城市健康服務(wù)體系打造之蘇州范本

編輯整理/本刊記者 黃柳

譚偉良蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委主任

張洪蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長

王東來蘇州市立醫(yī)院副院長

陳健昆山市第一人民醫(yī)院院長

尤華吳江區(qū)第一人民醫(yī)院副院長

王黎蘇州市潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

伏彩云江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)執(zhí)行副總裁

改變不連續(xù)、各自分割的醫(yī)療服務(wù)供給體系，更加周全、更加以人為本，是蘇州衛(wèi)生服務(wù)共同體的建設(shè)目標(biāo)。

三級(jí)醫(yī)院“大小通吃”，基層機(jī)構(gòu)能力不足，一直是推進(jìn)分級(jí)診療的兩大“痛點(diǎn)”。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)邊界應(yīng)怎樣劃分？上下聯(lián)動(dòng)該在哪里“牽手”？如何著眼區(qū)域特點(diǎn)和需求，統(tǒng)籌建設(shè)一張?bào)w系完整、分明明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)？蘇州給出了自己的回答。

第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)的“供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革與衛(wèi)生服務(wù)共同體打造”蘇州專場(chǎng)，展現(xiàn)了在健康中國戰(zhàn)略指導(dǎo)下，蘇州醫(yī)改與衛(wèi)生服務(wù)共同體打造的脈絡(luò)與細(xì)節(jié)、臺(tái)前與幕后。

以人為本 著眼全人群

黨的十九大提出實(shí)施健康中國的戰(zhàn)略，新的健康中國的藍(lán)圖指引要進(jìn)一步完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建成中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這是政府、社會(huì)和人民群眾的共同理想；人人健康、人人幸福是時(shí)代的追求、人民的期盼。

論壇開場(chǎng)，蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委主任譚偉良在理解與響應(yīng)政策的同時(shí)，提出一大問題，老百姓對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的真正訴求是什么？他繼而基于多年臨床一線工作與衛(wèi)生行政工作的經(jīng)驗(yàn)，用兩句話總結(jié)回答：一句話叫“不生病、少生病、晚生病”；另一句話，“急病要急，慢病要準(zhǔn)”。他還表示，“我相信這兩句話，且無論你是不是學(xué)醫(yī)的，都會(huì)認(rèn)同這一點(diǎn)?！?/p>

為了真正做到“急病要急、慢病要準(zhǔn)”，蘇州市2016年提出推進(jìn)“健康市民531行動(dòng)計(jì)劃”，目標(biāo)是建立“社區(qū)篩查預(yù)防—智慧急救—多中心協(xié)同救治”的分級(jí)防治體系。其中，“5”指建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷救治、危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒5個(gè)疾病協(xié)同救治中心，“3”指建立起腫瘤、心腦血管疾病、高危妊娠3大篩查機(jī)制，“1”指建立起1個(gè)市民健康綜合管理服務(wù)平臺(tái)。在這個(gè)計(jì)劃中，大醫(yī)院負(fù)責(zé)做優(yōu)“塔尖”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則要夯實(shí)“塔基”。

“531”部署中的塔基夯實(shí)

譚偉良在演講中介紹，“531行動(dòng)計(jì)劃”的最終目標(biāo)是形成“社區(qū)篩查預(yù)防—智慧急救—多中心協(xié)同救治”的分級(jí)防治體系。

分級(jí)防治體系中，社區(qū)往往發(fā)揮著守門人的功能，因此，蘇州醫(yī)改中也尤其強(qiáng)調(diào)夯實(shí)基層“塔基”。譚偉良介紹，蘇州著力將社區(qū)的小病、常見病門診功能與打預(yù)防針等公共衛(wèi)生功能，擴(kuò)充為真正的市民健康管理平臺(tái)。強(qiáng)化疾病篩查與預(yù)防的功能正是打造這一平臺(tái)的重要舉措。

“我們?cè)瓉硪哺鞯匾粯?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門可羅雀，現(xiàn)在我們門廳每天有四五百號(hào)人。”譚偉良介紹，“531”作為政府實(shí)施項(xiàng)目獲財(cái)政投入9000萬元，2017年篩查了38萬名老人，篩查項(xiàng)目相較此前進(jìn)一步擴(kuò)大，包括頸動(dòng)脈超聲篩查等，真正做到大病早防早治。

譚偉良繼而介紹了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“四強(qiáng)建設(shè)”與“六大流程”。

