4)年齡大于或等于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胸腹腔穿透?jìng)?、骨盆骨折、股骨骨折等其他重大?chuàng)傷；(2)入院時(shí)即出現(xiàn)腦死亡；(3)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)評(píng)分大于3分；(4)臨床及隨訪資料不完整。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 存活組和死亡組的入院時(shí)臨床資料比較

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的臨床資料比較

1.2 方法 患者入院時(shí)即進(jìn)行GCS評(píng)分。(1)睜眼：自發(fā)睜眼記為4分，語(yǔ)言吩咐睜眼記為3分，疼痛刺激睜眼記為2分，無(wú)睜眼記為1分；(2)語(yǔ)言：正常交談?dòng)洖?分，言語(yǔ)錯(cuò)亂記為4分，只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞記為3分，只能發(fā)音記為2分，無(wú)發(fā)音記為1分；(3)運(yùn)動(dòng)：按吩咐動(dòng)作記為6分，對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)記為5分，對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)記為4分，異常屈曲(去皮層狀態(tài))記為3分，異常伸展(去腦狀態(tài))記為2分，無(wú)反應(yīng)記為1分。在入院6h內(nèi)均檢測(cè)PLT、PT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、Fib、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-二聚體(D-D)等凝血功能指標(biāo)，然后進(jìn)行根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行國(guó)際DIC評(píng)分[3]：(1)PLT<100×109/L為1分，<50×109/L為2分；(2)PT延長(zhǎng)大于或等于3s為1分，≥6s為2分；(3)Fib≤1g/L為1分；(4)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)中度升高為2分，重度升高為3分。將以上4個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加即為總分。記錄所有患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)歸，據(jù)此分為存活組和死亡組，比較兩組患者的性別，年齡，入院時(shí)的GCS評(píng)分，國(guó)際DIC評(píng)分及各凝血功能指標(biāo)。出院后對(duì)所有存活患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估其預(yù)后：盡管有輕度缺陷，但已恢復(fù)正常生活，記為5分；輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作，記為4分；清醒，重度殘疾，日常生活需要照料，記為3分；植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi))，記為2分；死亡記為1分。將6個(gè)月后的GOS≥4分者歸為預(yù)后良好組，≤3分者歸為預(yù)后不良組。比較兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)的GCS評(píng)分、國(guó)際DIC評(píng)分及各凝血功能指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 存活組和死亡組的入院時(shí)臨床資料比較 全部120例顱腦創(chuàng)傷患者中有22例在住院期間病死，病死率為18.3%，歸為死亡組，其余98例患者歸為存活組。死亡組的GCS評(píng)分、Fib顯著低于存活組，PT、APTT、INR、D-D、國(guó)際DIC評(píng)分等顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的性別、年齡、PLT等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的臨床資料比較 98例存活患者出院后均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，其中39例患者6個(gè)月后的GOS≤3分，預(yù)后不良率為60.2%，歸為預(yù)后不良組，其余59例患者GOS≥4分，歸為預(yù)后良好組。預(yù)后不良組的GCS評(píng)分顯著低于預(yù)后良好組，INR、D-D、國(guó)際DIC評(píng)分等顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 各指標(biāo)對(duì)患者院內(nèi)死亡及預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 GCS評(píng)分、PT、APTT、Fib、INR、D-D、國(guó)際DIC評(píng)分等均能較好地預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡，其中國(guó)際DIC評(píng)分的AUC為0.715(0.618～0.808)，僅次于GCS評(píng)分。GCS評(píng)分、INR、D-D、國(guó)際DIC評(píng)分等能較好地預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生預(yù)后不良，其中國(guó)際DIC評(píng)分的AUC為0.610(0.534～0.685)，僅次于GCS評(píng)分，見(jiàn)表3。

表3 各指標(biāo)對(duì)患者院內(nèi)死亡及預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

續(xù)表3 各指標(biāo)對(duì)患者院內(nèi)死亡及預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

a：P<0.05。

3 討 論

顱腦發(fā)生創(chuàng)傷后容易發(fā)生凝血功能紊亂，其發(fā)生率較其他創(chuàng)傷和疾病更高，多個(gè)研究證實(shí)其能顯著增加患者的病死率，導(dǎo)致預(yù)后不良[4-5]。其具體機(jī)制尚未完全清楚，可能與組織因子的釋放[6]，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[7]，激活的蛋白C的形成[8]，PLT降低及功能障礙等因素有關(guān)[9-11]。然而，目前對(duì)于創(chuàng)傷后凝血功能紊亂的診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，主要原因就是尚未有一個(gè)能較好預(yù)測(cè)患者病情和生存狀況的凝血功能指標(biāo)。PT指在缺乏血小板的血漿中加入過(guò)量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間，其能較好地反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)。APTT的檢測(cè)是在37 ℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時(shí)間，其是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗(yàn)。Fib是一種肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其是在凝血過(guò)程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。INR是用凝血活酶所測(cè)得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計(jì)算得到，使不同的凝血活酶試劑測(cè)得的結(jié)果具有可比性。D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，主要用于測(cè)定纖溶系統(tǒng)的活性。但本研究的結(jié)果表明以上單項(xiàng)指標(biāo)均不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的病情進(jìn)展與預(yù)后，采用一種有效的凝血功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者的生存狀況非常重要。

DIC是多種疾病在進(jìn)展過(guò)程中產(chǎn)生凝血功能障礙后的最終共同途徑，凝血機(jī)制被彌散性的激活促進(jìn)了廣泛纖維蛋白沉著于小血管內(nèi)，不僅損傷了組織和器官，還大量消耗了凝血因子，從而引起全身性的出血傾向。這兩種矛盾的表現(xiàn)在DIC疾病發(fā)展過(guò)程中同時(shí)存在，主要發(fā)生在重度凝血功能障礙或者凝血功能紊亂的晚期。目前已經(jīng)有多種DIC評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其中國(guó)際DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為權(quán)威，其將PLT、PT、Fib、FDP等變量引進(jìn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，更加全面地反映患者的凝血功能狀態(tài)。2011年Sun等[12]研究表明國(guó)際DIC評(píng)分與顱腦創(chuàng)傷患者的病情密切相關(guān)，能有效地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但該研究沒(méi)有將該評(píng)分與其他單一的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行比較。本研究結(jié)果表明國(guó)際DIC評(píng)分的AUC無(wú)論是在預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡，還是短期生存狀況方面均顯著高于其他指標(biāo)，故國(guó)際DIC評(píng)分的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于其他單一凝血功能指標(biāo)，但其預(yù)測(cè)效果仍然有限，AUC均在0.70左右，這可能與該評(píng)分細(xì)則并非專(zhuān)門(mén)針對(duì)顱腦創(chuàng)傷來(lái)設(shè)計(jì)的有關(guān)。

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鄧中坤(1979-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事顱腦創(chuàng)傷及腦血管疾病方面研究。

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.029

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B

1671-8348(2017)02-0236-03

2016-05-06

2016-09-27)