女性盆腔結(jié)核誤診18例分析

楊艷艷，韓 華，褚兆蘋，代聰偉，秦 英

·結(jié)核病誤診研究及診療進展·

女性盆腔結(jié)核誤診18例分析

楊艷艷，韓 華，褚兆蘋，代聰偉，秦 英

目的 分析女性盆腔結(jié)核的臨床特點及誤診原因，以提高確診率。方法 對我院2010年3月—2016年3月收治的女性盆腔結(jié)核誤診病例資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組18例，首發(fā)癥狀主要為腹脹、腹痛，伴有食欲缺乏及發(fā)熱，主要體征為盆腹腔積液。2例有明確結(jié)核感染史。首診誤診為卵巢腫瘤及腹腔積液原因待查各7例，盆腔炎性腫物2例，不全腸梗阻及急性闌尾炎各1例。8例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；5例通過臨床表現(xiàn)結(jié)合CT、MRI和腹腔積液檢查結(jié)果以及血紅細胞沉降率、癌抗原125升高，并經(jīng)多科室會診后確診；3例因同時合并肺結(jié)核或腰椎結(jié)核而確診；2例經(jīng)結(jié)核感染T細胞斑點試驗確診。18例均予抗結(jié)核治療后臨床癥狀明顯改善，腹腔積液減少或消失。隨訪3個月～6年，4例失訪，余未見結(jié)核復發(fā)。結(jié)論 女性盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診。臨床醫(yī)師要提高對該病的警惕性，綜合運用各種醫(yī)技檢查手段，減少誤診的發(fā)生。

結(jié)核,泌尿生殖系統(tǒng)；女性；誤診；卵巢腫瘤

女性盆腔結(jié)核是臨床較容易誤診的常見女性生殖器炎癥之一，主要發(fā)病原因是女性生殖器及腹膜感染結(jié)核分枝桿菌，引發(fā)炎癥。近年來，女性盆腔結(jié)核的發(fā)病率逐年上升，而且患者漸趨年輕化，嚴重危害到患者的身心健康，故及早診斷和治療非常關(guān)鍵。由于該病的臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，病程遷延，而且缺乏特異性診斷方法，加之臨床醫(yī)師對該病認識不足，故臨床常有誤診情況發(fā)生，其中較多誤診為卵巢惡性腫瘤及盆腔炎性包塊[1-3]。我院2010年3月—2016年3月收治29例女性盆腔結(jié)核，其中18例誤診，誤診率62.1%，現(xiàn)總結(jié)誤診原因并提出防范措施，以期引起臨床醫(yī)師的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，年齡17～82歲，平均44.6歲，其中20歲以下3例，70歲以上5例；病程10 d～4年。2例有結(jié)核感染史，余均否認結(jié)核感染及接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn) 18例均出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛，發(fā)熱10例，體溫波動范圍37～40℃，食欲缺乏6例。主要體征：盆腹腔積液14例；觸及腹部或盆腔包塊7例，以囊實性或?qū)嵭詾橹?，呈結(jié)節(jié)狀或表面不規(guī)則，邊界不清，活動度欠佳，局部有壓痛。

1.3 醫(yī)技檢查 16例行B超或CT檢查示盆腹腔積液,8例行婦科超聲示盆腔占位性病變。18例查血清癌抗原(CA)125升高，176.40～1762.00 U/ml，平均508.06 U/ml。14例行胸部X線或CT檢查,10例未見異常，4例考慮肺部結(jié)核。14例查紅細胞沉降率(ESR)增快。6例行結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗，3例陽性，其中1例強陽性。2例行結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性。15例行腹腔穿刺或陰道后穹隆穿刺，14例抽出腹腔積液，腹腔積液檢查均提示滲出液，其中11例腺苷脫氨酶(ADA)升高，抗酸染色涂片均未找到抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌熒光定量聚酶鏈式反應(yīng)(PCR)檢查均陰性；腹腔積液病理檢查均未找到癌細胞，5例發(fā)現(xiàn)有淋巴細胞等炎性細胞。

1.4 誤診情況 本組在二級醫(yī)院首診誤診6例，三級醫(yī)院首診誤診12例；首診于婦科、消化內(nèi)科各9例。7例因腹脹、腹痛，婦科超聲示盆腔占位性病變并盆腹腔積液，血清CA125明顯升高，誤診為卵巢腫瘤；7例因影像學檢查僅提示盆腹腔積液，誤診為腹腔積液原因待查；2例因腹痛、發(fā)熱，盆腔觸痛腫塊，誤診為盆腔炎性腫物；1例因右下腹疼痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，誤診為急性闌尾炎；1例因腹脹、腹痛，腹部腫塊，伴惡心、嘔吐，誤診為不全腸梗阻。

