電針對(duì)腦卒中后偏癱患者手功能障礙的療效①

張聽(tīng)雨，賈杰

電針對(duì)腦卒中后偏癱患者手功能障礙的療效①

張聽(tīng)雨1,2，賈杰2,3

目的探討電針對(duì)腦卒中后偏癱患者手功能障礙的療效。方法從多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)中抽取40例患者，基礎(chǔ)康復(fù)組和電針組各20例，分別行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練、電針+基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，共6周。患者入組時(shí)，治療開(kāi)始后2周、4周、6周，以及治療結(jié)束后12周采用Brunnstrom分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)上肢部分、Wolf上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(WMFT)、改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療結(jié)束后12周，兩組間FMA評(píng)分、WMFT評(píng)分和WMFT測(cè)試時(shí)間有顯著性差異(t＞1.900,P＜0.05)；兩組間MBI、Brunnstrom分級(jí)無(wú)顯著性差異(t=0.532,Z＜1.79,P＞0.05)，但電針組較基礎(chǔ)康復(fù)組有改善趨勢(shì)。結(jié)論電針有助于腦卒中后軟癱期患者肌力改善，能促進(jìn)腦卒中患者手功能改善。

腦卒中；電針；手功能；康復(fù)

[本文著錄格式] 張聽(tīng)雨，賈杰.電針對(duì)腦卒中后偏癱患者手功能障礙的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(1):14-18.

CITED AS:Zhang TY,Jia J.Effect of electroacupuncture on hand dysfunction after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2017,23(1):14-18.

80%的腦梗死、腦出血患者經(jīng)受著不同水平的偏癱和肢體活動(dòng)障礙[1]。部分患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療后，肢體活動(dòng)能力得到一定程度恢復(fù)，特別是在6個(gè)月以?xún)?nèi)的“黃金恢復(fù)期”。然而，60%以上腦卒中患者直到平臺(tái)期，仍持續(xù)存在上肢活動(dòng)障礙，特別是遠(yuǎn)端上肢運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)動(dòng)作[2]。手發(fā)揮功能的主要?jiǎng)幼靼ㄌ?、夾、捏、持、擰和握等。據(jù)報(bào)道[3]，約65%的腦梗死、腦出血患者在發(fā)病后6個(gè)月仍然存在手功能障礙。

已有研究表明[4]，針灸治療可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)[5]，在針灸治療的同時(shí)加用電刺激，可通過(guò)調(diào)節(jié)血清中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)和血糖含量，促進(jìn)腦卒中后偏癱患者手功能改善。有研究證實(shí)[6]，電針刺激手三里、外關(guān)可有效改善缺血性腦卒中偏癱患者手功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從科技部“十二五”科技支撐課題“腦卒中后手功能障礙的中醫(yī)康復(fù)臨床規(guī)范和評(píng)價(jià)研究”的多中心、大樣本研究數(shù)據(jù)中，按隨機(jī)數(shù)字表法抽取40例患者進(jìn)行小樣本預(yù)分析，其中基礎(chǔ)康復(fù)組20例，電針組20例。其中完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程共34例，兩組各17例。兩組除性別外，一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。兩組病灶部位分布見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較(n)

表2 兩組病灶部位比較(n)

患者診斷符合“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”[7]腦卒中診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生腦卒中，病程2周～1年，存在手功能障礙；②年齡40～80歲；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分≤24分；④患側(cè)上肢Brunnstrom分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)；⑤意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定；⑥患者本人或其直系親屬、配偶簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或經(jīng)檢查證實(shí)有顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病等其他腦疾??；②存在嚴(yán)重言語(yǔ)、視力、聽(tīng)力障礙或精神障礙等影響相關(guān)評(píng)估和檢查；③酒精、藥物或毒品史；④存在重要臟器功能衰竭或病情危重，并發(fā)癌癥等嚴(yán)重影響患者活動(dòng)的疾病或狀態(tài)；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥不能完成本實(shí)驗(yàn)方案中的基本療程；⑦患側(cè)上肢有金屬植入物。

1.2 方法

1.2.1 電針

主要取手三里、外關(guān)；根據(jù)患者所處軟癱期、痙攣期和后遺癥期，靈活選取不同配穴。

患者仰臥位，穴位75%酒精消毒。華佗牌一次性針灸(28號(hào)，1～1.5寸)直刺入手三里，外關(guān)，將G6805電針治療儀[8]的正極接在手三里針柄上，負(fù)極接在外關(guān)針柄上，根據(jù)患者所處疾病分期選擇頻率和刺激時(shí)間。軟癱期：2 Hz，斷續(xù)波，每次25～30 min。痙攣期：3～4 Hz，連續(xù)波；每次30 min，痙攣嚴(yán)重者為4 Hz，20～25 min。后遺癥期：4 Hz，連續(xù)波，每次30 min。

