肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的療效①

姚文飛，屠春林，付玉華，趙開(kāi)順，余艷芳，胡建榮

肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的療效①

姚文飛1，屠春林2，付玉華2，趙開(kāi)順2，余艷芳2，胡建榮2

目的觀察肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者的安全性和臨床療效。方法2015年6月至2016年6月，72例住院COPD急性加重期患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。兩組均予抗感染、祛痰、平喘等治療，并予健康宣教、排痰指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組于入院第3天開(kāi)始肺康復(fù)，直至出院。治療前后，測(cè)量患者的握力、1分鐘椅子坐立試驗(yàn)(STST)、住院時(shí)間、肺功能、COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)、改良醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(mMRC)呼吸困難評(píng)分。結(jié)果治療后，實(shí)驗(yàn)組的握力(t=2.985,P＜0.01)、STST次數(shù)(t=2.024,P＜0.05)較對(duì)照組增加；CAT評(píng)分(t=3.222,P＜0.01)、mMRC評(píng)分(t=2.212,P＜0.05)較對(duì)照組下降；實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間較對(duì)照組有縮短趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(t=1.433,P＞0.05)；治療前后，兩組肺功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異(Z＜1.031,P＞0.05)。結(jié)論COPD急性加重期給予康復(fù)鍛煉，可提高患者肌力、運(yùn)動(dòng)能力，減輕癥狀。

慢性阻塞性肺疾病；肺功能；運(yùn)動(dòng)；呼吸困難；肺康復(fù)

[本文著錄格式] 姚文飛，屠春林，付玉華，等.肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(1):101-105.

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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。COPD全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出將肺康復(fù)作為COPD的一線非藥物治療方法[1]。近年來(lái)，COPD穩(wěn)定期的肺康復(fù)效果得到廣泛認(rèn)同，急性加重期能否進(jìn)行肺康復(fù)，如何進(jìn)行肺康復(fù)，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[2-4]。國(guó)內(nèi)關(guān)于COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)住院期間肺康復(fù)鮮有報(bào)道[5-6]。本研究對(duì)急性加重期住院患者的肺康復(fù)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2016年6月在嘉定區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的患者76例，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，病情處于急性加重期；改良醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(modified Medical Research Council,mMRC)呼吸困難評(píng)分1～3分，平均(2.5±0.6)分。男性65例，女性11例；年齡53～80歲，平均(70.1±6.8)歲。電腦生成76個(gè)隨機(jī)數(shù)字，寫在紙條上，放入外觀相同的密閉信封內(nèi)；入組患者隨機(jī)抽取信封，偶數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，奇數(shù)為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，血液系統(tǒng)惡性疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②有活動(dòng)性肺結(jié)核；③智力障礙、聾啞、不合作或精神障礙等，不能正確描述自身疾病或完成相應(yīng)呼吸問(wèn)卷調(diào)查；④嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變、肢體障礙、腦血管??；⑤肺性腦病。

對(duì)照組1例住院期間確診肺結(jié)核，1例出現(xiàn)急性左心衰；實(shí)驗(yàn)組2例患者由于對(duì)康復(fù)治療無(wú)興趣中斷康復(fù)。最終兩組各36例患者完成實(shí)驗(yàn)。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙患者占比、血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)均無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均根據(jù)指南給予抗感染、祛痰、平喘等對(duì)癥治療，并給予健康宣教和排痰指導(dǎo)。

在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組從入院第3天開(kāi)始肺康復(fù)，直至出院，每天2次。肺康復(fù)包含康復(fù)操和彈力帶操，均在醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)下完成。每個(gè)動(dòng)作均在呼氣時(shí)用力，吸氣時(shí)放松。若患者在康復(fù)前需要氧療的，肺康復(fù)也在吸氧狀態(tài)下實(shí)施。