他還表示，針對(duì)疾病負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生資源耗費(fèi)，蘇州市還在著力解決慢病防治的問題。目前已將五大類疾病，包括慢阻肺與兒童喘息性肺炎、睡眠障礙、骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)炎、兒童（早發(fā)育、近視、肥胖、齲齒）、成人三高臨界（高血壓、高血糖、高血脂）區(qū)域疾病防治體系。譚偉良還介紹，蘇州正應(yīng)用專業(yè)健康教育、專項(xiàng)健身運(yùn)動(dòng)、專項(xiàng)中醫(yī)藥服務(wù)“三大技術(shù)”，從家庭、社區(qū)和醫(yī)院著手構(gòu)造立體的防治策略，“比如說慢阻肺，在家庭怎么處理，在社區(qū)怎么處理，到醫(yī)院怎么處理”，綜合給出一個(gè)時(shí)間軸和一個(gè)空間軸的方案，“讓所有的百姓就能夠很好地進(jìn)入到我們這個(gè)坐標(biāo)系，衛(wèi)生資源得到有效的供給?！?/p>

三甲市立醫(yī)院的功能發(fā)揮

蘇州市立醫(yī)院是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，由原有蘇州的二院、三院、四院，在2005年組合創(chuàng)建，醫(yī)院同時(shí)掛牌“蘇州市婦幼保健院”。醫(yī)院副院長王東來在論壇上發(fā)表了以“牽手基層，滿足群眾新需求”為題的演講。

正如蘇州衛(wèi)生服務(wù)共同體打造對(duì)三甲醫(yī)院的定位，蘇州市立醫(yī)院近年來高度重視學(xué)科建設(shè)，王東來介紹，醫(yī)院北區(qū)設(shè)置了蘇州市消化病與營養(yǎng)研究所和蘇州市消化病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，也是蘇州地區(qū)燒傷診治中心和全市規(guī)模最大的血液透析中心。2016年建立了全國首個(gè)運(yùn)動(dòng)云醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，2017年8個(gè)“引進(jìn)專家團(tuán)隊(duì)”落戶醫(yī)院，覆蓋婦科、生殖中心、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、胸外科、介入血管、燒傷整形、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，其中不乏院士。

提升實(shí)力的同時(shí)，醫(yī)院積極牽手基層，醫(yī)院組織老年科、內(nèi)分泌、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤、眼科等?？漆t(yī)生下沉到社區(qū)，參加社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，年診療患者4萬人次，累計(jì)專科門診5000多人。王東來補(bǔ)充介紹，蘇州財(cái)政對(duì)此撥發(fā)了專項(xiàng)基金，一個(gè)正高職稱專家下基層一天，政府給予500元的補(bǔ)助。

充分利用三級(jí)醫(yī)院信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院將HIS系統(tǒng)前移到社區(qū)醫(yī)生工作站，使得醫(yī)療信息預(yù)約診療、疾病篩查的信息與基層進(jìn)行對(duì)接，讓市民能夠更加有序、更加方便地和三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接。醫(yī)院自2007年就開始建設(shè)影像心電遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，到現(xiàn)在已覆蓋14家社區(qū)醫(yī)院，累計(jì)已經(jīng)有239000多個(gè)病例。同時(shí)，集中檢測(cè)中心的建成，確保統(tǒng)一檢驗(yàn)單、統(tǒng)一檢測(cè)方法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)告，且報(bào)告是同城互認(rèn)的。

五大中心的建設(shè)也頗見成效，醫(yī)院胸痛中心2016年4月以來，收治1209例，其中STEMI患者227例，NSTEMI患者49例，肺動(dòng)脈栓塞6例，主動(dòng)脈夾層15例。搶救成功率100%，醫(yī)院D－TO－B時(shí)間只有67分鐘。

兒童專科醫(yī)院的新發(fā)展

覆蓋生命全程的健康服務(wù)體系建設(shè)中，兒科醫(yī)療的重要性舉足輕重。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長汪健在論壇上介紹了兒科醫(yī)療服務(wù)共同體的建設(shè)與思考。他所在的醫(yī)院是江蘇唯一一家省屬兒童醫(yī)院；一體兩院,床位總數(shù)為1500張；職工中研究生比例占到80%。

與全國兒科發(fā)展背景相同，醫(yī)院同樣面臨兒科資源的供需矛盾?！鞍l(fā)達(dá)國家每千名兒童至少要達(dá)到0.85位醫(yī)生，我們只有0.53；蘇州一個(gè)最大的問題是外來人口多，戶籍人口只有80萬，但是加上外來人口就變成200萬，在這個(gè)大范圍里面，就把整體兒科醫(yī)生的比例又稀釋掉了，所以這個(gè)缺口還是比較大的?！蓖艚〗榻B，當(dāng)前醫(yī)院的門診量達(dá)到了整個(gè)三級(jí)醫(yī)院平均水平的2.7倍。