每周治療5 d，共6周。

刺激頻率和時(shí)間除根據(jù)患者所處分期靈活選擇外，還需考慮患者耐受程度。如患者訴電流過(guò)強(qiáng)等不適，應(yīng)立即停止，待患者平靜、放松后，以較低頻率繼續(xù)治療。痙攣期電針治療目的是降低肌張力，若出現(xiàn)肌張力突然增高，可縮短刺激時(shí)間15 min。

1.2.2 基礎(chǔ)康復(fù)[9]

軟癱期(BrunnstromⅠ～Ⅱ級(jí))：以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等被動(dòng)活動(dòng)為主，先誘導(dǎo)屈曲模式和肌張力出現(xiàn)，逐漸修正為接近正常的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

痙攣期(BrunnstromⅢ～Ⅳ級(jí))：抑制患側(cè)上肢異常肌張力和異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離動(dòng)作出現(xiàn)，增強(qiáng)上肢肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，促進(jìn)上肢伸展運(yùn)動(dòng)(特別是上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié))。

后遺癥期(BrunnstromⅤ級(jí))：加強(qiáng)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)ADL恢復(fù)。

1.3 評(píng)定方法

治療前，治療開(kāi)始后2、4、6周，及治療結(jié)束后12周，采用Brunnstrom分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)上肢部分、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Wolf Motor Function Test,WMFT)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手功能

治療6周時(shí)和治療結(jié)束后12周時(shí)，電針組WMFT完成時(shí)間少于基礎(chǔ)康復(fù)組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)WMFT完成時(shí)間比較(s)

治療結(jié)束后12周，電針組WMFT評(píng)分高于基礎(chǔ)康復(fù)組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)WMFT評(píng)分比較

治療結(jié)束后12周，電針組FMA評(píng)分高于基礎(chǔ)康復(fù)組(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)FMA評(píng)分比較

2.2ADL

兩組各時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組各時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分比較

2.3 Brunnstrom分級(jí)

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)上肢和手Brunnstrom分級(jí)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。但從治療2周開(kāi)始，電針組上肢BrunnstromⅠ級(jí)人數(shù)即為0；從治療4周開(kāi)始，電針組手BrunnstromⅠ級(jí)人數(shù)即為0。見(jiàn)表7、表8。

表7 兩組各時(shí)間點(diǎn)患側(cè)上肢Brunnstrom分級(jí)比較(n)

表8 兩組各時(shí)間點(diǎn)患側(cè)手Brunnstrom分級(jí)比較(n)

3 討論

腦卒中后偏癱手最終可分為3種結(jié)局：①失用手，即患側(cè)手不能發(fā)起任何有效動(dòng)作；②輔助手，即患側(cè)手有一定運(yùn)動(dòng)功能，雖達(dá)不到獨(dú)立日常生活需要的水平，但可以完成抓東西、固定物品和釋放等手的基本動(dòng)作；③實(shí)用手，即患側(cè)手具有完成精細(xì)動(dòng)作的能力，如拿住碗筷、使用餐具、擰毛巾、寫(xiě)字等[10]。

本研究顯示，在康復(fù)的基礎(chǔ)上加用電針，在治療過(guò)程中對(duì)腦卒中患者手功能改善的效果有限，但對(duì)治療后較長(zhǎng)期手功能預(yù)后有益；但這一改善難以通過(guò)MBI評(píng)分體現(xiàn)。

從Brunnstrom分級(jí)來(lái)看，是否加用電針，對(duì)患者Brunnstrom分級(jí)總體上沒(méi)有明顯影響，但加用電針可使BrunnstromⅠ級(jí)的患者數(shù)下降，即能促進(jìn)患者較快脫離軟癱期，有助于軟癱期患者肌力改善，誘發(fā)肌張力出現(xiàn)。

研究表明[11]，針灸可興奮肌梭，將沖動(dòng)傳入中樞，從而興奮所刺激的肌肉產(chǎn)生收縮；同時(shí)可在某種程度上激活受損腦區(qū)，促進(jìn)功能的恢復(fù)與重建，以及中樞與周?chē)窠?jīng)的聯(lián)系，使手功能得以恢復(fù)。尤陽(yáng)[12]對(duì)比連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波不同波形電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中弛緩期上肢功能障礙的療效，發(fā)現(xiàn)斷續(xù)波療效最佳，有助于在腦卒中早期，特別是軟癱期誘發(fā)上肢肌張力出現(xiàn)，從而改善患者的上肢活動(dòng)能力。因此，本研究對(duì)軟癱期患者選擇斷續(xù)波電針治療，對(duì)恢復(fù)期、后遺癥期患者選用連續(xù)波。岳增輝等[13]比較電針與手針治療腦卒中痙攣性癱瘓的療效，取穴偏癱側(cè)曲池、合谷、陽(yáng)陵泉、三陰交等，結(jié)果電針可促進(jìn)腦卒中后偏癱患者手功能改善。