2 結(jié)果

2.1 確診手段 本組8例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；5例通過臨床表現(xiàn)，結(jié)合CT、MRI和腹腔積液檢查結(jié)果以及血ESR、CA125升高，并經(jīng)多科室會診后確診；3例因同時合并肺結(jié)核或腰椎結(jié)核而確診；2例經(jīng)T-SPOT.TB確診。

2.2 治療及預后 18例均給予抗結(jié)核治療，腹痛及腹脹癥狀明顯改善，體溫恢復正常，復查超聲腹腔積液減少或消失，復查血清CA125明顯下降，出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療6～9個月。隨訪3個月～6年，4例失訪，余未見結(jié)核復發(fā)。

3 典型病例

女，17歲，農(nóng)村住校生。因停經(jīng)2月余，間斷性腹痛2個月入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)2月余，否認性生活史；近2個月出現(xiàn)下腹痛，能忍受，呈間斷性，突然站起后加重，可自行緩解。自發(fā)病以來，進食差，無惡心、嘔吐，無盜汗、乏力及發(fā)熱等不適，體重略減輕。既往體健。查體：體型消瘦，生命體征平穩(wěn)。心肺檢查未見異常；下腹部膨隆，可觸及一腫物，大小約20 cm×20 cm×13 cm，質(zhì)硬，輕壓痛，活動度差，移動性濁音陰性，腸鳴音5/min。專科查體：未婚型外陰；盆腔觸及巨大腫物，直徑約20 cm，質(zhì)硬，不活動，輕壓痛；余觸診不滿意。婦科超聲檢查示：子宮正常大小，子宮內(nèi)膜厚約3 mm，盆腔囊實性占位性病變，約124 mm×131 mm×93 mm液性暗區(qū)，大部分呈網(wǎng)格狀，分隔較多，分隔薄厚不均，其內(nèi)見大小約38 mm×41 mm×33 mm的團塊狀低回聲區(qū)，有豐富血流信號。全腹CT平掃示：腹腔積液，雙側(cè)附件區(qū)占位性病變；雙側(cè)附件區(qū)可見不規(guī)則軟組織密度影，其內(nèi)密度不均，可見斑片狀低密度影，似呈脂肪密度；肝右葉點狀鈣化，余未見明顯異常。胸部X線檢查未見明顯異常。查血常規(guī)未見異常，ADA 31.00 U/L(正常參考值4～18 U/L)，CA125 1762.00 kU/L，CA153 68.32 kU/L。初步診斷：盆腔腫物(卵巢惡性腫瘤？)，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：腸管與腹壁、腸管與腸管間均廣泛緊密粘連，腸管表面布滿黃白色粟粒樣結(jié)節(jié)，直徑最大者約0.5 cm，未探及腫物，子宮及雙側(cè)附件均無法暴露，取腸管表面結(jié)節(jié)樣組織送病理檢查，結(jié)果回報：結(jié)核性病變。遂關(guān)腹。術(shù)后給予四聯(lián)抗結(jié)核治療，患者腹部切口I期愈合，出院后轉(zhuǎn)結(jié)核病?？漆t(yī)院繼續(xù)抗結(jié)核治療，后失訪。

4 討論

4.1 臨床特點 女性盆腔結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，又稱結(jié)核性盆腔炎，近年發(fā)病率呈上升趨勢。多數(shù)學者認為本病為一種繼發(fā)性感染，常繼發(fā)于肺、腸、腹膜等身體其他部位結(jié)核。本病主要臨床表現(xiàn)有不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹墜痛，結(jié)核活動期可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。根據(jù)病變特征不同，本病可分滲出型和粘連型，滲出型以滲出為主，特點為腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無數(shù)大小不等的散在灰黃色結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時因粘連形成多個包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器間發(fā)生緊密粘連，粘連組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管[4]。由于女性盆腔結(jié)核患者臨床表現(xiàn)復雜多樣，體征和醫(yī)技檢查結(jié)果無特異性，非常容易和卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等相混淆，造成誤診，相關(guān)文獻指出誤診率可達73.9%[5]。

