高度近視的組織學(xué)改變研究進(jìn)展

李文博，胡博杰，李筱榮

高度近視的組織學(xué)改變研究進(jìn)展

李文博，胡博杰，李筱榮△

高度近視的患病人群日益增加，越來(lái)越受關(guān)注。高度近視的并發(fā)癥如后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的萎縮、脈絡(luò)膜新生血管、視神經(jīng)的損傷、黃斑劈裂和黃斑裂孔等，均可使視功能嚴(yán)重喪失。高度近視的組織學(xué)變化是這些病變發(fā)生發(fā)展的主要因素。隨著生物影像技術(shù)的進(jìn)展，如頻域光學(xué)斷層掃描和深度增強(qiáng)成像技術(shù)的引入，使得在活體下可以獲得更加詳盡的高度近視組織學(xué)數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)一些新的組織學(xué)特征，從而更新了發(fā)病機(jī)制的部分觀點(diǎn)。本文對(duì)包括鞏膜、脈絡(luò)膜（Bruch’s膜）、視神經(jīng)、玻璃體和視網(wǎng)膜等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期更新對(duì)高度近視組織學(xué)改變的認(rèn)識(shí)。

近視；鞏膜；脈絡(luò)膜；視盤(pán)；玻璃體；視網(wǎng)膜；綜述；高度近視；Bruch’s膜

既往高度近視的組織學(xué)研究認(rèn)為眼軸擴(kuò)張導(dǎo)致眼球壁拉伸，出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）、黃斑劈裂、黃斑裂孔等病理改變，影響視功能。頻域光學(xué)相干斷層掃描（spectral domain-OCT，SD-OCT）或深度增強(qiáng)成像技術(shù)（enhanced depth imaging-technique，EDI）等設(shè)備的問(wèn)世，對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜交界面、光感受器細(xì)胞層和視網(wǎng)膜色素上皮層、甚至脈絡(luò)膜、鞏膜結(jié)構(gòu)、眼球形態(tài)顯示更加清晰。相對(duì)于傳統(tǒng)的組織學(xué)研究，目前文獻(xiàn)利用這些新的生物影像設(shè)備對(duì)高度近視眼進(jìn)行了多種活體測(cè)量，提供的數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確，并發(fā)現(xiàn)了更多新的組織學(xué)特征，對(duì)于高度近視的發(fā)病機(jī)制提供了新的組織學(xué)基礎(chǔ)。本文對(duì)此進(jìn)行綜述，以期更新對(duì)高度近視的組織學(xué)認(rèn)識(shí)。

1 高度近視的后部鞏膜厚度與眼球形狀

既往研究認(rèn)為高度近視眼的鞏膜組織和膠原纖維直徑減少，導(dǎo)致鞏膜厚度比非高度近視眼降低［1］。眼軸低于26 mm眼的角鞏膜緣處?kù)柲ず穸燃s為（0.50±0.11）mm，到鋸齒緣下降為（0.43±0.14）mm，赤道部為（0.42±0.15）mm，赤道部和后極部的中間部為（0.65±0.15）mm，視神經(jīng)周圍（0.86±0.21）mm，最終在后極部為（0.94±0.18）mm，視盤(pán)篩板處最薄為（0.39±0.09）mm［2］。高度近視的后部鞏膜不均勻拉伸，赤道部到后極部鞏膜平均厚度降低。在272例488只高度近視眼的研究中顯示，后鞏膜葡萄腫的中央凹下鞏膜厚度下降顯著［1］。Hayashi等［3］報(bào)道隨后鞏膜葡萄腫隆起度增加，鞏膜厚度顯著下降，兩者呈負(fù)相關(guān)。鞏膜厚度的變化可能決定了眼球的形狀。

高度近視的眼球擴(kuò)張與青光眼不同。高度近視的鞏膜厚度在赤道之前無(wú)明顯變薄現(xiàn)象，然而青光眼中的繼發(fā)性眼球擴(kuò)張發(fā)生于整個(gè)眼球，赤道前和赤道后的鞏膜均變?。?］。

