聚焦醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的縣級公立醫(yī)院

編輯整理/本刊記者 徐書賢

丁義濤南京鼓樓醫(yī)院名譽院長、南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長

劉庭芳清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問

劉惠亮中國武警總醫(yī)院副院長

郜勇湖北省洪湖市人民醫(yī)院院長

孫喜琢深圳市羅湖醫(yī)院集團兼羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長

陳健江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院院長

李志剛山東省寧津縣人民醫(yī)院副院長

高長林安徽省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委副書記

整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定，而且要讓人民少生病、少住院、少負擔(dān)，看好病。

縣級公立醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要紐帶，有承上啟下的重要作用，機遇和挑戰(zhàn)并存，如何把握好基層首診的歷史性機遇，使優(yōu)質(zhì)資源上下貫通？是所有縣級公立醫(yī)院管理者共同關(guān)心的問題。

11月4日下午，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會分論壇“縣級公立醫(yī)院改革與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”中，來自全國各地的多位院長介紹了各地縣級公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的情況。南京鼓樓醫(yī)院名譽院長、南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長丁義濤，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問劉庭芳先后主持了分論壇。

構(gòu)建以健康為中心的區(qū)域醫(yī)共體

深圳市羅湖醫(yī)院集團兼羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長孫喜琢介紹了該院探索讓居民少生病、少住院、少負擔(dān)、看好病的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式——構(gòu)建以健康為中心的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體。

羅湖醫(yī)院集團醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的特點：以居民健康為核心，預(yù)防為主、防治結(jié)合；整合醫(yī)療資源，縱向到底；緊密型醫(yī)聯(lián)體唯一法人代表；醫(yī)保支付方式與居民健康綁定；黨政組織架構(gòu)健全，基本建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

該院主要做法有：建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升治理能力和水平；去行政化、管辦分離、賦予自主權(quán)。為打造利益共同體，改革醫(yī)?；鸸芾矸绞酱龠M集團主動下沉資源做強社康。財力物力投向社康中心，持續(xù)改善社康中心硬件設(shè)施環(huán)境；多途徑加強社康中心人才隊伍建設(shè)。多措并舉將更多人才技術(shù)引向社康中心，壯大社康中心人才隊伍；以健康需求為導(dǎo)向，做細家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；建立醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動機制，推進醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合。

他還介紹了羅湖醫(yī)改3.0版本思路，深化醫(yī)保支付制度改革，推進人事、績效、薪酬改革，繼續(xù)做實做強社康中心，做好醫(yī)院集團學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，繼續(xù)加強科研工作力度，推動健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，做好中醫(yī)藥發(fā)展，建立新的區(qū)域衛(wèi)生健康評價體系。

孫喜琢列舉了一系列數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示該醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了明顯成效，分級診療初見成效：醫(yī)院診療量下降，社康中心診療量顯著增加，醫(yī)院集團運營效率提升，醫(yī)院自主控費意識增強，次均診療費用總體下降，居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)降低，自我控制成本意識增強，藥品與耗材占比降低，醫(yī)務(wù)人員收入提升，科研實力明顯加強，群眾滿意度提升，慢病管理和預(yù)防保健效果顯著。

談及羅湖醫(yī)改的體會，孫喜琢表示，醫(yī)改之路千萬條，但醫(yī)改的方向只有一個：以人民健康為核心。整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定，而且要讓人民少生病、少住院、少負擔(dān)，看好病。醫(yī)療保險必須轉(zhuǎn)向保健康。提高醫(yī)生待遇是醫(yī)改成功的保障。

以疾病為紐帶建立?？苹?lián)盟

縣市級醫(yī)院功能定位是發(fā)揮急危重救治主體功能，把握常見病、多發(fā)病防治，引導(dǎo)健康全過程功能管理。因此，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健認為，要建立以重大疾病救治為特色的?？苹?lián)盟模式，為區(qū)域重大疾病提供全程醫(yī)療服務(wù)。

