多家醫(yī)院誤診的頸椎結(jié)核診斷反思并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王魏魏，姜 婷，李春雨，陳 君，何其芳，張恒東，張勁松，白 瑩，朱寶立，陳 彥

多家醫(yī)院誤診的頸椎結(jié)核診斷反思并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王魏魏，姜 婷，李春雨，陳 君，何其芳，張恒東，張勁松，白 瑩，朱寶立，陳 彥

目的 探討頸椎結(jié)核的早期識(shí)別方法，以減少誤診。方法 回顧分析1例頸椎結(jié)核的誤診誤治經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者因頸部疼痛伴發(fā)熱1月余，頸部疼痛加重影響睡眠來我院急診。病程中先后在多家醫(yī)院就診，先后誤診為頸椎病、陳舊性肺結(jié)核、腦卒中和頸脊髓炎。入我院后經(jīng)檢查排除上述診斷，查血紅細(xì)胞沉降率21 mm/h，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽性；頸椎CT檢查示第6頸椎椎體下緣骨質(zhì)不連續(xù)、椎間隙變窄。確診為頸椎結(jié)核，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院予規(guī)范抗結(jié)核治療，病情緩解。結(jié)論 對(duì)于頸部疼痛伴雙肩麻木患者，診斷除考慮外傷、頸椎病、腦卒中等頸部結(jié)構(gòu)和血管性疾病外，還應(yīng)警惕頸椎結(jié)核的可能。

結(jié)核；脊柱；頸椎病；誤診；卒中；脊髓炎

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核活動(dòng)期，但大多發(fā)生時(shí)原發(fā)灶已靜止，甚至臨床痊愈多年。在原發(fā)灶活動(dòng)期，結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定會(huì)立即發(fā)病，可在骨關(guān)節(jié)內(nèi)潛伏多年，待機(jī)體抵抗力下降，如有外傷、營(yíng)養(yǎng)不良等誘發(fā)因素時(shí)，促使?jié)摲Y(jié)核桿菌活躍而出現(xiàn)臨床癥狀[1-2]。我院急診中心近期經(jīng)治1例在多?？普`診的頸椎結(jié)核，為提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，43歲。因反復(fù)頸部疼痛伴發(fā)熱1月余入院。患者1個(gè)月前出現(xiàn)頸部疼痛伴發(fā)熱2 d，就診當(dāng)?shù)卦\所考慮感染性疾病，予抗生素、退熱藥物(具體不詳)治療，體溫下降。但隨后體溫再次升高，癥狀漸加重，出現(xiàn)雙肩、右手示指麻木，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。雙下肢無踩棉花感，無頭暈、惡心、嘔吐、肢體偏癱、呼吸困難等，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)低熱、盜汗史。頸椎及頭顱MRI檢查示：頸椎退行性變，第6～7頸椎椎間盤突出；胸部CT檢查示兩肺結(jié)節(jié)灶。診斷為頸椎病，予對(duì)癥處理，癥狀未緩解，住院7 d患者要求出院，建議轉(zhuǎn)呼吸科以明確肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)。遂就診某胸科醫(yī)院，診斷為兩肺陳舊性結(jié)核，認(rèn)為無需處理，囑患者回家休息。10 d后，患者自覺頸部疼痛難忍，影響睡眠，故就診某院急診科。查體：頸強(qiáng)直，雙肩、右手示指感覺減退，右側(cè)Hoffman征(+)。頭顱CT檢查示：左側(cè)眼瞼區(qū)見點(diǎn)狀高密度影。查血白細(xì)胞9.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.918，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.73×109/L，降鈣素原0.665 ng/ml。疑診為腦卒中，予脫水、降顱壓等對(duì)癥處理，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，擬行腰椎穿刺以明確診斷。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮為頸脊髓炎，患者頸部疼痛、頸強(qiáng)直癥狀可能為顱內(nèi)壓升高所致，屬腰椎穿刺禁忌證，即予大劑量潑尼松沖擊治療2 d，患者體溫下降，頸部疼痛、雙肩麻木癥狀好轉(zhuǎn)。但2 d后患者癥狀再次加重，故轉(zhuǎn)入我院急診中心。