弓形黃斑是近年新發(fā)現(xiàn)的高度近視病理改變。Liang等［5］在1 118只高度近視眼的OCT檢查中發(fā)現(xiàn)225只眼黃斑出現(xiàn)凸起改變。一些高度近視的中央凹下鞏膜厚度可能增加，由于圍繞黃斑的結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致軟組織的積聚，形成了弓形黃斑［6］。

2 高度近視的脈絡(luò)膜厚度與CNV

高度近視發(fā)生CNV與脈絡(luò)膜變薄有關(guān)。在近視中伴有CNV比不伴有CNV的脈絡(luò)膜厚度下降更為顯著［7］。高度近視的脈絡(luò)膜平均厚度測(cè)量值各文獻(xiàn)報(bào)道不同，如（200.54±69.39）μm、（111.1±45.0）μm 和（115.0±85.3）μm［8-10］。Harb等［11］報(bào)道眼軸每增加1 mm，中央凹下脈絡(luò)膜厚度下降10～16 μm。65歲正視眼脈絡(luò)膜厚度約250 μm，而眼軸較長(zhǎng)的眼可下降到低于30 μm［4］。與正視眼相比，高度近視眼脈絡(luò)膜的中央凹下厚度降低顯著，脈絡(luò)膜的視盤(pán)旁和周邊部厚度均有降低，可下降 14.76 μm 和 15.29 μm［12-13］。

目前認(rèn)為高度近視CNV的發(fā)生機(jī)制有別于老年性黃斑變性（aging macular degeneration，AMD）。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于存在CNV病變的近視眼，與存在CNV病變的AMD眼相比，其脈絡(luò)膜厚度顯著低［14］。脈絡(luò)膜厚度下降導(dǎo)致視網(wǎng)膜低氧，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial，VEGF）釋放，CNV 形成。脈絡(luò)膜變薄還可以導(dǎo)致漆裂紋的進(jìn)展。漆裂紋是CNV形成的危險(xiǎn)因素之一，數(shù)據(jù)顯示有漆裂紋病變的高度近視眼的脈絡(luò)膜厚度顯著降低［15］。

高度近視黃斑區(qū)可有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的完全喪失，脈絡(luò)膜大血管喪失，光感受器細(xì)胞死亡，導(dǎo)致視功能喪失。部分研究認(rèn)為脈絡(luò)膜的這種萎縮性變化與高度近視黃斑區(qū)Bruch’s膜的缺失有關(guān)［16］。

3 高度近視的視神經(jīng)改變與青光眼

高度近視的眼軸增加，使得動(dòng)脈環(huán)和篩板的距離增大，是高度近視易患青光眼的重要因素［17］。高度近視中的大視盤(pán)與視神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)，取決于眼軸的長(zhǎng)度，為繼發(fā)性改變。這種大視盤(pán)與視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）細(xì)胞、光感受器、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的數(shù)量、板層篩板孔的數(shù)量無(wú)關(guān)。此外，隨著眼軸增加，視盤(pán)邊緣出現(xiàn)γ區(qū)。γ區(qū)的增加與青光眼中的視神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)［18-19］。γ區(qū)是視盤(pán)邊緣沒(méi)有Bruch’s膜的區(qū)域。視神經(jīng)位置的眼球壁在解剖上有3層孔，分別位于Bruch’s膜、脈絡(luò)膜的視盤(pán)邊界和鞏膜的視盤(pán)邊界。3層缺損在位置上相對(duì)應(yīng)。隨著眼軸增加，視神經(jīng)在鞏膜的位置從近后極部向鼻側(cè)偏移，然而在Bruch’s膜層的解剖孔，不能完全伴隨外層孔位置偏移，導(dǎo)致顳側(cè)視盤(pán)邊緣Bruch’s膜缺失。