該市區(qū)域化聯(lián)盟啟動了胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、重癥醫(yī)學(xué)中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心六大救治中心建設(shè)。工作導(dǎo)向包含三個方面，即以?？萍夹g(shù)提升為導(dǎo)向，以人才培養(yǎng)為導(dǎo)向和以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療為導(dǎo)向。

該聯(lián)盟的建設(shè)，從區(qū)域來說，提高了重大疾病救治水平，首診在基層，救治進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)。對醫(yī)院來說，發(fā)揮了重大疾病診療的龍頭帶動作用，提高了醫(yī)院的影響力和輻射力。對聯(lián)盟醫(yī)院來說，使聯(lián)盟醫(yī)院學(xué)科錯位發(fā)展，提高了聯(lián)盟分級診療的整體績效。

陳健認為，以疾病為紐帶，建立以重大疾病救治為特色的?？苹?lián)盟模式，可有效推進分級診療工作。同時，他也提出了自己的思考：一方面，打造醫(yī)聯(lián)體涉及的人事、財政、醫(yī)保、衛(wèi)生等諸多政策因素亟待解決；另一方面，結(jié)合各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)定位，如何幫助縣市級醫(yī)院進行常見病、多發(fā)病以及急危重癥患者的初期診治，建立連續(xù)、有序的分級診療服務(wù)體系是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生改革的著力點，還需要政府及主管部門給予政策傾斜和支持。需要進一步改革醫(yī)保支付方式、進一步改革居民就醫(yī)模式、進一步統(tǒng)一醫(yī)療信息平臺。

此外，需要注重整合城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)、整合區(qū)域信息平臺和整合醫(yī)療服務(wù)資源三個整合，大小醫(yī)院成為“一家人”。進一步做到醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理；大型醫(yī)療設(shè)備共用?？h級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)對，組建縣域醫(yī)共體。實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息互通、遠程會診協(xié)作，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。

醫(yī)療聯(lián)盟重在“聯(lián)心”，要堅持三個原則:一是利益共享原則，實行按人頭總額預(yù)付制；二是堅持責(zé)任共擔(dān)原則，建立分工協(xié)作機制；三是堅持發(fā)展共向原則，建立協(xié)同發(fā)展機制。把醫(yī)療聯(lián)盟打造成為利益聯(lián)合體、責(zé)任聯(lián)合體和發(fā)展聯(lián)合體。

胸痛中心是縣域發(fā)展的抓手

胸痛中心是許多基層醫(yī)院在實踐中關(guān)注的焦點，建立以胸痛中心為紐帶的醫(yī)聯(lián)體，許多醫(yī)院已經(jīng)做了不錯的嘗試。

山東省寧津縣人民醫(yī)院副院長李志剛對縣級醫(yī)院胸痛中心建設(shè)做了經(jīng)驗分享。他表示，基層是心血管疾病防治的主戰(zhàn)場，中國救治現(xiàn)狀是：救治覆蓋不均勻，基層救治人口多，農(nóng)村大于城市；高危因素多，防治手段差；治療更新慢，配備條件差；就診延遲，轉(zhuǎn)診延遲等。寧津縣人民醫(yī)院建立了胸痛中心，主要目標(biāo)是提高早期再灌注治療率，縮短早期救治時間，降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費用。

中國武警總醫(yī)院副院長劉惠亮則具體分析了我國心血管介入存在的一些問題。

首先，開展介入診療的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是縣域醫(yī)療機構(gòu)嚴重不足。僅有37.7%的縣級醫(yī)療機構(gòu)開展了PCI，其中只有24.2%開展了急診PCI；18.6%的縣級醫(yī)療機構(gòu)PCI須由外聘醫(yī)師完成，部分獨立或完全獨立開展PCI的縣級醫(yī)療機構(gòu)僅占19.1%，其中可以完全獨立開展急診PCI的僅為7%。

其次，開展介入診療的心血管醫(yī)師資源嚴重匱乏，在縣域醫(yī)療機構(gòu)更為明顯。從事PCI的心血管醫(yī)師為25.9%，但其中具有相關(guān)資質(zhì)的有10.2%。原有官方介入醫(yī)師培訓(xùn)體系已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的需求，而醫(yī)院自發(fā)的介入培訓(xùn)缺乏規(guī)范管理，不能保證培訓(xùn)質(zhì)量。