4.2 誤診原因分析 ①對盆腔結(jié)核缺乏認識。盆腔結(jié)核對患者生命沒有直接威脅，臨床醫(yī)師對其重視程度較低，尤其當患者同時出現(xiàn)盆腔腫塊、腹腔積液、CA125升高時，接診醫(yī)師易偏重考慮本?？萍膊?，誤診為卵巢癌。②癥狀和體征不典型。本組患者以腹脹、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，消瘦乏力、夜間盜汗、咳嗽咳痰等結(jié)核典型癥狀均不明顯，雖10例出現(xiàn)發(fā)熱，但以高熱為主，6例出現(xiàn)食欲缺乏、體重下降等，但被誤認為惡性腫瘤的消耗癥狀。從體征上看，盆腔結(jié)核與卵巢癌極為相似，均表現(xiàn)為盆腔腫塊及腹腔積液。從解剖結(jié)構(gòu)上看，女性生殖器位于盆腔內(nèi)深部，當結(jié)核性腹膜炎累及盆腔腹膜、生殖器官后形成粘連性腫塊，與卵巢良惡性腫瘤鑒別較困難。常規(guī)查體及B超、CT等影像學檢查僅能對腫塊的外形、質(zhì)地做出描述，不能定性診斷，盆腔B超、CT檢查提示卵巢腫瘤不除外時，婦科醫(yī)師容易主觀盲從檢查報告[6-7]。而腹腔積液并非惡性腫瘤所特有，腹膜炎癥對腹膜的刺激，腫瘤壓迫，淋巴管阻塞和腹膜通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫，均是腹腔積液產(chǎn)生的原因。③誤認為CA125升高僅與腫瘤相關(guān)。CA125是在細胞內(nèi)合成并存儲在細胞中的一種糖蛋白。通常情況下，由于受到基膜和細胞間連接的阻擋作用而無法進入血液循環(huán)。CA125起源于體腔上皮細胞，在苗勒氏管上皮、間皮及苗勒氏管衍生物發(fā)生病變的組織中大量存在，普遍分布于胸膜、心包膜、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道和羊膜等體腔上皮細胞中[8]。CA125表達率會受到性激素和某些疾病的影響，臨床臨界值為35 U/ml。機體一旦受到細胞惡變或炎癥刺激，血清CA125水平將顯著升高。近年來CA125一直作為卵巢上皮性癌診斷和隨訪的重要腫瘤標志物，但其缺乏特異性。有學者比較1385例盆腔腫物術(shù)后診斷與CA125檢查情況，結(jié)果顯示卵巢交界性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、輸卵管癌、盆腔結(jié)核4種疾病患者血清CA125值無明顯差異[9]。如果簡單地將血清CA125水平升高與卵巢癌相關(guān)聯(lián)，忽略了子宮內(nèi)膜異位癥、腹盆腔感染、結(jié)核等疾病也會引起CA125的升高，就會出現(xiàn)誤診[10]。本組所有患者血清CA125均高于正常，其中1例高達1762.00 U/ml，實屬罕見。④胸部影像學檢查不易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。盆腔結(jié)核潛伏期很長，可達1～10年，多數(shù)患者日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時，原發(fā)病灶多已臨床痊愈。盆腔結(jié)核多為血行播散形成的繼發(fā)性感染，當發(fā)現(xiàn)盆腔結(jié)核性腫塊時，肺內(nèi)原發(fā)病灶可能已被吸收，易誤導臨床醫(yī)師排除結(jié)核病的診斷。本組18例中僅2例有結(jié)核感染史，僅4例胸部X線或CT檢查提示結(jié)核病變，而10例無異常表現(xiàn)。⑤特異性檢查陽性率低。細菌學與病理學檢查是診斷結(jié)核病的金標準,但結(jié)核分枝桿菌在腹、盆腔積液中難以檢出。有研究顯示，12例女性生殖器結(jié)核患者腹、盆腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者僅有1例(8.3%)，腹腔積液涂片找抗酸桿菌均陰性[11]。本組14例腹腔積液抗酸染色涂片均未找到抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌熒光定量PCR檢測均陰性，可見結(jié)核病特異性檢查陽性率不高，容易發(fā)生誤診。

