促胃腸動(dòng)力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的網(wǎng)狀meta分析

董慧君，董小方，王 敏，董洄羽

鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003

促胃腸動(dòng)力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的網(wǎng)狀meta分析

董慧君△，董小方，王 敏，董洄羽

鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003

△女，1982年2月生，本科，護(hù)師，研究方向：重癥患者管理，E-mail：donghuijun450012@sina.com

甲氧氯普胺；紅霉素；多潘立酮；促胃腸動(dòng)力藥；幽門后置管；網(wǎng)狀meta分析

目的：采用網(wǎng)狀meta分析的方法比較甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮3種促胃腸動(dòng)力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的有效性。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed、EMBASE、OVID、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2015年10月。按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及meta分析。結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)，共計(jì)802例患者。直接meta分析結(jié)果顯示，甲氧氯普胺(OR=2.37, 95%CI=1.64～3.42,P<0.001)、紅霉素(OR=3.45, 95%CI=2.05～5.81,P<0.001)、多潘立酮(OR=3.62，95%CI=2.00～6.56,P<0.001)在提高幽門后置管成功率方面療效均優(yōu)于安慰劑。排序概率圖顯示，紅霉素效果最佳，其次是甲氧氯普胺和多潘立酮。結(jié)論：在提高鼻腸管幽門后置管成功率的促胃腸動(dòng)力藥中，紅霉素的效果優(yōu)于甲氧氯普胺和多潘立酮。

目前，多項(xiàng)臨床指南推薦“對(duì)不耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者，宜選擇經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)”。留置鼻腸管的方法很多(術(shù)中放置、盲插、磁共振直視下放置等)[1-5]，但這些方法因價(jià)格高、需要設(shè)備支持和有創(chuàng)操作等受到一定限制，目前傾向于使用促胃腸動(dòng)力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率。臨床上廣泛使用的促胃腸動(dòng)力藥有甲氧氯普胺、紅霉素及多潘立酮[6]。該研究通過(guò)對(duì)甲氧氯普胺、紅霉素及多潘立酮以幽門后置管成功率為觀察終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析，以期為臨床提供合理的給藥策略。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①P：需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成年患者。②I：干預(yù)組給予甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮3種藥中的任意1種。③C：安慰劑或與干預(yù)措施不同的另一種促胃腸動(dòng)力藥。④O：主要結(jié)局指標(biāo)為幽門后置管成功率；次要結(jié)局指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率等。⑤S：RCT。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物研究。②基礎(chǔ)研究。③綜述、會(huì)議摘要、信息不全的文獻(xiàn)。④未設(shè)置對(duì)照組。⑤不能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。⑥重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、OVID、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2015年10月。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索：中文檢索詞為甲氧氯普胺、氯普胺、胃復(fù)安、紅霉素、依托紅霉素、多潘立酮、嗎丁啉、促胃腸動(dòng)力藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、幽門后置管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等；英文檢索詞為“metoclopramide”“metaclopramide”“maxolon”“rimetin”“primperan”“reglan”“erythromycin”“domperidone”“prokinetic agents”“pyloric antrum*”“enteral nutrition”等。檢索文種限于英文和中文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 每篇RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[7]，如遇分歧，則第3位評(píng)價(jià)員介入，達(dá)成共識(shí)后形成最終決定。標(biāo)準(zhǔn)包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生(選擇偏倚)。②盲法分配(選擇偏倚)。③所有研究參與者和人員采用盲法(執(zhí)行偏倚)。④結(jié)果評(píng)估的盲法(觀察偏倚)。⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(失訪偏倚)。⑥選擇報(bào)道(報(bào)告偏倚)。⑦其他。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表日期、干預(yù)內(nèi)容、結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)、置管成功率、相關(guān)不良反應(yīng)等結(jié)局指標(biāo)。缺乏的資料通過(guò)電話或信件等方式與原文作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 首先采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的5.3版RevMan軟件進(jìn)行meta分析。對(duì)于二分類變量使用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計(jì)量。使用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，<20%為輕度異質(zhì)性，20%～50%為中度異質(zhì)性，>50%為高度異質(zhì)性。如各研究間有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量并計(jì)算95%CI；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，最后繪制meta分析森林圖。其次，采用ADDIS軟件(1.16.5)進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析。對(duì)于二分類變量， 采用OR及95%CI作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。使用排序概率圖對(duì)干預(yù)措施療效排序。通過(guò)繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖呈現(xiàn)不同干預(yù)措施間存在的直接比較與間接比較關(guān)系[8]；直接與間接比較的不一致性通過(guò)節(jié)點(diǎn)分裂值衡量[9]，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 共納入文獻(xiàn)11篇[10-20]，共計(jì)802例研究對(duì)象，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1、2。