再次，大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生還不能掌握基本的介入診療技術(shù)。即使已經(jīng)掌握介入診療技術(shù)的醫(yī)生，其技術(shù)水平也僅僅可以開展造影或單雙支A/B型病變。大多數(shù)已經(jīng)掌握介入診療技術(shù)的基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生，對于開展PCI存在顧慮。最后，多數(shù)已開展介入診療的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是縣域醫(yī)療機構(gòu)，尚未建立完善的心血管疾病介入診療的操作規(guī)范化流程、質(zhì)量控制體系及規(guī)范的術(shù)后隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)。因此，心血管介入資源下沉是大勢所趨。

劉惠亮還介紹了中國武警總醫(yī)院胸痛中心建設(shè)的三全模式，即全域協(xié)同、全程管理、全員參與。強調(diào)和基層的慢病篩查和管理結(jié)合：高危患者的篩查和管理以及預(yù)警，結(jié)合危險因素的管理，急慢分治的進一步細化。建立胸痛中心聯(lián)盟，形成?？漆t(yī)聯(lián)體模式，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉和對基層醫(yī)療力量的支持和幫扶的長期機制，上下聯(lián)動的進一步強化。建設(shè)胸痛中心物聯(lián)網(wǎng)，包括遠程診療、遠程教育、心電監(jiān)護等物聯(lián)網(wǎng)，進一步深化基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的體系建設(shè)。

除了胸痛中心，據(jù)湖北省洪湖市人民醫(yī)院院長郜勇介紹，該院則依托華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院學(xué)科聯(lián)盟，如眼科學(xué)科聯(lián)盟、骨科專科聯(lián)盟和心內(nèi)科質(zhì)控中心等，也能使聯(lián)盟內(nèi)資源共享、人才下沉，同時形成醫(yī)療資源縱向聯(lián)合，健全管理規(guī)范流程，提升基層服務(wù)能力和醫(yī)療救治水平。

構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)改需要的醫(yī)聯(lián)體

安徽省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分三個層次。第一層次為緊密合作型，即實行全托管形式，對方的行政管理、日常運行、人財物全部交給該院托管，與對方政府簽訂托管協(xié)議，實行目標(biāo)管理。第二層次為一般合作，即根據(jù)雙方實際情況簽訂雙向轉(zhuǎn)診和對口幫扶協(xié)議，幫助對方建立1至2個重點?？?，免費接收對方的人員進修學(xué)習(xí)，定期組織巡講團，進行學(xué)術(shù)講座和交流，委派高年資醫(yī)師在對方醫(yī)療機構(gòu)坐診。第三層次為松散合作型，即只簽訂雙向轉(zhuǎn)診和學(xué)術(shù)指導(dǎo)協(xié)議，根據(jù)對方需求安排專家臨時去指導(dǎo)或講座，不派駐醫(yī)護人員。

該院黨委副書記高長林認為，建立醫(yī)聯(lián)體是落實公立醫(yī)院改革政策的重要途徑，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)之一就是實行分級診療，要求優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，將部分疑難病患者留在基層。建立醫(yī)聯(lián)體有助于這個目標(biāo)的實現(xiàn)，其一可以通過遠程會診建立病例會診討論的綠色通道，及時為疑難患者的診斷和治療提供指導(dǎo)和參考意見；其二通過技術(shù)幫扶不斷提高醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理和技術(shù)水平。

第二，建立醫(yī)聯(lián)體有助于解決患者看病難和看病貴問題。眾所周知，三級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)較二級醫(yī)院明顯增高，且在目前情況下三級醫(yī)院都是超負荷工作，人滿為患,因此，將患者留在縣級醫(yī)院可以大大緩解患者就醫(yī)難和看病貴的問題。