2 結(jié)果

查體：體溫38.3℃，脈搏107/min，呼吸16/min，血壓120/85 mmHg。心肺及腹部查體未見明顯陽性體征。脊柱生理曲線存在，無皮膚破潰、淤斑，四肢無畸形。第5～7頸椎有壓痛，叩擊痛；雙肩及肩峰、三角肌外側(cè)、右手示指感覺減退。雙上肢三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌肌力及握力V級(jí)；雙下肢股四頭肌、踝背伸肌、拇背伸肌、跖屈肌肌力V級(jí)；壓頸試驗(yàn)(+)，四肢肌張力可。雙上肢等長(zhǎng)等粗，雙下肢等長(zhǎng)等粗。雙側(cè)肱二頭肌肌腱、肱三頭肌肌腱反射(-)，雙側(cè)膝跟腱反射(-),牽拉試驗(yàn)(±)，頸椎軸向叩擊痛(+)，右側(cè)Hoffman征(+)，左側(cè)Hoffman征(-)，雙側(cè)Babinski征(-)，雙側(cè)踝陣攣(-)。查血白細(xì)胞11.13×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.664，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.39×109/L；C-反應(yīng)蛋白24.26 mg/L；結(jié)核抗體(-)，血清γ-干擾素<8 pg/ml，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(+)。頸椎MRI檢查示：生理曲度變直，第6～7頸椎椎體信號(hào)異常，考慮骨髓水腫，合并骨折可能；相應(yīng)水平椎體前后血腫形成，硬膜囊受壓，見圖1a。急診診斷：神經(jīng)根型頸椎病？頸椎結(jié)核？頸椎非特異性感染？予脫水、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，同時(shí)收入骨科進(jìn)一步診治。復(fù)習(xí)相關(guān)影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)：頸椎退行性變，第6～7頸椎椎間盤突出；胸部CT檢查示兩肺結(jié)節(jié)灶；MRI檢查示：第6～7頸椎椎體信號(hào)異常，相應(yīng)水平椎體前后血腫形成，硬膜囊受壓，脊髓信號(hào)異常改變。并完善相關(guān)檢查，查血紅細(xì)胞沉降率21.00 mm/h，C-反應(yīng)蛋白5.36 mg/L；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(+)。頸椎X線正側(cè)位片示：頸椎生理彎曲變直，椎體角骨質(zhì)增生變尖；頸椎CT檢查示：第6頸椎下緣骨質(zhì)不連續(xù)，椎間隙變窄，第6～7頸椎上緣骨質(zhì)密度不均，后方椎管稍窄，見圖1b。綜合分析病情，確診為頸椎結(jié)核?？紤]處于結(jié)核病活動(dòng)期，需進(jìn)行規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療，建議患者轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院繼續(xù)抗結(jié)核治療，后失訪。

圖1 頸椎結(jié)核患者影像學(xué)檢查

1a. 急診MRI檢查示：第6～7頸椎椎體信號(hào)異常，相應(yīng)水平椎體前后血腫形成，硬膜囊受壓；1b. 入骨科后頸椎CT檢查示：第6頸椎下緣骨質(zhì)不連續(xù)，椎間隙變窄，第6～7頸椎上緣骨質(zhì)密度不均，后方椎管稍窄

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型椎體結(jié)核多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形，一般只侵犯一個(gè)椎體。邊緣型椎體結(jié)核多見于成人，好發(fā)于腰椎，病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰椎體，因而椎間隙很窄。椎體被破壞后，會(huì)形成寒性膿腫，有兩種表現(xiàn)：一是椎旁膿腫：膿液將骨膜掀起，可沿韌帶間隙向上、下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體邊緣出現(xiàn)骨腐蝕，還可向后方進(jìn)入椎管，壓迫脊髓和神經(jīng)根；二是流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，使其穿破骨膜沿肌筋膜間隙向下流動(dòng)，在遠(yuǎn)離原病灶部位出現(xiàn)膿腫，如腰大肌膿腫[3-5]。

脊柱結(jié)核起病緩慢，患者可有結(jié)核中毒癥狀，亦可無。疼痛是脊柱結(jié)核患者最先出現(xiàn)的癥狀，通常較為輕微，休息后癥狀減輕，勞累后則加重，早期疼痛不會(huì)影響睡眠，病程長(zhǎng)者會(huì)有夜間痛。頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈，為減輕疼痛，患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢(shì)十分典型。頸椎結(jié)核X線表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主；CT檢查可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成[6-7]；MRI檢查具有早期診斷價(jià)值，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性[8-15]。

3.2 誤診原因分析 本例病程1月余，輾轉(zhuǎn)3家醫(yī)院，涉及內(nèi)科、骨科、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，均未明確診斷。本例誤診原因：①對(duì)頸椎結(jié)核缺乏認(rèn)識(shí)。對(duì)于以頸部疼痛伴雙肩麻木就診者，接診醫(yī)師多考慮外傷、頸椎病、腦卒中、病毒性或細(xì)菌性腦炎、腦膜炎和頸脊髓炎等疾病，很難考慮到頸椎結(jié)核[16-17]。②過度相信外院影像學(xué)診斷：本例外院頸椎及頭顱MRI檢查示：頸椎退行性變，第6～7頸椎椎間盤突出；胸部CT檢查示兩肺結(jié)節(jié)灶，診斷為頸椎病、陳舊性肺結(jié)核，就診我院時(shí)因滿足于外院影像學(xué)診斷結(jié)果，未復(fù)查頸椎MRI檢查以明確診斷，導(dǎo)致誤診。③病史不典型：本例無低熱、盜汗、疲倦、消瘦病史，對(duì)診斷產(chǎn)生了干擾[5,18]。