4.3 防范誤診措施 ①提高對盆腔結(jié)核的警惕性。多重耐藥菌株的擴散及部分地域?qū)Y(jié)核病防治工作的松懈,使得肺結(jié)核及肺外結(jié)核發(fā)病率有增加的趨勢[4]。當盆腔炎癥患者經(jīng)敏感抗生素治療后效果不佳時,應(yīng)想到盆腔結(jié)核的可能。②注意患者的年齡及工作生活環(huán)境。青春期及育齡期患者為盆腔結(jié)核易感人群,本組20歲以下患者有3例，提示對于青春期盆腔腫塊患者要想到盆腔結(jié)核的可能；本組70歲以上的老年患者有5例，老年人機體抵抗力低下，一旦感染結(jié)核桿菌，機體反應(yīng)不敏感，臨床癥狀不典型，容易誤診。低經(jīng)濟收入者、外出務(wù)工人員因衛(wèi)生條件差導致機體抵抗力降低，產(chǎn)褥期女性身體虛弱、抵抗力差、貧血，均可使結(jié)核發(fā)病風險增加。本組2例為產(chǎn)后發(fā)病，臨床醫(yī)師常認為結(jié)核病容易導致不孕，故未將結(jié)核病可能性考慮在內(nèi)。③對長期發(fā)熱應(yīng)用抗生素無效或無明顯細菌性感染及其他原因者，應(yīng)考慮到盆腔占位性病變。有研究發(fā)現(xiàn)，9例結(jié)核患者中發(fā)熱3例[12]。本組有10例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動范圍37～40℃，發(fā)熱類型雖不是結(jié)核病典型的午后低熱，但仍表明發(fā)熱是結(jié)核病的普遍現(xiàn)象之一。④熟知盆腔結(jié)核影像學特征。作為臨床醫(yī)師應(yīng)注意盆腔結(jié)核患者盆腹腔CT檢查特征[13]，包括腹膜增厚、腹腔積液，密度較高，CT值為20～25 HU；腸系膜密度增高，并呈條帶、結(jié)節(jié)狀，可伴腸粘連改變，表現(xiàn)為腸管聚集、活動度差；大網(wǎng)膜呈餅狀增厚及密集的污點狀改變；腸管管壁增厚，腸管聚集成團，分布不均勻，部分有輕中度腸管擴張；腹腔淋巴結(jié)增大，直徑多為1～2 cm，部分增強掃描后呈環(huán)形強化；伴肺、脊柱、腎等其他部位結(jié)核。結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)為腹膜光滑增厚，以少量、高密度腹腔積液為主，而癌性腹膜炎多表現(xiàn)為腹膜結(jié)節(jié)狀不規(guī)則增厚，以大量、低密度腹腔積液為主[14]。⑤血清CA125聯(lián)合人附睪蛋白4(HE4)檢測有助于鑒別卵巢腫物性質(zhì)。HE4是一種新的腫瘤標志物，在患者卵巢癌組織和血清中均高度表達，與CA125相比，診斷敏感度更高、特異性更強，尤其在疾病初期無癥狀表現(xiàn)階段[15]。血清CA125升高患者聯(lián)合HE4檢測有助于鑒別卵巢良惡性腫物[16]。⑥血清ADA及T-SPOT.TB聯(lián)合檢測。T-SPOT.TB為一種新的結(jié)核分枝桿菌酶免疫檢測方法，診斷靈敏度高、特異性強，可在24 h內(nèi)得出結(jié)果[17]。對于活動性肺結(jié)核和肺外結(jié)核，T-SPOT.TB診斷敏感度和特異性分別為94.70%和84.10%[18]。有學者行血清ADA和T-SPOT.TB聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者血清ADA水平明顯高于非肺結(jié)核組和健康對照組患者；血清ADA診斷肺結(jié)核的受試者工作特征曲線下面積為0.932，說明血清ADA可以作為鑒別診斷肺結(jié)核的重要標志物；血清ADA水平對肺結(jié)核診斷的陽性率為56.0%，T-SPOT.TB對肺結(jié)核診斷的陽性率為87.9%；采用平行聯(lián)合試驗的診斷靈敏性為91.2%，采用系列聯(lián)合試驗的診斷特異性為94.6%，提示聯(lián)合檢測能夠顯著提高肺結(jié)核的臨床診斷率[18]。腹腔積液者應(yīng)常規(guī)行腹腔穿刺液ADA及T-SPOT.TB檢測。腹腔積液細胞學檢查目的是排除癌性腹腔積液。晚期卵巢癌腹腔積液多為血性漏出液，且可以找到癌細胞，但盆腔結(jié)核腹腔積液多為草綠色滲出液，以淋巴細胞為主，并且找結(jié)核桿菌可為陽性，當多次腹腔積液細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞時要考慮到盆腔結(jié)核的可能。近年來研究發(fā)現(xiàn)，當腹腔積液ADA活性增高時，可能是結(jié)核性腹膜炎[19]。有學者對盆腔B超或CT檢查提示有盆腔積液的18例女性生殖器結(jié)核患者行盆腔穿刺，抽出積液者12例中有11例(91.7%)ADA>40 U/L,提示ADA檢測可作為診斷結(jié)核性腹、盆腔積液的可靠標志物[11]。本組14例行腹腔積液檢查，11例ADA升高。石慧和崔麗英[20]對結(jié)核患者的胸腔積液和外周血行T-SPOT.TB檢測，發(fā)現(xiàn)胸腔積液檢測的敏感度和特異性高于外周血。⑦必要時行腹腔鏡探查。對于臨床診斷困難者可行腹腔鏡探查，既減小了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，又避免了卵巢癌的漏診。對于長期或反復存在而又不具有剖腹探查指征的盆腔腫物患者，以及性質(zhì)不明的腹腔積液患者，應(yīng)盡早實施腹腔鏡探查以明確診斷[21]。