2.3 直接比較meta分析

2.3.1 置管成功率比較 在幽門后置管成功率方面，3種促胃腸動(dòng)力藥與安慰劑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲氧氯普胺(OR=2.37, 95%CI=1.64～3.42,P<0.001)、紅霉素(OR=3.45, 95%CI=2.05～5.81,P<0.001)、多潘立酮(OR=3.62, 95%CI=2.00～6.56,P<0.001)均優(yōu)于安慰劑。在異質(zhì)性方面，甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮與安慰劑在幽門后置管成功率方面的I2均<50%(圖2)。

2.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 8篇文獻(xiàn)未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生。Hu等[14]報(bào)道了甲氧氯普胺的不良反應(yīng)為昏睡、煩躁不安、肌震顫、瘙癢，但甲氧氯普胺組和對(duì)照組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 網(wǎng)狀meta分析

2.4.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖 11篇文獻(xiàn)中2篇為3臂研究，1篇比較了甲氧氯普胺、多潘立酮和安慰劑，1篇比較了紅霉素、甲氧氯普胺和安慰劑，其余均為2臂研究。網(wǎng)狀關(guān)系圖見(jiàn)圖3。從圖3可以看出，甲氧氯普胺和紅霉素是研究最多的促胃腸動(dòng)力藥(6項(xiàng)研究)。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

A：甲氧氯普胺；B：紅霉素；C：多潘立酮。圖2 直接比較meta 分析結(jié)果

圖3 3種藥物的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4.2 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果 見(jiàn)表3。由表3可知，各類促胃腸動(dòng)力藥均可提高幽門后置管成功率，且紅霉素提高幽門后置管成功率的效果較其他2種藥物更好。

表3 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果

2.4.3 3種藥物提高幽門后置管成功率的排序概率圖 結(jié)果見(jiàn)圖4。由圖4可知，紅霉素排第1、甲氧氯普胺排第2和多潘立酮排第3的概率分別為0.80、0.57和0.55。

紅色：排序第1(最好)；藍(lán)色：排序第2；綠色：排序第3；黃色：排序第4。圖4 3種促胃腸動(dòng)力藥提高幽門后置管成功率的排序概率圖

3 討論

盡管危重患者、吞咽障礙患者等應(yīng)用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以獲益，但放置鼻腸管成功率較低使鼻腸管未能在患者中廣泛應(yīng)用。Lai等[21]研究發(fā)現(xiàn)，螺旋型鼻腸管在胃動(dòng)力正常的患者中可以有較高的置管成功率，但在胃動(dòng)力受損的這一人群中成功率不理想。另有研究[22]發(fā)現(xiàn)沒(méi)有使用促胃腸動(dòng)力藥的重癥患者其螺旋型鼻腸管置管成功率僅29.7%。提示胃動(dòng)力受損可能是導(dǎo)致鼻腸管幽門后置管成功率低的因素；再加上危重患者往往存在不同程度的胃腸動(dòng)力紊亂，應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥是一個(gè)提高幽門后置管成功率的辦法。