第三，建立醫(yī)聯(lián)體有助于穩(wěn)定和拓展三級醫(yī)院的服務(wù)半徑。將90%以上的患者留在縣級醫(yī)院診治，必將減少三級醫(yī)院的患者來源，三級醫(yī)院所面臨的市場競爭將更加激烈。作為省級三甲醫(yī)院，一定要未雨綢繆，明晰自身的職責(zé)，明確定位，從戰(zhàn)略高度穩(wěn)定和拓展患者來源渠道。

第四，建立醫(yī)聯(lián)體有助于滿足三級醫(yī)院的患者來源。安徽省共有三級綜合醫(yī)院38所，其中省級三級綜合醫(yī)院10所，三級?？漆t(yī)院4所，地市級三級醫(yī)院18所，地市級三級?？漆t(yī)院5所，部隊三級醫(yī)院2所，縣級醫(yī)院（含縣中醫(yī)院）共167所。有30多家相對比較固定的醫(yī)聯(lián)體單位對安徽省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，基本能滿足醫(yī)院2500張床位的患者來源需求。

第五，建立醫(yī)聯(lián)體有助于提升基層醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和技術(shù)水平。做法是根據(jù)每家成員單位的不同情況，有針對性地幫扶指導(dǎo)，包括免費接受成員單位業(yè)務(wù)骨干的進修學(xué)習(xí)，免費提供學(xué)術(shù)交流的機會，幫助成員單位建立臨床重點?？?，選派高年資醫(yī)師在成員單位坐診，建立遠程會診和雙向轉(zhuǎn)診等。

第六，建立醫(yī)聯(lián)體有助于三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的功能定位。醫(yī)院分級管理的目的就在于按照不同的診療任務(wù)，對不同疾病實行分級診療。三級醫(yī)院的主要功能任務(wù)就是解決疑難雜癥和危急重癥患者，培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)專門人才，指導(dǎo)二級醫(yī)院不斷提高診療和管理水平；而縣級醫(yī)院的主要功能就在于解決常見病、多發(fā)病的診療，在三級醫(yī)院指導(dǎo)下，解決一部分疑難雜癥和危急重癥患者。

同時，對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的不足，他也做了深入思考和分析。

雙向轉(zhuǎn)診沒有落實到位。理想的雙向轉(zhuǎn)診是下級醫(yī)院將疑難雜癥患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，而上級醫(yī)院將處于康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院進一步康復(fù)治療，但目前大多數(shù)都是單向轉(zhuǎn)診，下級醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院通暢，而上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院由于患者因素、醫(yī)保因素等諸多原因較難實現(xiàn)。

由于要尊重患者的選擇權(quán)，縣級醫(yī)院往往并非僅選擇一家省級醫(yī)院作為定向轉(zhuǎn)診單位，大多數(shù)縣級醫(yī)院同時成為2至3家甚至更多的省級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體成員單位，這種結(jié)果不但影響了雙向轉(zhuǎn)診的效率，同時也為對口幫扶帶來了混亂和困難。

分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等政策的落實還需要新農(nóng)合和醫(yī)保報銷政策的支持。目前，部分縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)雖然制定了相應(yīng)的政策，規(guī)定了在本地治療、轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體單位治療和自行選擇診療醫(yī)院的不同報銷比例，但目前全省的政策不統(tǒng)一，執(zhí)行的比例也不完全相同。且按病種分級診療、雙向轉(zhuǎn)診也由于住院門檻費減免、各醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不同、醫(yī)院間利益不好平衡等因素?zé)o法協(xié)調(diào)導(dǎo)致不暢。

1+X醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位三級醫(yī)院，由于自身發(fā)展需求以及專家資源有限，醫(yī)聯(lián)體單位過多，很難滿足所有醫(yī)聯(lián)體成員的幫扶需求，松散型合作很難切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的信息平臺尚未建立，未實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像、檢查檢驗、消毒供應(yīng)和后勤服務(wù)中心等共享未全面實現(xiàn)；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)尚未建立統(tǒng)一藥品招采和管理平臺，實現(xiàn)處方流動、藥品共享和配送機制。