三醫(yī)聯(lián)動：牽住醫(yī)?！芭１亲印?/h1>
2017-02-08 04:26:31編輯整理吳佳男
中國醫(yī)院院長 2017年23期
編輯整理/本刊記者 吳佳男
王宗凡人力資源和社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任
劉同柱安徽省立醫(yī)院黨委書記
王東綿陽市中心醫(yī)院黨委書記
黃祖瑚中國醫(yī)院協(xié)會副會長
藍志成柳州市社會保險事業(yè)局副局長
連鴻凱鄭州市中心醫(yī)院院長
顧雪非國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任
分屬不同部門管轄，有著各自責任歸屬，“三醫(yī)”間真正實現(xiàn)良性、廣泛互動著實不易，須盡快找到內在邏輯。
三醫(yī)聯(lián)動寫入政府工作報告已一年有余。如今，“三醫(yī)”“聯(lián)”得如何？“動”得怎樣？
“如何聯(lián)，如何動，現(xiàn)在還缺乏共識。誰是牛鼻子，也還在爭論之中，所以要盡快找到一個內在邏輯?！痹诒緦媚陼摹盃孔 １亲印t(yī)聯(lián)動深改暢想”分論壇上，人力資源和社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡表示。
在本次論壇上，來自人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)院協(xié)會、安徽省立醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、柳州市社會保險事業(yè)局、綿陽市中心醫(yī)院等單位或醫(yī)院的管理者分別就主題發(fā)表了各自的看法。盡管角度不同，但均帶給與會者頗多啟示，閃現(xiàn)諸多火花。
王宗凡：市場決定醫(yī)保機制
找到三醫(yī)聯(lián)動“內在邏輯”之前，首先應對醫(yī)保有新的理解。王宗凡表示，中國當下社會經(jīng)濟環(huán)境發(fā)生了深刻變化，全面建立了市場經(jīng)濟體制，強調市場經(jīng)濟在資源配置中發(fā)揮決定性作用。這一過程中，醫(yī)療雖有特殊性，但也必然受到影響。“首先，患者的選擇不再像以前一樣，分配到哪家是哪家，醫(yī)療機構須適應患者更多元的選擇?！逼浯?，過程中，作為價值創(chuàng)造者的醫(yī)生應該被解放出來，市場自動形成了符合其價值的機制?！爱斸t(yī)生從單位人變成社會人，市場會對這一最重要醫(yī)療資源進行更合理分配?！?/p>
當自由分配的外部環(huán)境形成，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構有了共同的醫(yī)療市場，再與醫(yī)藥產業(yè)和諧共融發(fā)展后，政府要實現(xiàn)的功能便只剩下強化監(jiān)管。
在與其他二者的聯(lián)動過程中，醫(yī)?！百徺I服務”的機制，本質上也與市場供應有關。同時，為了維護基金平衡，仍要發(fā)揮一定的“約束”作用。“都說醫(yī)改最關鍵的是改醫(yī)保，但醫(yī)保改革的關鍵其實又在于改革管理體制。”王宗凡強調，通過行政力量直接管控并非醫(yī)保所愿，利用市場，與醫(yī)療機構達成協(xié)商、責任分擔機制，這一未來改革方向確定無疑。
劉同柱：聯(lián)動“牛鼻子”在于醫(yī)保
近年來，安徽省立醫(yī)院黨委書記劉同柱多次參與安徽省醫(yī)改政策的討論和制定，“每次討論的過程，都是吵架的過程。”因為政策的每個字都要反復斟酌。而討論的核心，則在于“三個回歸”：一是基層醫(yī)療機構回歸公益性；二是醫(yī)生回歸治病防病；三是藥品回歸治病功能，而非賺錢工具。
他介紹，基于以上宗旨，安徽省的公立醫(yī)院改革路徑把握的是“12345”原則，即以轉變機制為核心，牢牢抓住患者負擔不加、醫(yī)生收入不減這一根本，同時認真做好取消藥品加成、調整診療費用等工作。“同步推行藥品聯(lián)合帶量采購，是安徽醫(yī)改政策的一個突破，也做得較早，前期較難，但還是堅持了下來?！?/p>
他認為，從安徽“醫(yī)共體”的做法和成效上來看，“牛鼻子”在醫(yī)保?！疤岬结t(yī)共體，大家都知道天長，但這樣的聯(lián)合體在安徽已有幾十家。搞得好的，體現(xiàn)在醫(yī)?；鸲脊芾淼煤芎??！?/p>