3.3 鑒別診斷 ①頸椎病：頸椎病指由于頸椎間盤退行性變，使椎間隙狹窄，最后出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管受刺激或壓迫表現(xiàn)[19]。根據(jù)本例頸部疼痛伴雙肩麻木癥狀+壓頸試驗(yàn)陽性+牽拉試驗(yàn)陽性+MRI表現(xiàn)，首先考慮“神經(jīng)根型頸椎病”可能，但頸椎病一般不會(huì)引起反復(fù)發(fā)熱，而本例同時(shí)伴有發(fā)熱癥狀，說明患者除有類似頸椎病表現(xiàn)外，還有感染表現(xiàn)[20]。②腦卒中：腦卒中以偏癱和偏身感覺減退為主，一般不會(huì)引起頸部疼痛和發(fā)熱。腦出血時(shí)顱內(nèi)壓升高會(huì)引起頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀，CT檢查可明確診斷[21]。本例無偏癱、嘔吐、頭痛，頭顱CT檢查陰性，基本可排除腦卒中診斷[22-23]。③頸脊髓炎：脊髓炎患者發(fā)病前數(shù)天或1～2周常有上呼吸道或腸道感染病史，或有受涼、過勞、負(fù)重、扭傷等誘因[24]。脊髓炎發(fā)病急驟，患者可在數(shù)小時(shí)至1～2 d內(nèi)出現(xiàn)完全性截癱，部分患者在發(fā)病前有背部疼痛、束帶感、肢體麻木、無力等先驅(qū)癥狀，并于數(shù)天至十幾天后逐漸發(fā)展至全癱。脊髓炎發(fā)病早期，處于脊髓休克階段，表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓，經(jīng)2～4周逐漸變?yōu)橹w痙攣性癱瘓，當(dāng)病變累及頸髓時(shí)可出現(xiàn)四肢癱瘓，當(dāng)累及高位頸段(第4頸椎以上)還可出現(xiàn)呼吸困難。腎上腺皮質(zhì)激素治療脊髓炎有效[25-26]。本例外院誤診為頸脊髓炎后予潑尼松沖擊治療2 d，患者癥狀好轉(zhuǎn)，是因大劑量糖皮質(zhì)激素減輕了頸椎水腫壓迫癥狀，后患者癥狀再次加重，證明頸脊髓炎診斷是錯(cuò)誤的，而且對(duì)于結(jié)核患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，也有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)以此為戒。

總之，對(duì)頸部疼痛伴雙肩麻木者，診斷除考慮外傷、頸椎病、腦卒中、病毒性或細(xì)菌性腦炎、腦膜炎、頸脊髓炎外，還應(yīng)警惕頸椎結(jié)核的可能，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況深入分析，切勿先入為主，導(dǎo)致誤診誤治。

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Clinical Reflection of Misdiagnosed Process of Tuberculous Cervical Spondylitis in Several Hospitals

WANG Wei-wei1, JIANG Ting1, LI Chun-yu1, CHEN Jun1, HE Qi-fang1, ZHANG Heng-dong2, ZHANG Jin-song1, BAI Ying2, ZHU Bao-li2, CHEN Yan1

(1. Emergency Center, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 2. Jiangsu Provincial Center for Disease Prevention and Control, Nanjing 210028, China)

Objective To investigate the early method of differential diagnosis of tuberculous cervical spondylitis in order to avoid misdiagnosis. Methods Process of misdiagnosis and mistreatment of a patient with tuberculous cervical spondylitis was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient had neck pain associated by fever for more than 1 month, and aggratated pain affected sleep, and then the patient visited a doctor. The patient had been misdiagnosed as having cervical spondylosis, old pulmonary tuberculosis, cerebral apoplexy and neck myelitis successively. After ruling out the above-mentioned diagnosis, the erythrocyte sedimentation rate was 21 mm/h, and tuberculosis T cell detection was positive. CT scanning of cervical vertebra showed that inferior edge of the 6thcervical vertebra was discontinuous sclerotin and narrowing intervertebral space. The final diagnosis was tuberculous cervical spondylitis. The patient's condition was relieved after standard antituberculous therapy by special hospitals. Conclusion The diagnosis for patients with neck pain associated by shoulders numbness should be considered neck structure and vascular diseases such as trauma, cervical spondylosis and cerebral apoplexy in addition to tuberculous cervical spondylitis.

Tuberculosis; Spine; Cervical spondylosis; Misdiagnosis; Stroke; Myelitis

江蘇省“六大人才高峰”第十批高層次人才項(xiàng)目(2013WSN035)

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心(王魏魏、姜婷、李春雨、陳君、何其芳、張勁松、陳彥)；210028 南京，江蘇省疾病預(yù)防控制中心(張恒東、白瑩、朱寶立)

陳彥，E-mail：chenyandoc@163.com

R529.2

A

1002-3429(2017)01-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.003

2016-09-23 修回時(shí)間：2016-11-02)