鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)外傷性視神經(jīng)病變療效評(píng)價(jià)及預(yù)后因素分析

江良鋒，曾毅，倪麗艷，凡啟軍，劉學(xué)軍，鄭博，葉余豐

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)外傷性視神經(jīng)病變療效評(píng)價(jià)及預(yù)后因素分析

江良鋒，曾毅，倪麗艷，凡啟軍，劉學(xué)軍，鄭博，葉余豐

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

目的探討鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)外傷性視神經(jīng)病變（TON）的療效及影響預(yù)后的因素。方法回顧性分析2010年-2015年53例TON患者。按是否接受鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓手術(shù)，將患者分為手術(shù)組及非手術(shù)組，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、成組t檢驗(yàn)、多元線性回歸分析統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析影響預(yù)后的可能因素。結(jié)果在TON 53例（55眼）中，其中治療前無光感31眼：手術(shù)治療16眼，有效8眼，有效率50.0%（8/16）；保守治療15眼，有效3眼，有效率20.0%（3/15）。治療前有光感24眼：手術(shù)治療14眼，有效11眼，有效率78.6%（11/14）；保守治療10眼，有效3眼，有效率30.0%（3/10）。手術(shù)治療30眼，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，總有效率63.3%（19/30）。年齡、側(cè)別、性別、治療前有無光感、有無視神經(jīng)管骨折及有無眶尖骨折與預(yù)后無相關(guān)性（P ＞0.05）；外傷到治療時(shí)間是否超過3天及治療方式與預(yù)后有明顯相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)是TON的有效治療方法。TON在3 d內(nèi)進(jìn)行治療，有利于視力的恢復(fù)。

鼻內(nèi)鏡；視神經(jīng)管減壓術(shù)；外傷性視神經(jīng)病變；預(yù)后

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON ）是指視神經(jīng)管及其附近視神經(jīng)受外傷，骨折壓迫、擠壓、牽拉所致的損傷。近年來，由于交通事故、墜落和碰撞等原因，TON發(fā)病例數(shù)有增多趨勢(shì)，為提高TON的診療水平，總結(jié)分析從2010年-2015年所收治的53例TON患者的資料。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為2010年1月-2015年12月在我院接受治療，診斷為TON的患者53例。其中，男41例，女12例，年齡10～68歲，平均36.5歲；損傷和治療之間的時(shí)間間隔為4 h～50 d，平均8.5 d。所有患者均進(jìn)行眼部檢查（包括瞳孔對(duì)光反射、視力、視野、眼底）和高分辨率CT（high-resolution，HRCT）掃描，評(píng)估確認(rèn)TON。確診的患者按照患者的自愿，分為手術(shù)組（28 人/30眼）與保守組（25人/25眼）。

1.2 治療方式

治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療為500 mg甲強(qiáng)龍沖擊治療3 d，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物；手術(shù)治療為圍手術(shù)期用500 mg甲強(qiáng) 龍沖擊治療3 d，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物，聯(lián)合經(jīng)鼻鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)和眶尖減壓術(shù)。手術(shù)步驟：①患者取仰臥位；②切除全部篩竇，開放蝶竇，尋找暴露眶尖和視神經(jīng)管位置；③用鼻內(nèi)鏡電鉆將眶尖和視神經(jīng)管內(nèi)壁骨質(zhì)磨薄，然后剔除薄骨片；④切開視神經(jīng)鞘膜；⑤視神經(jīng)減壓范圍：從入眶口至入顱口；⑥用鼠神經(jīng)因子和地塞米松注射視神經(jīng)表面，明膠海綿填塞術(shù)腔。

1.3 療效評(píng)價(jià)

將視力分為5個(gè)級(jí)別：無光感、有光感、眼前手動(dòng)、指數(shù)及可用視力。視力提高1個(gè)級(jí)別及以上或視力提高沒有到1個(gè)級(jí)別但是在同個(gè)級(jí)別中有提高的也視為治療有效。治療后3個(gè)月的視力做為最終視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以療效為因變量，以年齡、治療前有無光感、側(cè)別、有無視神經(jīng)管骨折、有無眶尖骨折、性別、治療方式、外傷到治療時(shí)間是否超過3 d等8個(gè)因素為自變量，采用分析軟件為SPSS 22.0，結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，采用前進(jìn)法，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況結(jié)果比較