2017年9月27日，為了理順全省醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，統(tǒng)籌指導、協(xié)調推進全省醫(yī)療保障工作，促進“三醫(yī)”聯(lián)動，安徽省人民政府辦公廳發(fā)布了《關于成立省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室的通知》，決定成立安徽省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室，并設立于安徽省政府辦公廳，相對獨立運行，班子成員來自安徽省衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳等多部門。
劉同柱表示，正因于此，“體系創(chuàng)新，加上政府支持，將能找到更多三醫(yī)聯(lián)動的路子”。
王東：平衡機制促有序競爭
綿陽市中心醫(yī)院黨委書記王東以《三醫(yī)聯(lián)動的再認識與思考》為題，與眾分享了三醫(yī)聯(lián)動的歷史進程與經(jīng)濟社會發(fā)展的關系?！?009年至今，醫(yī)療機構在倡導回歸公益性，也在一步步實現(xiàn)市場導向基礎上的再平衡。”在這種情況下，三醫(yī)必須聯(lián)動，因為醫(yī)保付費方式的改革，是需求制度的改革；公立醫(yī)院醫(yī)療服務的改革，是供給側改革，兩個改革必須協(xié)同并進。
“此前藥品加成取消后，部分地方出現(xiàn)了問題：醫(yī)保支付增加了，政府支付增加了，財政有補貼，醫(yī)院覺得沒補夠，患者也沒覺得看病便宜很多。一副麻將四方都輸，錢去了哪里不清楚，這就是單方面突進引發(fā)的問題?！?/p>
王東引用美國經(jīng)濟學家米爾頓·弗里德曼的“花錢辦事理論”進一步解釋以上問題的癥結所在：花自己的錢給自己辦事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢給別人辦事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢給自己辦事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢給別人辦事，不講節(jié)約也不講效果。“理解了這一理論，就更容易理解三醫(yī)聯(lián)動?！?/p>
他認為，三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)院不是“最?！钡模袌雠渲煤秃暧^調控是“牛鼻子”，醫(yī)保，則是“牽牛人”。他強調，“三醫(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革不等于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三個部門之間的行政化合并，含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關群體的相互制約、平衡的機制，“促進有序競爭機制的形成”，以提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質量。
他最后著重指出，在分級診療體系中，應盡早確定各級醫(yī)療機構的具體功能?！皼]有這個前提，三醫(yī)聯(lián)動仍將存在巨大障礙?！?/p>
黃祖瑚：統(tǒng)一各方目標和價值導向
在中國醫(yī)院協(xié)會副會長黃祖瑚看來，首先，不能將“三醫(yī)改革”和“三醫(yī)聯(lián)動改革”等同?！叭t(yī)改革”的政策取向不同，改革目標不一；“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，部門政策取向一致，目標統(tǒng)一，能體現(xiàn)醫(yī)療機構的公益性，調動地方積極性，實現(xiàn)可持續(xù)的保障機制。
“三醫(yī)聯(lián)動改革要牽住醫(yī)保管理改革的牛鼻子，這是因為醫(yī)保對于規(guī)范醫(yī)療服務行為、建立新的價格形成機制、控制醫(yī)藥費用增長、引導資源合理配置、提升服務整體績效等具有不可替代的引領和調節(jié)作用?！?/p>
他強調，醫(yī)保的“運動”，將連帶著醫(yī)療和醫(yī)藥，甚至推動醫(yī)改的行為規(guī)范、制約和激勵作用得以發(fā)揮：“醫(yī)療規(guī)范有序，藥的問題也可以迎刃而解。”
如何聯(lián)動？黃祖瑚提出幾個關鍵詞。統(tǒng)一三醫(yī)管理權、整合三醫(yī)管理職能、設立三醫(yī)聯(lián)合管理機構、制定目標一致的政策規(guī)定?！奥?lián)動機構有了，還要看最后效果，要看是否將三方面改革朝一個方向集中，形成了統(tǒng)一目標和價值導向。”