4 高度近視的玻璃體改變與玻璃體黃斑牽拉

組織學(xué)發(fā)現(xiàn)高度近視的玻璃體內(nèi)膠原蛋白及透明質(zhì)酸濃度較正視眼低30%，聚合度也較低，玻璃體腔中央部更為顯著。因此高度近視會(huì)較早地發(fā)生玻璃體液化和玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）。近年發(fā)現(xiàn)，高度近視眼的PVD以不完全PVD居多，即使發(fā)生完全性PVD，也多合并玻璃體后皮質(zhì)劈裂，存在玻璃體后皮質(zhì)的殘留［20］。不完全PVD和殘留的玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜表面的粘連及牽拉可以損傷內(nèi)界膜，激活組織的修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞遷移增生和黃斑前膜的形成。

黃斑劈裂是高度近視的常見(jiàn)病理改變，考慮為眼軸長(zhǎng)度、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉所致。既往認(rèn)為，后鞏膜擴(kuò)張是高度近視黃斑劈裂的主要因素：后鞏膜擴(kuò)張導(dǎo)致誘導(dǎo)脈絡(luò)膜、RPE和神經(jīng)視網(wǎng)膜擴(kuò)張，然而內(nèi)界膜和視網(wǎng)膜血管不能無(wú)限制擴(kuò)張，神經(jīng)視網(wǎng)膜受到內(nèi)層牽拉，外層和內(nèi)層牽拉的不平衡導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂，該設(shè)想也解釋了臨床中黃斑區(qū)劈裂常發(fā)生在視網(wǎng)膜外叢狀層這一現(xiàn)象［21-22］。

目前隨著OCT技術(shù)和玻璃體切割技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)高度近視的黃斑劈裂，在玻璃體視網(wǎng)膜交界面的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。高度近視玻璃體手術(shù)中證實(shí)了玻璃體內(nèi)液化腔的存在。在玻璃體后脫離不完全的眼，玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜緊密粘連，可形成視網(wǎng)膜前膜樣組織，延續(xù)到周邊區(qū)域，與中部玻璃體后界膜相連；在玻璃體后脫離完全的眼，也能看到黃斑前有殘留的玻璃體后皮質(zhì)或前膜組織［23］。因?yàn)樵邳S斑區(qū)玻璃體視網(wǎng)膜交界面有許多膠原纖維和膠質(zhì)細(xì)胞成分，在高度近視黃斑劈裂（裂孔）的手術(shù)中，需要通過(guò)制作玻璃體后脫離，徹底剝除玻璃體后皮質(zhì)，去除牽拉力量。在高度近視黃斑劈裂眼，去除了視網(wǎng)膜前包括殘余玻璃體后皮質(zhì)的牽拉，劈裂可以減小甚至消失，視力得到提高［24-26］。

5 高度近視視網(wǎng)膜的組織學(xué)新發(fā)現(xiàn)

SD-OCT檢查發(fā)現(xiàn)高度近視眼的視網(wǎng)膜有很多新型的微小病變，包括視網(wǎng)膜微皺褶、視網(wǎng)膜微囊腫以及視網(wǎng)膜微裂孔。這些病變位于后部視網(wǎng)膜的血管旁后，并沿血管分布，呈多灶性、數(shù)量多。Shimada等［27］發(fā)現(xiàn)287例高度近視眼中49%的眼可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微囊腫，視網(wǎng)膜的微皺褶也比較常見(jiàn)。目前認(rèn)為視網(wǎng)膜微皺褶、視網(wǎng)膜微囊腫多發(fā)生于血管旁，是玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜粘連緊密的位置，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜受到牽拉，可能導(dǎo)致血管旁視網(wǎng)膜發(fā)生劈裂、板層裂孔，甚至牽拉性視網(wǎng)膜脫離。這些微小病變可能是高度近視血管旁發(fā)生玻璃體牽拉的病理改變過(guò)程。然而，一些高度近視眼的微皺褶位置未見(jiàn)到視網(wǎng)膜表面有粘連的玻璃體。這些微小病變都在后鞏膜葡萄腫的區(qū)域內(nèi)，可能與鞏膜的擴(kuò)張有關(guān)。因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足，這些微小病變?cè)跈z查中很容易被遺漏。

［1］Verkicharla PK，Ohno-Matsui K，Saw SM.Current and predicted demographics of high myopia and an update of its associated pathological changes［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2015，35（5）：465-475.doi：10.1111/opo.12238.