兩組在年齡、側(cè)別、性別、治療前有無光感、有無視神經(jīng)管骨折、外傷到治療時(shí)間是否超過3天和有無眶尖骨折等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具體結(jié)果詳見表1。

表1 兩組一般情況結(jié)果Table 1 Comparison of prognostic factors between operation and non-operation

2.2 TON預(yù)后因素分析

年齡、側(cè)別、性別、治療前有無光感、有無視神經(jīng)管骨折和有無眶尖骨折與預(yù)后無相關(guān)性（P ＞0.05）；外傷到治療時(shí)間是否超過3 d及治療方式與預(yù)后有相關(guān)性（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表2。

2.3 結(jié)果分析

在TON 53例（55眼）中，其中治療前無光感31眼：手術(shù)治療16眼，有效率50.0%（8眼）；保守治療15眼，有效率20.0%（3眼）。治療前有光感24眼：手術(shù)治療14眼，有效率78.6%（11眼）；保守治療10眼，有效率30.0%（3眼）。手術(shù)治療總有效率63.3%（19眼），全部患者術(shù)中、術(shù)后無1例發(fā)生并發(fā)癥。

表2 外傷性視神經(jīng)病變影響預(yù)后的因素分析結(jié)果Table 2 Analysis of the prognostic factors of traumatic optic neuropathy

3 討論

TON是頭部外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.5%～5.0%不等[1]。頭部外傷，尤其是眉弓或額部撞傷，是間接性視神經(jīng)損傷的直接原因。TON主要表現(xiàn)為視力下降、色覺障礙、相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯（relative afferent papillary defect，RAPD）和眼底改變。TON主要發(fā)病機(jī)制是視神經(jīng)的機(jī)械性和缺血性損害。主要診斷指標(biāo)是明確的外傷史、傷后視力下降、傷側(cè)瞳孔有RAPD和傷側(cè)眼底改變等。TON視力損傷嚴(yán)重，致殘率高。目前認(rèn)為尚無確切有效的治療方法，預(yù)后較差，50.0%以上患者不能恢復(fù)有用視力。因此，普及TON的診斷和治療方法顯得非常重要，使患者在第一時(shí)間內(nèi)獲得正確診斷和有效治療，有助于患者視力的恢復(fù)和改善[2]。

視神經(jīng)損傷首選的治療方法是藥物還是手術(shù)，迄今仍有爭(zhēng)議。有研究表明激素治療是無效的[3]。又有研究表明外傷后無光感的患者不建議手術(shù)[4]。KOUNTAKIS等[5]學(xué)者建議激素治療無效后手術(shù)治療。本組病例中，TON的患者，手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)可以作為TON的有效治療方法，這與STEINSAPIR[6]、李強(qiáng)等[7]學(xué)者的意見一致。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，Messerklinger法進(jìn)行視神經(jīng)管開放減壓術(shù)，以其安全和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)逐漸成為目前視神經(jīng)管減壓術(shù)的主要手術(shù)方式[8]。

一般認(rèn)為，術(shù)前有殘余視力的，術(shù)后恢復(fù)較滿意，而無光感患者，術(shù)后效果較差[9]。本組病例中，治療前有無光感與療效無明顯關(guān)系。但是，術(shù)前無光感的患者并非沒有手術(shù)意義，本組病例術(shù)前無光感的15人（16眼）中，8人（8眼）術(shù)后視力提高，其中1人（1眼）術(shù)后第1天指數(shù)40 cm，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至視力0.1； 1人（1眼）術(shù)后第1天有光感，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至視力0.2；2人（2眼）恢復(fù)至指數(shù)30 cm；4人（4眼）恢復(fù)至有光感。提示對(duì)較長時(shí)間無光感、應(yīng)用大劑量激素沖擊治療無效的患者，施行視神經(jīng)減壓術(shù)仍有挽救視力的可能。這與YANG等[10]學(xué)者的研究結(jié)果一致，他建議外傷后無光感的患者行手術(shù)治療。