王紅斌等[14]選擇手三里、外關(guān)、曲池、肩髎為主穴，對(duì)104例患者進(jìn)行針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱，能提高患者ADL和運(yùn)動(dòng)功能。廖少欽等[15]研究表明，電針曲池、外關(guān)可顯著改善缺血性腦卒中上肢功能障礙患者的手功能，促進(jìn)ADL恢復(fù)。因此，本研究選用手三里、外關(guān)作為電針治療的主穴。

本研究基于多中心的大樣本研究，從中隨機(jī)抽取基礎(chǔ)康復(fù)組、電針組的患者各20例進(jìn)行預(yù)分析。入組患者病程跨度較大，所處的功能階段也比較多樣?；€(xiàn)除了性別外，其他各項(xiàng)都保持均衡。由于康復(fù)治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程[16]，短期內(nèi)不一定能觀(guān)察到顯著改變，因此本研究以2周為期，連續(xù)觀(guān)察6周；治療結(jié)束后12周再進(jìn)行一次隨訪(fǎng)。

WMFT具有較高的信度、效度及內(nèi)部一致性[17]。Platz等[18]對(duì)FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能部分的信度研究表明，根據(jù)FMA指南完成的測(cè)試，在不同機(jī)構(gòu)中的評(píng)分具有相似性；同時(shí)，該量表對(duì)上肢功能的測(cè)試不能代替MBI等其他對(duì)腦卒中患者的功能評(píng)定。本研究選擇FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能部分、WMFT作為手功能評(píng)定方法，選用Brunnstrom分級(jí)作為參考指標(biāo)，同時(shí)以MBI對(duì)患者的ADL進(jìn)行評(píng)定。

本研究樣本量偏小，入組患者病程跨度較大，患者所處的功能階段較多，所得的結(jié)論還不夠全面。從大樣本中隨機(jī)抽取小樣本數(shù)據(jù)，導(dǎo)致男女比例存在較大組間差異，可能導(dǎo)致結(jié)果的片面性。雖然所有參與評(píng)估人員進(jìn)行了一致性評(píng)價(jià)的培訓(xùn)，但仍可能存在評(píng)估者自身的主觀(guān)性偏差。本研究的分組比較不夠完善，后續(xù)研究應(yīng)加入假刺激對(duì)照組。由于臨床研究的倫理和腦卒中的治療規(guī)范，不能設(shè)立單獨(dú)電針干預(yù)組，干預(yù)必須在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，每位患者根據(jù)存在的不同功能障礙可能接受不同的基礎(chǔ)康復(fù)治療(如言語(yǔ)障礙、吞咽障礙等)，這些干預(yù)可能影響最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)更加規(guī)范量表的評(píng)估過(guò)程，擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化觀(guān)察指標(biāo)，特別是增加fMRI檢查的相關(guān)評(píng)估，對(duì)電針在腦卒中后偏癱患者手功能康復(fù)中的療效做進(jìn)一步的研究與探討。

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Effect of Electroacupuncture on Hand Dysfunction after Stroke

ZHANG Ting-yu1,2,JIA Jie2,3
1.The First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Department of Rehabilitation, Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China;3.Jing'an District Centre Hospital of Shanghai,Shanghai 200040,China

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

ObjectiveTo observe the effect of electroacupuncture on hand dysfunction after stroke.MethodsForty hemiplegic patients after stroke were selected from a multi-center large-scale trail,belonged to rehabilitation group(n=20)and electroacupuncture group(n=20), who accepted routine rehabilitation and additional electroacupuncture,respectively,for six weeks.They were assessed with Brunnstrom Grade,Fugl-Meyer Assessment(FMA),Wolf Motor Function Test(WMFT)and modified Barthel index(MBI)before treatment,two,four and six weeks during treatment,and twelve weeks after treatment.ResultsThere were differences between two groups in scores of FMA, WMFT and total time to complete WMFT twelve weeks after treatment(t＞1.900,P＜0.05).There was no difference between two groups in scores of MBI and Brunnstrom Grade(t=0.532,Z＜1.79,P＞0.05),but electroacupuncture group seemed to improve more.ConclusionElectroacupuncture may improve the muscle strength for patients in flaccid paralysis,and promote the recovery of hand function for patients after stroke.

stroke;electroacupuncture;hand function;rehabilitation

=14,ebook=19

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.004

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0014-05

2016-09-04

2016-11-23)

1.“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI10B03)；2.國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015AA020501)；3.上海市科委課題(No.15441901601;No.16441905303)。

1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院，上海市200090；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；3.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海市200040。作者簡(jiǎn)介：張聽(tīng)雨(1989-)，男，漢族，云南曲靖市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：賈杰，女，教授，主任醫(yī)師。E-mail:shannonjj@126.com。