［2］Vurgese S，Panda-Jonas S，Jonas JB.Scleral thickness in human eyes［J］.PLoS One，2012，7（1）：e29692.doi：10.1371/journal.pone.0029692.

［3］Hayashi M，Ito Y，Takahashi A，et al.Scleral thickness in highly myopiceyesmeasured byenhanced depth imagingoptical coherence tomography［J］.Eye，2013，27（3）：410-417.doi：10.1038/eye.2012.289.

［4］Jonas JB，Xu L.Histological changes of high axial myopia［J］.Eye，2014，28（2）：113-117.doi：10.1038/eye.2013.223.

［5］Liang IC，Shimada N，Tanaka Y，et al.Comparison of clinical features in highly myopic eyes with and without a dome-shaped macula［J］.Ophthalmology，2015，122（8）：1591-1600.doi:10.1016/j.ophtha.2015.04.012.

［6］Fernández-Vega Sanz á，Rangel CM，Villota Deleu E，et al.Serous retinal detachment associated with dome-shaped macula and staphyloma edge in myopic patients before and after treatment with spironolactone［J］.J Ophthalmol，2016，2016：8491320.doi:10.1155/2016/8491320.

［7］Wong TY，Ohno-Matsui K，Leveziel N，et al.Myopic choroidal neovascularisation：currentconceptsand update on clinical management［J］.Br J Ophthalmol，2015，99（3）：289-296.doi：10.1136/bjophthalmol-2014-305131.

［8］Wang S，Wang Y，Gao X，et al.Choroidal thickness and high myopia：a cross-sectional study and meta-analysis［J］.BMC Ophthalmology，2015，15：70.doi：10.1186/s12886-015-0059-2.

［9］Chen W，Song H，Xie S，et al.Correlation of macular choroidal thickness with concentrations of aqueous vascular endothelial growth factor in high myopia［J］.Curr Eye Res，2015，40（3）：307-313.doi：10.3109/02713683.2014.973043.

［10］Wong CW，Phua V，Lee SY，et al.Is Choroidal or Scleral Thickness Related to Myopic Macular Degeneration?［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2017，58（2）：907-913.doi：10.1167/iovs.16-20742.

［11］Harb E，Hyman L，Gwiazda J，et al.Choroidal thickness profiles in myopic eyes of young adults in the correction of myopia evaluation trial cohort［J］.Am J Ophthalmol，2015，160：62-71.e2.doi：10.16/j.ajo.2015.04.018.

［12］Gupta P，Cheung CY，Saw SM，et al.Peripapillary choroidal thickness in young Asians with high myopia［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2015，56（3）：1475-1481.doi：10.1167/iovs.14-15742.

［13］Gupta P，Saw SM，Cheung CY，et al.Choroidal thickness and high myopia：a case-control study of young Chinese men in Singapore［J］.Acta Ophthalmol，2014，93（7）：e585-592.doi：10.1111/aos.12631.

［14］Hernández-Martínez P，Dolz-Marco R，Hervás-Marín D，et al.Choroidal thickness and visual prognosis in type 1 lesion due to neovascular age-related maculardegeneration ［J］.Eur J Ophthalmol，2017，27（2）：196-200.doi：10.5301/ejo.5000860.

［15］Lichtwitz O，Boissonnot M，Mercié M，et al.Prevalence of macular complications associated with high myopia by multimodal imaging［J］.J Fr Ophtalmol，2016，39（4）：355-363.doi：10.1016/j.jfo.2015.11.005.

［16］Jonas JB，Holbach L，Panda-Jonas S.Bruch’s membrane thickness in high myopia［J］.Acta Ophthalmol，2014，9（6）：e470-474.doi：10.1111/aos.12372.