在診斷方面，影像學(xué)發(fā)揮了重要作用，其診斷視神經(jīng)管骨折的標(biāo)準(zhǔn)包括直接征象與間接征象，直接征象為：視神經(jīng)管骨壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性和連續(xù)性的中斷、碎裂。間接征象為：篩竇積血、蝶竇積血、視神經(jīng)腫脹增粗等，HRCT掃描時(shí)視神經(jīng)管骨折的顯示率為78.0%[11]。徐明等[12]學(xué)者的研究指出CT未見視神經(jīng)管損傷不能除外TON的發(fā)生。本組病例中，有無視神經(jīng)管骨折與療效之間無明顯相關(guān)性，考慮到影像存在一定的不顯示率。因此，視神經(jīng)管是否骨折不應(yīng)該作為手術(shù)與否的指征。

手術(shù)時(shí)間的選擇也尤為重要。EMANUELLI等[13]認(rèn)為在外傷后8 h之內(nèi)使用大劑量的激素沖擊治療，手術(shù)治療應(yīng)該在激素治療后的12～24 h之內(nèi)進(jìn)行。王振霖等[14]的研究表明受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間超過7 d并非不宜手術(shù)，爭(zhēng)取手術(shù)可使其中一部分患者獲得復(fù)明的機(jī)會(huì)。THAKAR等[15]認(rèn)為對(duì)于沒有完全失明且大劑量激素治療無效的患者，幾個(gè)月以后手術(shù)仍有效果。本組病例中，外傷至治療時(shí)間不超過3 d的療效明顯。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于TON的患者，盡早進(jìn)行治療是有利的。本組病例中有1例患者，外傷后50 d，經(jīng)手術(shù)治療后，視力好轉(zhuǎn)，故建議對(duì)于外傷后較長時(shí)間，不超過3個(gè)月的患者，仍不能放棄治療。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)是治療TON的重要治療方法，建議在藥物輔助治療的基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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（曾文軍 編輯）

Effect and prognostic factors of endoscopic optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy

Liang-feng Jiang, Yi Zeng, Li-yan Ni, Qi-jun Fan, Xue-jun Liu, Bo Zheng, Yu-feng Ye
(Department of E.N.T, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325027, China)

ObjectiveTo study the curative effect and the prognostic factors of endoscopic traumatic optic neuropathy (TON).MethodsThe clinical data of 53 patients with TON from 2010 to 2015 years was retrospectively analyzed. Divided the patients into the surgery group and the non-surgery group, according to whether or not accept the treatment of endoscopic optic decompression. And evaluating the potential prognostic factors in chi-square test, group t-test and multiple regression analysis.ResultsIn 53 patients (55 eyes ), 31 eyes have no visual acuity before treated: 8 eyes’ visual acuity was improved in 16 eyes (8/16) that accepted operation; 3 eyes’ visual acuity was improved in 15 eyes (3/15) that with non-operation; 24 eyes have visual acuity before treated: 11 eyes’ visual acuity was improved in 14 eyes (11/14) that accepted operation; 3 eyes’ visual acuity was improved in 10 eyes (3/10) that with non-operation; 19 eyes’ visual acuity was improved in 30 eyes (19/30) that accepted operation, the total effective rate was 63.3%, and there was no complications happened in the patients who accepted operation. The age, eye-side, sex, visual acuity, optic canal fracture , orbit fracture , all these factors have no correlation to the prognosis (P ＞ 0.05), but the interval time between injury and operation (less than 3 days) and the way of the treatment are benefit to improve vision (P ＜ 0.05).ConclusionsThe endoscopic optic decompression is an effective treatment in TON, and it’s better to improve vision in 3-day after TON.

endoscopy; optic canal decompression; traumatic optic neuropathy; prognosis

R765.9

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.006

1007-1989（2017）01-0029-04

2016-08-08