迎難而上，當(dāng)前醫(yī)院正重點(diǎn)建設(shè)危重新生兒救治中心與兒童創(chuàng)傷救治中心。前者依托于醫(yī)院省級(jí)臨床重點(diǎn)?？菩律鷥嚎?，承擔(dān)市內(nèi)新生兒危機(jī)重癥服務(wù)管理與臨床救治，參與下級(jí)救治中心技術(shù)指導(dǎo)與專業(yè)人員培訓(xùn)等工作。

此外，醫(yī)院自2000年啟動(dòng)“危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)”運(yùn)作，每年轉(zhuǎn)運(yùn)、搶救新生兒患兒2000余名，服務(wù)范圍主要為蘇州市周邊各級(jí)醫(yī)院及宜興、泰州、靖江、泰州等外市縣區(qū)，至今已累計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒2萬余人次。

2017年8月22日，新生兒急救分站在醫(yī)院正式掛牌，與30余家市級(jí)救治中心建立了協(xié)作機(jī)制，兩套新生兒救護(hù)車及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備投入使用。

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車由蘇州市急救中心調(diào)配，為新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療安全打造強(qiáng)有力保障，為蘇州市緊急救援體系形成有效補(bǔ)充。醫(yī)院已建成江蘇省區(qū)域兒童救治轉(zhuǎn)運(yùn)中心。

緩人才緊缺所急，醫(yī)院建立了兒科進(jìn)修學(xué)院，通過學(xué)分制，讓基層醫(yī)生靈活抽出時(shí)間來醫(yī)院各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)、出門診等，采用更適宜的培養(yǎng)機(jī)制盡可能覆蓋更多的基層醫(yī)生以促進(jìn)兒科的同質(zhì)化。

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)方面，醫(yī)院建立了以技術(shù)為紐帶的緊密型兒科醫(yī)療聯(lián)合體、幫扶型醫(yī)療聯(lián)合體、蘇州市內(nèi)兒科醫(yī)聯(lián)體等。圍繞學(xué)科建設(shè)、技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)，密切開展工作。

縣醫(yī)院龍頭作用的發(fā)揮

昆山地處經(jīng)濟(jì)最活躍的長江三角洲東端，位于上海和歷史中點(diǎn)線上。昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健在論壇上發(fā)表了“以重大疾病救治為重點(diǎn)，助力區(qū)域健康水平提升”的主題演講。

昆山市總?cè)丝?55萬，其中戶籍人口78.7萬；昆山也是全國百強(qiáng)縣的第一，2016年GDP已經(jīng)突破了3000億元。

昆山市第一人民醫(yī)院建院歷史達(dá)97年，是一家三級(jí)綜合醫(yī)院。陳健對(duì)醫(yī)院的功能定位闡述為：第一要發(fā)揮救危重救治主體的功能，做到大病不出縣；第二個(gè)是把握常見病和多發(fā)病的考核制度；第三是引導(dǎo)健康全過程的管理。

以重大疾病的救治為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療中心的建設(shè)，醫(yī)院當(dāng)前主要做了以下幾方面工作。

第一，以學(xué)科核心技術(shù)提升為導(dǎo)向，建六大中心，協(xié)同基層共同助力救治能力的提升。

第二，以學(xué)科人才培養(yǎng)，在中心建設(shè)過程當(dāng)中，重點(diǎn)考慮如何來引進(jìn)專家團(tuán)隊(duì)，以及聯(lián)誼專家工作室，來培養(yǎng)更多的學(xué)科人才，同時(shí)將優(yōu)質(zhì)資源人才下沉基層，助力整個(gè)學(xué)科的提升。

第三，以互聯(lián)網(wǎng)為導(dǎo)向，建立全信息的共享遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，來提升區(qū)域內(nèi)的救治能力。

通過以重大疾病為中心，提升醫(yī)院的龍頭作用；區(qū)域內(nèi)的協(xié)同救治能力提升，使學(xué)科發(fā)揮了更大影響力；多學(xué)科的整合發(fā)展也得到了體現(xiàn)，最終促進(jìn)了重大疾病救治的區(qū)域聯(lián)動(dòng)，陳健如是總結(jié)。

縣域胸痛中心的實(shí)踐與體會(huì)

“531”行動(dòng)計(jì)劃中，胸痛中心也是建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心的重點(diǎn)。吳江區(qū)第一人民醫(yī)院副院長尤華在論壇上特別介紹了蘇州模式中的縣域胸痛中心建設(shè)之路。他介紹，當(dāng)前胸痛為內(nèi)科急診就診的第二大常見原因。