他最后提出“三醫(yī)聯(lián)動+”的概念?！叭t(yī)聯(lián)動是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心部分，但卻不等于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！彼J為，高效統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理體制、保障公益性的投入機制、分級診療的醫(yī)療服務體系、符合行業(yè)特點的人事薪酬制度、科學嚴格的綜合監(jiān)管制度五個方面改革的跟進，加上三醫(yī)聯(lián)動的“到位”，整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的任務才能實現(xiàn)。
藍志成：激勵機制顯成效
“按病種付費、激勵付費是我們的牛鼻子?！?/p>
柳州市社會保險事業(yè)局副局長藍志成有著10年醫(yī)院工作經(jīng)歷，也有著17年的醫(yī)保系統(tǒng)工作經(jīng)歷，他主要介紹了柳州市醫(yī)?；鸬母顿M方式。
柳州醫(yī)保付費方式為按項目付費、按人頭付費、按人頭病種付費、按均值付費、按單病種付費、按DRGs疾病診斷相關組點數(shù)付費等復合式醫(yī)療付費。同步建立的，是相關激勵機制。
在制定病種費用定額標準時，柳州醫(yī)保部門幾年來堅持了三條原則。?；荆好總€病種的費用構成均基于使用基本醫(yī)療保險的三大目錄；同時，對部分輔助用藥、進口藥品的使用進行適當限制，確保費用標準不偏離。堅持“建機制”：建立專家評議機制，在制定門診慢性病的診斷標準和診療范圍時，組織醫(yī)保專家集體討論，并廣泛征求定點醫(yī)療機構意見后確定。堅持“重事實”：以上年度全市定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性病費用為基礎，測算出每個病種的年人均支付費用。依據(jù)以上原則，確定每個病種的年支付費用標準后，再依據(jù)不同等級醫(yī)院的就診人次、就診費用占比，測算出不同等級醫(yī)院的費用標準。
在“包干”結算管理體系下，門診慢性病統(tǒng)籌支出費用指標在年初被下達至各定點醫(yī)療機構，每月按指標預付，年終結合服務質量考核結果進行結算，實際支出超支不補，結余留用；對于指標下達后新增選點人數(shù)，年終結算時按全年標準增撥；為保證定點機構的服務質量，同時規(guī)定預算指標結余超出30%的，超出部分不予結算。定點醫(yī)療機構服務不到位的，一旦被投訴，社保經(jīng)辦機構將對其進行扣分處理。
藍志成介紹，經(jīng)過幾年實踐，激勵效果初現(xiàn)，遏制了浪費。2014-2015醫(yī)保年度，柳州市職工醫(yī)保的門診慢性病支出由2.8億元下降到1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的比例由32%下降到14%。從預算結余率來看，2015-2016醫(yī)保年度，定點醫(yī)療機構的平均預算結余率達到34%、22%，90%和81%的定點醫(yī)療機構都實現(xiàn)了不同程度結余。
他同時介紹，這也使醫(yī)院的管理進入了新時代，使醫(yī)保和醫(yī)院由原來的博弈關系轉變?yōu)楹献麝P系，調動了醫(yī)院降低成本的積極性?！霸谶@一機制下，藥品的采購權完全回歸醫(yī)院，醫(yī)生對藥品和耗材的使用也回歸了治療需要這一本源。”
連鴻凱：打造多元保險體系
鄭州市中心醫(yī)院院長連鴻凱演講的上半部分集中于三醫(yī)聯(lián)動下的“院方感受”。“三醫(yī)聯(lián)動鏈條中，醫(yī)院在某種程度上來說處于弱勢一方?！贬t(yī)院在改革過程中把握發(fā)展機遇，首先取決于能否找到切合自身的定位。
他介紹，鄭州市中心醫(yī)院多年前便進行了相關改革，以“簡”“便”“廉”“驗”為準則，為患者選擇低成本、收益率高的診療方法，致力于流程的優(yōu)化。同時，保險層面，打造了“基本醫(yī)療保險+大病保險+困難群眾大病補充保險+商保直賠+慈善救助”“五位一體”的保險直補體系。
自2013年9月的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》出臺至今，在多個政策支持下，商保漸成醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該領域，鄭州市中心醫(yī)院幾年前便進行了多項嘗試，而今收到良好效果。