該研究通過(guò)ADDIS 軟件在經(jīng)驗(yàn)貝葉斯框架中使用基于臂的隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)行混合效應(yīng)邏輯回歸分析后，根據(jù)后驗(yàn)概率的大小對(duì)優(yōu)劣進(jìn)行排序，而不依靠統(tǒng)計(jì)推斷的CI，其排序結(jié)果較以往的方法更明確[23]。直接meta分析中，3種藥物均優(yōu)于安慰劑；在網(wǎng)狀meta分析中，紅霉素效果最佳，其次是甲氧氯普胺和多潘立酮。該研究結(jié)果與欒嶸等[24]、Tiancha等[25]的研究結(jié)果一致。但Silva等[26]研究發(fā)現(xiàn)，不管是10 mg的甲氧氯普胺還是20 mg的甲氧氯普胺均不能有效提高鼻腸管幽門后置管成功率；但是該研究納入的4篇文獻(xiàn)年代較久且樣本量較小，研究質(zhì)量不佳。

促胃腸動(dòng)力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的機(jī)制可能為：促胃腸動(dòng)力藥能促進(jìn)食管和胃竇收縮，降低幽門和十二指腸張力，加速小腸運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)胃排空，減少胃食管反流[6]。研究[27-30]顯示，在重癥患者中使用這3種促胃腸動(dòng)力藥可以改善胃動(dòng)力從而提高重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。該研究結(jié)果顯示，促胃腸動(dòng)力藥可以明顯提高鼻腸管幽門后置管成功率，這與以往研究[27-30]結(jié)果一致。

該研究的局限性：①11篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，但只有5篇文獻(xiàn)具體描述了隨機(jī)方法；5篇文獻(xiàn)提及分配隱藏，其余文獻(xiàn)未提及分配隱藏。這些都使得納入文獻(xiàn)質(zhì)量降低，從而可能影響該研究的論證強(qiáng)度。②由于納入的研究報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)不同，且許多研究并未報(bào)道相關(guān)的重要結(jié)局指標(biāo)(如不良反應(yīng)發(fā)生率)，并不能全面評(píng)價(jià)所有的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。③該研究檢索語(yǔ)言限制為中、英文，且未納入未發(fā)表的文獻(xiàn)，因此可能存在一定的語(yǔ)種限制偏倚和發(fā)表偏倚；因種族的差異，結(jié)論不一定適應(yīng)于其他國(guó)家地區(qū)的人群。④納入的研究有一定的臨床異質(zhì)性，如使用鼻腸管、促胃腸動(dòng)力藥使用方法和劑量、納入人群、置管后觀察時(shí)間等，所以仍需要開展大樣本、多中心的RCT研究。

綜上所述，提高鼻腸管幽門后置管成功率的促胃腸動(dòng)力藥中，紅霉素在療效方面優(yōu)于其他2種藥物，但在不良反應(yīng)方面尚缺乏報(bào)道。在未來(lái)的研究中，應(yīng)更多關(guān)注不同劑量、不同用藥方式的紅霉素在不同給藥人群中的具體療效。

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(2016-05-20收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

Prokinetic agent for promoting post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes: a network meta-analysis

DONGHuijun,DONGXiaofang,WANGMin,DONGHuiyu

DepartmentofCriticalCareUnit,ZhengzhouPeople′sHospital,Zhengzhou450003

metoclopramide;erythromycin;domperidone;prokinetic agent;post-pyloric placement;network meta-analysis

Aim: To evaluate the effectiveness and safety of 3 prokinetic agents(metoclopramide,erythromycin, and domperidone) for post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes. Methods: Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, OVID, Web of Science, CNKI and Wanfang Data were searched from their inception to October 2015. Literature selection, data extraction and meta-analysis were conducted according to inclusion criteria and exclusion criteria.Results: Eleven trials involving 802 patients fed via naso-enteral feeding tubes were identified. The direct meta-analysis showed that compared with placebo or no intervention, metoclopramide(OR=2.37, 95%CI=1.64-3.42,P<0.001), erythromycin(OR=3.45, 95%CI=2.05-5.81,P<0.001) and domperidone(OR=3.62, 95%CI=2.00-6.56,P<0.001) could increase successful rate of post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes. The rank probability plot showed that the success rate of erythromycin was the highest and then metoclopramide and domperidone in a descending order.Conclusion: Among 3 prokinetic agents, erythromycin is superior to the other 2 in success rate of post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.016

R975.1