以區(qū)域協(xié)同為理論基礎(chǔ)，醫(yī)院胸痛中心明確了胸痛中心的幾大重點(diǎn)目標(biāo)，包括院前急救和院內(nèi)搶救的“無縫對(duì)接”；患者未到、信息先到；手術(shù)醫(yī)生等患者；導(dǎo)管室24小時(shí)待機(jī)；在此基礎(chǔ)上大幅縮短心肌缺血時(shí)間和提高再灌注比例。

吳江區(qū)第一人民醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)之路始于2016年，尤華同時(shí)擔(dān)任胸痛中心主任委員，談到最大的工作體會(huì)，他總結(jié)為，在政府大力支持下，合力建設(shè)縣域胸痛中心，可以做到經(jīng)濟(jì)、高效，實(shí)現(xiàn)政府滿意、群眾滿意，“建設(shè)前和建設(shè)后是有顯著差異的，胸痛中心被證明在縮短救治時(shí)間、改善預(yù)后方面有巨大優(yōu)勢(shì)?！?/p>

尤華舉了一名外地農(nóng)?；颊叩睦樱綎|菏澤患者董某，確診急性心梗后轉(zhuǎn)來吳江一院。先診療后付費(fèi)，手術(shù)開通血管植入支架后家屬才開始辦理入院手續(xù)，繳費(fèi)2000元，術(shù)畢安全轉(zhuǎn)入CCU病房。使用國產(chǎn)“生物降解藥物涂層冠脈支架”介入，住院監(jiān)護(hù)、檢查、化驗(yàn)、藥品、耗材、手術(shù)總計(jì)住院費(fèi)用39282元，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)在20000元左右，工作數(shù)月即可解決。

胸痛中心建成后，在以下診療環(huán)節(jié)發(fā)生了質(zhì)的變化：首先，吳江一院心內(nèi)科醫(yī)生開始分片區(qū)主動(dòng)對(duì)接相應(yīng)社區(qū)/家庭醫(yī)生；其次，醫(yī)生在急診患者入院后即確認(rèn)其社區(qū)/家庭醫(yī)生，并與后者溝通患者情況；最后，出院轉(zhuǎn)歸，患者回歸社區(qū)，患者出院小結(jié)實(shí)時(shí)傳輸至社區(qū)/家庭醫(yī)生。

展望未來，尤華表示，打開四張網(wǎng)—院前急救、院內(nèi)胸痛、區(qū)域協(xié)同和醫(yī)聯(lián)體，可以提高醫(yī)療資源服務(wù)效率，打造看病不難也不貴的新局面，更好地為人民服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生新活力

蘇州市潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年平均每日門診達(dá)500人次，中心主任王黎介紹，中心當(dāng)前職工人數(shù)為41人，健康管理師12名，設(shè)4個(gè)家庭醫(yī)生工作室；轄區(qū)內(nèi)人口54853人，其中60歲以上老年人口數(shù)為19681，中心管理慢病患者10683人。

建設(shè)“主動(dòng)服務(wù)、健康管理”的整合型服務(wù)平臺(tái)，中心積極向上聯(lián)動(dòng)，一方面建立緊密型醫(yī)聯(lián)體—多學(xué)科聯(lián)合門診（MDT）；另一方面構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，全科醫(yī)生工作站可預(yù)約全市專家?？铺?hào)源確保及時(shí)上轉(zhuǎn)，下轉(zhuǎn)后醫(yī)院—社區(qū)信息互通，確?；颊哌B續(xù)性管理。

績效分配方面，中心打破以往模式，對(duì)績效實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，由關(guān)注數(shù)量轉(zhuǎn)為質(zhì)量與數(shù)量并重，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得。對(duì)于下一步的工作計(jì)劃，王黎介紹將圍繞打造優(yōu)秀骨干員工、提升基層醫(yī)務(wù)人員溝通技巧、探索糖尿病健康教育—專項(xiàng)健身運(yùn)動(dòng)—中醫(yī)藥干預(yù)服務(wù)模式等方面展開，目標(biāo)是讓慢病更準(zhǔn)，急病更急。

本場(chǎng)論壇由蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長張洪精彩主持。江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)執(zhí)行副總裁伏彩云致辭時(shí)表示，論壇為提升現(xiàn)代醫(yī)院的綜合管理與運(yùn)營能力，增強(qiáng)與發(fā)揮各醫(yī)院在本地區(qū)中防病治病、保障群眾健康核心能力的提高起到了示范與標(biāo)桿的作用。