“樂約健康”是鄭州市中心醫(yī)院于2017年5月打造的國內首個商保直賠平臺，而今已有多位河南省內外異地醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呤芤?，引發(fā)媒體競相報道；2014年年底，醫(yī)院與鄭州慈善總會合作創(chuàng)建了“銀杏相伴·健康同行”慈善救助基金，至今已救助貧困患者、弱勢群體8923余人次，慈善救助達1300余萬元。
2017年8月31日，該醫(yī)院全面啟動了醫(yī)藥價格改革，所有藥品實現(xiàn)了“零加成”，對3700余項醫(yī)療服務價格進行了調整，同步落實了相關醫(yī)保配套報銷政策?！案纳凭歪t(yī)體驗，打造口碑，管理成本，控制風險，這是我院三醫(yī)聯(lián)動過程中著重強調的幾個方向?！?/p>
顧雪非：機制協(xié)同 激勵共容
“醫(yī)改成效，其實要看過程中的績效指標，但現(xiàn)在更多人看向了結果?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任顧雪非表示，了解三醫(yī)聯(lián)動，就要先了解醫(yī)保和醫(yī)療費用之間的關系。
首先，醫(yī)學、醫(yī)藥技術的進步是醫(yī)療費用增長的主要因素之一?！叭昵?，治病不需要花如此多的費用?！鳖櫻┓钦J為，當醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)今的程度，就需要更為復雜的支付方式配合。也因此，在很多人概念中，DRGs改革的目的是控費的認知并不完全正確。
此外，醫(yī)療費用上漲，也與醫(yī)保普及關系密切?！翱梢钥吹剑t(yī)療費用上漲的時期，也是基層醫(yī)療保險快速普及的時期?！痹谶@一背景下，過去不強調的分級診療，現(xiàn)在則必須強調。
在這些或明顯或微妙的因素影響下，醫(yī)保支付方式改革成為必然，也必將與公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥改革銜接、聯(lián)動。當后付制轉為預付制，醫(yī)保角色也發(fā)生了變化，不再是單純的賠付買單方式，而是變?yōu)榉召徺I方式，對醫(yī)療行為產生干預。
顧雪非以深圳羅湖醫(yī)院集團的改革成效為例，指出醫(yī)保管理實際上可變?yōu)閷︶t(yī)療服務的管理?！斑@種模式下，醫(yī)生不光要提供醫(yī)療服務，還將提供預防服務。節(jié)約下來的錢，對醫(yī)院和醫(yī)生本人都有利。”
他最后強調，接下來的三醫(yī)聯(lián)動改革，應繼續(xù)完善相關管理體制，完善各項措施從設計到實施的協(xié)同機制，實現(xiàn)“激勵相容”?！斑€應加大醫(yī)院微觀層面的自主運營權。因為如果這一方面有所缺失，即使醫(yī)保支付激勵機制再完善，醫(yī)院的改變也將難以符合預期。”
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分屬不同部門管轄，有著各自責任歸屬，“三醫(yī)”間真正實現(xiàn)良性、廣泛互動著實不易，須盡快找到內在邏輯。
三醫(yī)聯(lián)動寫入政府工作報告已一年有余。如今，“三醫(yī)”“聯(lián)”得如何？“動”得怎樣？
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在本次論壇上，來自人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)院協(xié)會、安徽省立醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、柳州市社會保險事業(yè)局、綿陽市中心醫(yī)院等單位或醫(yī)院的管理者分別就主題發(fā)表了各自的看法。盡管角度不同，但均帶給與會者頗多啟示，閃現(xiàn)諸多火花。
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當自由分配的外部環(huán)境形成，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構有了共同的醫(yī)療市場，再與醫(yī)藥產業(yè)和諧共融發(fā)展后，政府要實現(xiàn)的功能便只剩下強化監(jiān)管。
在與其他二者的聯(lián)動過程中，醫(yī)?！百徺I服務”的機制，本質上也與市場供應有關。同時，為了維護基金平衡，仍要發(fā)揮一定的“約束”作用。“都說醫(yī)改最關鍵的是改醫(yī)保，但醫(yī)保改革的關鍵其實又在于改革管理體制。”王宗凡強調，通過行政力量直接管控并非醫(yī)保所愿，利用市場，與醫(yī)療機構達成協(xié)商、責任分擔機制，這一未來改革方向確定無疑。
