神經(jīng)肌肉電刺激結合吞咽功能訓練治療腦癱兒童吞咽障礙的研究*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰

(南寧兒童康復中心神經(jīng)康復科 530003)

神經(jīng)肌肉電刺激結合吞咽功能訓練治療腦癱兒童吞咽障礙的研究*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰

(南寧兒童康復中心神經(jīng)康復科 530003)

目的 研究神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)在腦癱兒童吞咽障礙治療中的作用。方法 收集2012年6月至2015年8月在該科門診及住院治療的伴有吞咽障礙的腦癱兒童196例，按隨機數(shù)字表產(chǎn)生的序列分為觀察組和對照組，每組各98例。對照組僅接受吞咽功能訓練，觀察組則在吞咽功能訓練的基礎上，再給予VitalStim電刺激治療。在治療前和治療8周后以洼田氏飲水試驗結果作為吞咽功能的評價指標，比較治療后兩組療效。結果 治療8周后，觀察組患兒吞咽功能改善的有效率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組均未發(fā)生不良反應。結論NMES結合吞咽功能訓練治療腦癱兒童的吞咽障礙比單純的吞咽功能訓練有效。

神經(jīng)肌肉電刺激；腦癱；吞咽障礙

吞咽障礙是指由于與吞咽相關的器官及神經(jīng)的功能受損，導致機體將食物或水從口腔向胃運送的正常功能產(chǎn)生障礙，易導致肺炎、營養(yǎng)不良等病癥[1]?？谇缓兔娌康纳窠?jīng)、肌肉的功能障礙是腦癱兒童吞咽障礙的主要原因，表現(xiàn)為吞咽的口腔準備期和口腔期、咽期及食管期的功能障礙。雖然近年來腦癱患兒運動康復評定與治療技術獲得了不少進步，但針對吞咽障礙的治療尚未得到足夠重視。本文就神經(jīng)肌肉電刺激在腦癱兒童吞咽障礙中的治療作用進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2012年6月至2015年8月在本中心腦癱科門診及住院治療的伴有吞咽障礙的腦癱兒童。196例患兒按隨機數(shù)字表產(chǎn)生的序列分為觀察組和對照組，每組各98例，兩組患兒在性別、年齡、發(fā)育商及癱瘓分型上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)均符合2004年全國小兒腦癱座談會制訂的標準[2]；(2)有進食緩慢、吞咽困難的表現(xiàn)，用洼田氏飲水試驗評定吞咽能力為Ⅱ級以上[3]；(3)年齡2～6歲；(4)Gesell測試非運動能區(qū)發(fā)育商大于60。排除標準：外咽喉部畸形者；伴有嚴重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者；有癲癇發(fā)作史及行為異常者?；純杭议L均簽署知情同意書，本研究通過本中心倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 觀察組患兒行吞咽功能訓練(感官刺激+口顏面功能訓練)，并結合神經(jīng)肌肉電刺激治療，對照組患兒則只行吞咽功能訓練，療程8周。

1.2.1.1 感官刺激 用手指、棉簽在口腔內(nèi)外行觸覺刺激；對腭、舌根及咽后壁用蘸冰水的棉棒行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌，行味覺刺激。

1.2.1.2 口顏面功能訓練 通過漸進式地訓練唇、舌、頦肌肉及訓練屏氣-發(fā)聲運動。

1.2.1.3 神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用美國VitalStim5951治療儀。常規(guī)消毒頸部皮膚，第1電極放置于舌骨上方,第2電極緊挨第1電極下放置，置于甲狀上切跡上方,第3和第4電極按前2個電極之間的等距離放置。固定脈沖頻率為80Hz，脈寬300ms，強度2～15mA,刺激時間每天30分鐘/次。當觀察到患兒有被觸發(fā)出吞咽動作，或想伸手拉扯電極，或訴喉部有被捏起、擠壓感時為有效治療刺激。

1.2.2 評估方法 在治療前及治療8周后分別進行洼田氏飲水試驗。讓患兒喝下20mL溫開水，觀察并記錄所需時間及嗆咳等情況，并以此將吞咽功能分為5級。(1)Ⅰ級：5s內(nèi)能1次將水咽下，很順利，無嗆咳；(2)Ⅱ級：5s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5s以上將水分2次飲完，無嗆咳；(3)Ⅲ級：5s以上將水1次喝完，有嗆咳；(4)Ⅳ級：5s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳；(5)V級：屢屢嗆咳，10s內(nèi)全量咽下困難。臨床療效標準[4]：(1)痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級；(2)顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；(3)好轉，吞咽困難改善，飲水試驗評定提高1個級別；(4)無效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。