綜上，女性盆腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，患者常無結(jié)核感染史或密切接觸史，臨床表現(xiàn)與卵巢癌相似，尤其伴有CA125升高者，極易發(fā)生誤診。因此，臨床醫(yī)師要加強對盆腔結(jié)核的認識，遇到有盆腔腫物合并腹腔積液，伴有CA125升高的青年女性患者，當腹腔積液細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞時，即使無明確的結(jié)核病史，也要考慮到盆腔結(jié)核的可能，綜合分析病情，并行胸腹部X線檢查、盆腹腔CT檢查，血ESR、PPD試驗、T-SPOT.TB檢測，腹腔積液ADA及T-SPOT.TB等檢查協(xié)助診斷，必要時可行腹腔鏡檢查或剖腹探查以明確診斷。

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Misdiagnosis Analysis of 18 Female Patients with Pelvic Tuberculosis

YANG Yan-yana, HAN Huab, CHU Zhao-pingb, DAI Cong-weia, QIN Yinga

( a. The Second Department of Gynecology， b. the First Department of Gynecology, Hebei Province People's Hospital, Shijiazhuang 050051, China)

Objective To analyze clinical characteristics and misdiagnosed causes of female patients with pelvic tuberculosis in order to improve the final diagnosis rate. Methods Clinical data of 18 misdiagnosed female patients with pelvic tuberculosis admitted during March 2010 and March 2016 was retrospectively analyzed. Results The initial symptoms of the patients were abdominal distention and abdominal pain accompanied by poor appetite and fever, and the main sign was ascites. A total of 2 patients had confirmed history of tuberculous infection. Among the patients, 7 patients were misdiagnosed as having ovarian tumor, 7 patients as having cryptogenic ascites, 2 as having pelvic abscess, 1 as having incomplete intestinal obstruction and 1 as having acute appendicitis. A total of 8 patients were diagnosed as having pelvic tuberculosis by postoperative pathological results; 5 patients were confirmed by clinical manifestations combined with results of CT, MRI and seroperitoneum examinations, erythrocyte sedimentation rate, increasing ca125 (cancer antigen 125) and consultation of many departments; 3 patients were confirmed by combination of tuberculosis or tuberculosis of lumbar spine simultaneously; 2 patients were confirmed by tuberculosis infection T cell spot test. Symptoms of the 18 patients had obviously improved, and ascites was reduced or disappeared after antituberculosis therapy. With 3 months-6 years of follow-up, 4 patients failed to obtain after discharge， while others showed no tuberculosis recurrence. Conclusion Female patients with pelvic tuberculosis are very easy to be misdiagnosed because of non-specific manifestations. Clinicians may reduce misdiagnosis rate by strengthening the awareness and comprehensively using various auxiliary examinations.

Tuberculosis, urogenital; Femininity； Misdiagnosis; Ovarian neoplasms

050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院婦二科(楊艷艷、代聰偉、秦英)，婦一科(韓華、褚兆蘋)

R527

A

1002-3429(2017)01-0003-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.002

2016-06-25 修回時間：2016-10-28)