［17］Chen LW，Lan YW，Hsieh JW.The optic nerve head in primary open-angle glaucoma eyes with high myopia：characteristics and association with visual field defects［J］.J Glaucoma，2016，25（6）：e569-575.doi：10.1097/IJG.0000000000000395.

［18］Jonas JB，Ohno-Matsui K，Panda-Jonas S.Optic nerve head histopathology in high axial myopia［J］.J Glaucoma，2017，26（2）：187-193.doi：10.1097/IJG.0000000000000574.

［19］Jonas JB，Weber P，Nagaoka N，et al.Glaucoma in high myopia and parapapillary delta zone［J］.PLoS One，2017，12（4）：e0175120.doi：10.1371/journal.pone.0175120.

［20］Philippakis E，Couturier A，Gaucher D，et al.Postterior vitreous detachment in highly myopic eyes undergoing vitrectomy［J］.Retina，2016，36（6）：1070-1075.doi：10.1097/IAE.0000000000000857.

［21］Maalej A，Wathek C，Khallouli A，et al.Foveoschisis in highly myopic eyes：clinical and tomographic features［J］.J Fr Ophtalmol，2014，37（1）：42-46.doi：10.1016/j.jfo.2013.03.019.

［22］Gohil R，Sivaprasad S，Han LT，et al.Myopic foveoschisis：a clinical review［J］.Eye（Lond），2015，29（5）：593-601.doi：10.1038/eye.2014.311.

［23］Lai TT，Ho TC，Yang CM.Spontaneous resolution of foveal detachment in traction maculopathy in high myopia unrelated to posterior vitreous detachment［J］.BMC Ophthalmol，2016，16：18.doi：10.1186/s12886-016-0195-3.

［24］Hirota K，Hirakata A，Inoue M.Dehiscence of detached internal limiting membrane in eyes with myopic traction maculopathy with spontaneous resolution［J］.BMC Ophthalmol，2014，14：39.doi：10.1186/1471-2415-14-39.

［25］Rino F，Elena Z，Ivan M，et al.Lamellar macular hole in high myopic eyes with posterior staphyloma：morphologicaland functional characteristics［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2016，254（11）：2141-2150.doi：10.1007/s00417-016-3371-5.

［26］Wu LL，Ho TC，Yang CH，et al.Vitreo-retinal relationship and post-operative outcome of macular hole repair in eyes with highmyopia［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2016，254（1）：7-14.doi：10.1007/s00417-015-2986-2.

［27］Shimada N，Ohno-Matsui K，Nishimuta A，et al.Detection of paravascular lamellar holes and other paravascular abnormalities by optical coherence tomography in eyes with high myopia［J］.Ophthalmology，2008，115（4） ：708-717.doi：10.1016/j.ophtha.2007.04.060.

（2017-04-10收稿 2017-04-20修回）

（本文編輯 魏杰）

Recent advances in histological changes of high myopia

LI Wen-bo,HU Bo-jie,LI Xiao-rong△
Tianjin Medical University Eye Hospital,Tianjin 300384,China△

E-mail:lixiaorong@tmu.edu.cn

The incidence of high myopia has increased yearly,which has been an area of focus for investigation.The complications of high myopia are contributing factors to blindness，such as posterior staphyloma,chorio-retinal atrophy,choroidal neovascularization,optic nerve head and macular defects.The study of histological changes helps clarify the mechanism.With the development of modern technology such as spectral-domain optical coherence tomography and enhanced depth imaging-technique,histological changes in high myopia can be measured accurately.The purpose of this review is to provide an update on various pathologic changes,including in sclera,Choroid/Bruch’s membrane,optic nerve,vitreous and retina.

myopia;sclera;choroid;optic disk;vitreous body;retina;review;high myopia;Bruch’s membrane

R778.11

：A

10.11958/20170441

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81400425）

天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院（郵編300384）

李文博（1980），女，博士，主治醫(yī)師，主要從事玻璃體與視網(wǎng)膜疾病的臨床與基礎(chǔ)研究

△通訊作者 E-mail:lixiaorong@tmu.edu.cn