1.2.1 康復(fù)操

根據(jù)日本長(zhǎng)崎大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺康復(fù)項(xiàng)目改編而成，共8節(jié)，每節(jié)動(dòng)作重復(fù)4次，共做2遍，約需10 min。①坐姿，深吸氣；緩慢呼氣，向左緩慢扭轉(zhuǎn)頸部；向另一側(cè)做相同動(dòng)作。②坐姿，深吸氣，雙手放在肩膀上；邊呼氣邊慢慢向前轉(zhuǎn)動(dòng)肩膀，使雙肘向前畫圓；吸氣；邊呼氣邊慢慢向后轉(zhuǎn)動(dòng)肩膀。③坐姿，雙手交叉于頭后方，吸氣；呼氣，旋轉(zhuǎn)身體，使左肘盡量靠近右膝；向另一側(cè)做相同動(dòng)作。④坐姿，左手放于腹部，右手放于胸部，吸氣；呼氣，身體左傾；向另一側(cè)做相同動(dòng)作。⑤站立位，吸氣；呼氣，抬起腳跟，再慢慢放下。⑥站立位，伸展腰部，吸氣；呼氣，盡量屈膝。⑦站立位，雙手握1 kg啞鈴，吸氣；邊呼氣邊屈伸肘關(guān)節(jié)。⑧站立位，兩手撐墻，距離為肩寬，吸氣；邊呼氣邊屈伸肘關(guān)節(jié)。

1.2.2 彈力帶操

彈力帶操共4節(jié)。采用美國(guó)賽樂(lè)牌彈力帶，強(qiáng)度為黃色帶，每節(jié)動(dòng)作重復(fù)5次；當(dāng)患者可輕松完成時(shí)，逐漸過(guò)渡到10次，共5 min。①坐位，深吸氣，抓住固定在椅背上的彈力帶；緩慢呼氣，雙臂平行外展然后內(nèi)收，慢慢還原。②雙腳分開(kāi)站立與肩同寬，一只腳踩住彈力帶，同側(cè)手抓住彈力帶的另一端；肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展90°～100°。③彈力帶套在雙側(cè)足上，一側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈，屈膝拉伸彈力帶；雙側(cè)交替進(jìn)行。④將彈力帶捆在兩腿膝關(guān)節(jié)以上部分，慢慢分開(kāi)雙腿，保持?jǐn)?shù)秒，慢慢恢復(fù)原位。

1.2.3 終止鍛煉的指標(biāo)

患者在訓(xùn)練過(guò)程中均佩戴指夾血氧儀，如出現(xiàn)以下任一情況，終止訓(xùn)練，待患者癥狀改善后再進(jìn)行：①心率大于靶心率，靶心率=(220-年齡-靜息心率)× 50%+靜息心率[8]；②SPO2＜85%?；颊咦愿忻黠@不適，則終止鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前后分別測(cè)量患者握力、1分鐘椅子坐立試驗(yàn)(1-minute sit-to-stand test,STST)、肺功能、SPO2、生活質(zhì)量和呼吸困難情況，記錄住院時(shí)間。肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、 FEV1占 預(yù) 計(jì) 值 百 分 比(FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、FVC占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)。生活質(zhì)量采用COPD評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)進(jìn)行評(píng)定，呼吸困難程度采用mMRC評(píng)分。其中握力和STST的測(cè)定方法如下。

1.3.1 握力

使用香山EH101電子握力計(jì)(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司)?；颊叨俗?，雙臂取舒適體位，優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)，快速達(dá)到握力峰值；握力計(jì)在測(cè)試過(guò)程中不接觸衣物和身體其他部位。記錄握力計(jì)顯示的數(shù)據(jù)。共測(cè)3次，取平均值，每次測(cè)量間隔1 min。

1.3.2 STST

患者端坐于46 cm高的直背椅子上，雙腳平放于地面，背部挺直，雙臂交叉抱于胸前。聽(tīng)到“開(kāi)始”指令后，患者從坐位完全站立，再坐下至臀部完全接觸椅子時(shí)計(jì)作1個(gè)起坐動(dòng)作。囑患者盡可能快地重復(fù)上述動(dòng)作。記錄患者1 min內(nèi)完成的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理?；颊吣挲g、BMI、SPO2、握力、STST、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、住院時(shí)間用(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。肺功能指標(biāo)用中位數(shù)(四分位距)表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。性別、吸煙史等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

康復(fù)過(guò)程中，3例患者出現(xiàn)SPO2下降，最低為82%；1例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)吸氧和休息后恢復(fù)至康復(fù)前狀態(tài)。無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

2.1 握力和STST

兩組治療前，握力、STST均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組STST和實(shí)驗(yàn)組握力較治療前顯著增加(P＜0.001)；實(shí)驗(yàn)組握力、STST較對(duì)照組增加(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后握力比較(kg)

表3 兩組治療前后STST比較

2.2 CAT和mMRC評(píng)分

兩組治療前，CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分較治療前明顯降低(P＜0.01)；實(shí)驗(yàn)組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組治療前后CAT評(píng)分比較