表1 兩組患兒一般情況比較

2 結 果

2.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療分析 固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，第1周治療強度從2 mA開始刺激，到患兒出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀時，固定此電流強度治療1周，電流強度(2.75±0.48)mA。第2周在第1周治療強度基礎上，繼續(xù)提高治療強度致患兒再度出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀并固定在此強度治療1周，其余各周依此類推，發(fā)現(xiàn)每周的有效治療電流強度均比上一周的要高：第2～8周的電流強度為(3.36±0.59)、(5.21±0.43)、(6.96±0.72)、(7.32±0.61)、(7.58±0.27)、(7.85±0.54)、(8.06±0.82)mA。

2.2 治療效果比較 所有患兒在治療前均行洼田氏飲水試驗進行吞咽能力的評估，兩組患兒在吞咽能力等級上的構成比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)8周的治療后，觀察組患兒吞咽障礙的治療明顯比對照組有效，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較(n)

2.3 不良反應 在整個療程中，患兒均未出現(xiàn)心動過緩、血壓波動及喉痙攣等不良反應。

3 討 論

吞咽障礙不但使腦癱兒童進食困難，也易導致飲食水反嗆，容易引起墜積性肺炎、營養(yǎng)缺乏、脫水、氣道梗阻、窒息，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥；同時，也導致了構音障礙，影響腦癱兒童的語言發(fā)展。據(jù)報道，吞咽障礙在腦癱兒童中的發(fā)生率可達56.2%[5]，因此吞咽障礙已成為影響腦癱兒童全面康復的重要因素。

運動療法和作業(yè)治療是目前腦癱的主要康復手段，而對于腦癱兒童的吞咽障礙的治療，還是依靠感官刺激和口顏面功能訓練等基礎的康復方法。感官刺激和口顏面功能訓練可以提高軟腭和咽部的敏感性，改善吞咽過程中神經(jīng)肌肉活動的反應性，從而增強吞咽反射。但單純的感官刺激和口顏面功能訓練可能無法更有效地改善吞咽狀況，為此，本研究在感官刺激和口顏面功能訓練等基礎上對觀察組患兒增加了神經(jīng)肌肉電刺激治療。經(jīng)過8周的治療，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒的吞咽功能均得到改善，但觀察組患兒吞咽功能改善明顯比對照組的有效，兩組均未發(fā)生不良反應。這說明了神經(jīng)肌肉電刺激治療腦癱兒童吞咽障礙是安全有效的，其根本機制在于神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流作用于運動神經(jīng)軸突，引起軸突壁去極化，產(chǎn)生動作電位，并傳遞到軸突末梢，引起肌肉收縮；同時也可能激活和開放了某些潛在的通路，建立神經(jīng)反饋回路，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)在相應區(qū)域的重建[6]。

神經(jīng)肌肉電刺激是通過刺激完整的外周運動神經(jīng)來激活肌肉，對無力的肌肉進行強化，以幫助恢復對運動的控制，從而使吞咽肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性得以改善，達到治療效果。頻率、脈寬、電流強度和電極粘貼位置的選擇是影響神經(jīng)肌肉電刺激治療效果的4個因素。其中，刺激參數(shù)(脈寬、頻率和電流強度)的選擇決定了神經(jīng)細胞募集數(shù)量及肌肉收縮強度。神經(jīng)肌肉電刺激治療技術目前在腦卒中后吞咽障礙治療上已取得良好的效果[7-8]。本研究參照國內(nèi)外的研究成果[9]，固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，電流強度從2 mA開始刺激直到出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀并維持此強度治療1周。結果發(fā)現(xiàn)，每周治療的電流強度均須比上周的治療強度要高才能夠出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀。電流強度的這種變化可能與機體對刺激所誘發(fā)的神經(jīng)細胞募集數(shù)量及肌肉收縮強度的適應有一定的關系。X射線透視吞咽功能檢查是診斷吞咽障礙的金標準，并且可對吞咽障礙進行分型以指導VitalStim治療儀電極位置的粘貼。但由于腦癱患兒配合度不佳，因此做此檢查時受限，需用洼田氏飲水試驗來評估吞咽能力，采取了適合大多數(shù)吞咽障礙患者的電極放置方法[10]，即沿正中線垂直排列4個電極，這樣電流能通過參與吞咽的大多數(shù)肌肉群，包括舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激治療腦癱兒童吞咽障礙的療效良好，而且安全。但由于檢查條件所限，未能將不同中樞部位引起的吞咽障礙分開來進行探討，而且最佳刺激參數(shù)和病變的中樞部位是否有相關性，以及其遠期療效等均需要進一步的探索。

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[3]大西幸子，孫啟良.攝食·吞咽障礙康復實用技術[M]．趙峻譯．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：43-44．

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[10]Freed ML,Freed L,Chatburn RL,et al.Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[J].Respir Care,2001,46(5):466-474.

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.027

南寧市科學與研究技術開發(fā)計劃項目(201109071C)。

韋斌垣(1976-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦癱康復方面研究。

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B

1671-8348(2017)02-0232-03

2016-07-06

2016-09-26)