表5 兩組治療前后mMRC評(píng)分比較

2.3 肺功能

兩組治療前，F(xiàn)EV1、FEV1%、FVC、FVC%均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FEV1、FEV1%、FVC、FVC%與治療前均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；兩組間也無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表6～表9。

表6 兩組治療前后FEV1比較(L)

表7 兩組治療前后FVC比較(L)

表8 兩組治療前后FEV1%比較

表9 兩組治療前后FVC%比較

2.4 住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間(12.3±3.5)d，較對(duì)照組(13.4± 2.9)d略有縮短，但無(wú)顯著性差異(t=1.433,P=0.156)。

3 討論

AECOPD患者咳嗽、咯痰、氣促癥狀加重，肺功能下降，活動(dòng)能力減退，嚴(yán)重者需住院治療。由于急性加重期的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、缺氧、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因，導(dǎo)致COPD患者骨骼肌功能障礙。雖然醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者住院期間活動(dòng)，但由于氣促癥狀加重，常使患者活動(dòng)量下降，甚至不活動(dòng)，這又進(jìn)一步導(dǎo)致骨骼肌功能障礙。研究表明，住院3～8 d，COPD患者股四頭肌力下降5%，出院3個(gè)月后才能部分恢復(fù)[9]。對(duì)AECOPD患者實(shí)施肺康復(fù)，有助于打破惡性循環(huán)，使患者早日恢復(fù)至穩(wěn)定期狀態(tài)。

本研究以床邊康復(fù)操和彈力帶操為主，屬低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，具有對(duì)周圍環(huán)境要求低、可操作性強(qiáng)、易耐受等優(yōu)點(diǎn)?？祻?fù)鍛煉均在醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)下完成，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅3例患者出現(xiàn)SPO2下降，1例患者出現(xiàn)心律失常，經(jīng)吸氧和休息后恢復(fù)至康復(fù)前狀態(tài)。表明這一康復(fù)方案安全可行。康復(fù)操前4節(jié)為柔韌性訓(xùn)練，可提高關(guān)節(jié)靈活性，增加動(dòng)作協(xié)調(diào)性，減少傷害事故發(fā)生；后4節(jié)與彈力帶操為四肢抗阻訓(xùn)練，以提高肌力為主。四肢肌力的提高可改善患者氣促癥狀，提高生活質(zhì)量。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)GOLD 4級(jí)的AECOPD患者采用無(wú)創(chuàng)通氣輔助下肺康復(fù)和神經(jīng)肌肉電刺激等鍛煉形式，均取得良好效果[10-11]。

肺康復(fù)效果多從患者的肌力、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。肌力評(píng)估是肺康復(fù)效果評(píng)估的重要組成部分。常采用等速運(yùn)動(dòng)測(cè)定儀測(cè)量，但其價(jià)格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。握力是個(gè)體在抓握物體時(shí)所用的力量，上肢的功能性動(dòng)作均與握力有關(guān)，因此握力可用來(lái)評(píng)估上肢肌力[12]。STST主要反映基本的日常活動(dòng)(坐-站-坐)情況，最初用來(lái)評(píng)估皮肌炎患者下肢肌力[13]，目前也用來(lái)評(píng)估老年人和COPD患者的下肢肌力[14-15]。STST根據(jù)限定測(cè)試時(shí)間和限定動(dòng)作次數(shù)而分為兩類，前者記錄30 s或1 min內(nèi)完成規(guī)定動(dòng)作的次數(shù)，后者記錄完成5次或10次規(guī)定動(dòng)作所花費(fèi)的時(shí)間[16-18]。與等速運(yùn)動(dòng)測(cè)定儀相比，握力和STST測(cè)量具有對(duì)設(shè)備要求低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估多采用CAT評(píng)分和圣喬治呼吸調(diào)查問(wèn)卷等。6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)是評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)，常用于測(cè)量中重度心臟或肺部疾病對(duì)醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)。但由于COPD急性加重期患者咳嗽、咯痰、氣促癥狀加重，骨骼肌功能障礙，常難以耐受步行6 min。Meriem等[19]的研究表明，STST與6MWD具有顯著相關(guān)性(r=0.47)，因而也可用來(lái)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力。與6MWT相比，STST具有對(duì)環(huán)境要求低、易耐受、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。與30 s-STST相比，1 min-STST可能更準(zhǔn)確反映患者下肢肌力。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于握力和STST作為評(píng)估COPD患者肌力和運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)罕見(jiàn)報(bào)道。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后握力和STST均增加，且均優(yōu)于對(duì)照組。肺康復(fù)中含有肌力訓(xùn)練，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下，患者依從性較高，通過(guò)規(guī)律的上下肢抗阻訓(xùn)練，肌力增加?？棺栌?xùn)練減少肌肉抑制素的表達(dá)，從而提高肌肉質(zhì)量，增加肌力[20]?；颊邭獯侔Y狀的改善也可導(dǎo)致STST次數(shù)的增加。Gabriel等[21]的研究表明，肌力的提高還與神經(jīng)適應(yīng)性有關(guān)。

康復(fù)治療后，實(shí)驗(yàn)組癥狀改善，生活質(zhì)量提高。住院期間規(guī)范化藥物治療能改善患者癥狀。腹式呼吸與縮唇呼氣可改善患者肺內(nèi)氣體交換，降低呼吸頻率，增加潮氣量，使患者的氣促癥狀改善。每天督導(dǎo)訓(xùn)練，提高患者肌力和運(yùn)動(dòng)能力，使患者以更加積極的態(tài)度參與治療和生活，提高生活質(zhì)量。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有實(shí)際意義。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能為樣本量較小。

肺功能是診斷和評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。目前關(guān)于肺康復(fù)的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均表明，康復(fù)前后患者肺功能均無(wú)顯著性改變[20,22]。與本研究結(jié)果一致。可能與干預(yù)時(shí)間短、氣道阻力不可逆等因素有關(guān)。

綜上所述，對(duì)AECOPD住院患者實(shí)施以呼吸操和彈力帶操為主的康復(fù)訓(xùn)練，安全有效，可顯著提高患者肌力、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。由于本研究樣本量較少，療程較短，結(jié)論具有一定局限性。今后我們將擴(kuò)大樣本量，為患者設(shè)定院外康復(fù)方案，并與院內(nèi)康復(fù)形成序貫，進(jìn)一步探討COPD急性加重期實(shí)施康復(fù)的安全性和有效性。

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Effect of Pulmonary Rehabilitation onAcute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YAO Wen-fei1,TU Chun-lin2,FU Yu-hua2,ZHAO Kai-shun2,YU Yan-fang2,HU Jian-rong2
1.Weifang Medical University,Weifang,Shandong 261000,China;2.Department of Respiratory,Shanghai Jiading District Central Hospital,Shanghai 201800,China

TU Chun-lin.E-mail:tuchunlin@outlook.com

ObjectiveTo investigate the availability and safety of pulmonary rehabilitation for hospitalized patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsSeventy-two hospitalized patients with acute exacerbation of COPD were randomly included into test group(n=36)and control group(n=36)from June,2015 to June,2016.All the patients accepted management of anti-infection,phlegm elimination,antiasthma,etc.,as well as the guidance of expectoration and health education;while the test group accepted pulmonary rehabilitation from the third day of admission to discharge.Their strength of hand grip,1-minute sit-to-stand test(STST), the days of hospitalization,lung function parameters,modified Medical Research Council(mMRC)scores and COPD Assessment Test (CAT)scores were measured before and after treatment.ResultsCompared with the control group,the strength of hand grip(t=2.985,P＜0.01)and number of STST(t=2.024,P＜0.05)increased,while the scores of CAT(t=3.222,P＜0.01)and mMRC(t=2.212,P＜0.05)decreased in the test group.The hospital stay seemed to be shorter in the test group than in the control group,but there was no significant difference(t=1.433,P＞0.05).There was no significant difference in lung function after treatment in both groups(Z＜1.031,P＞0.05).Conclusion Pulmonary rehabilitation is effective on hospitalized patients with acute exacerbation of COPD in muscle strength,capability of activities,and relieve the symptoms.

chronic obstructive pulmonary disease;lung function;activity;dyspnea;pulmonary rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.024

R562.2

A

1006-9771(2017)01-0101-05

2016-09-11

2016-10-18)

上海市嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(No.JDYXZDZK-4)。

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市261000；2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海市201800。作者簡(jiǎn)介：姚文飛(1990-)，男，漢族，河南汝陽(yáng)縣人，碩士研究生，主要研究方向：慢性阻塞性肺疾病的肺康復(fù)。通訊作者：屠春林，男，碩士，教授，主任醫(yī)師。E-mail:tuchunlin@outlook. com。