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近年來，安徽省立醫(yī)院黨委書記劉同柱多次參與安徽省醫(yī)改政策的討論和制定，“每次討論的過程，都是吵架的過程。”因為政策的每個字都要反復斟酌。而討論的核心，則在于“三個回歸”：一是基層醫(yī)療機構回歸公益性；二是醫(yī)生回歸治病防病；三是藥品回歸治病功能，而非賺錢工具。
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他認為，從安徽“醫(yī)共體”的做法和成效上來看，“牛鼻子”在醫(yī)保?！疤岬结t(yī)共體，大家都知道天長，但這樣的聯(lián)合體在安徽已有幾十家。搞得好的，體現(xiàn)在醫(yī)?；鸲脊芾淼煤芎??！?/p>
2017年9月27日，為了理順全省醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，統(tǒng)籌指導、協(xié)調推進全省醫(yī)療保障工作，促進“三醫(yī)”聯(lián)動，安徽省人民政府辦公廳發(fā)布了《關于成立省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室的通知》，決定成立安徽省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室，并設立于安徽省政府辦公廳，相對獨立運行，班子成員來自安徽省衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳等多部門。
劉同柱表示，正因于此，“體系創(chuàng)新，加上政府支持，將能找到更多三醫(yī)聯(lián)動的路子”。
王東：平衡機制促有序競爭
綿陽市中心醫(yī)院黨委書記王東以《三醫(yī)聯(lián)動的再認識與思考》為題，與眾分享了三醫(yī)聯(lián)動的歷史進程與經(jīng)濟社會發(fā)展的關系?！?009年至今，醫(yī)療機構在倡導回歸公益性，也在一步步實現(xiàn)市場導向基礎上的再平衡。”在這種情況下，三醫(yī)必須聯(lián)動，因為醫(yī)保付費方式的改革，是需求制度的改革；公立醫(yī)院醫(yī)療服務的改革，是供給側改革，兩個改革必須協(xié)同并進。
“此前藥品加成取消后，部分地方出現(xiàn)了問題：醫(yī)保支付增加了，政府支付增加了，財政有補貼，醫(yī)院覺得沒補夠，患者也沒覺得看病便宜很多。一副麻將四方都輸，錢去了哪里不清楚，這就是單方面突進引發(fā)的問題?！?/p>
王東引用美國經(jīng)濟學家米爾頓·弗里德曼的“花錢辦事理論”進一步解釋以上問題的癥結所在：花自己的錢給自己辦事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢給別人辦事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢給自己辦事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢給別人辦事，不講節(jié)約也不講效果。“理解了這一理論，就更容易理解三醫(yī)聯(lián)動?！?/p>
他認為，三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)院不是“最?！钡模袌雠渲煤秃暧^調控是“牛鼻子”，醫(yī)保，則是“牽牛人”。他強調，“三醫(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革不等于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三個部門之間的行政化合并，含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關群體的相互制約、平衡的機制，“促進有序競爭機制的形成”，以提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質量。
他最后著重指出，在分級診療體系中，應盡早確定各級醫(yī)療機構的具體功能?！皼]有這個前提，三醫(yī)聯(lián)動仍將存在巨大障礙?！?/p>
黃祖瑚：統(tǒng)一各方目標和價值導向
在中國醫(yī)院協(xié)會副會長黃祖瑚看來，首先，不能將“三醫(yī)改革”和“三醫(yī)聯(lián)動改革”等同?！叭t(yī)改革”的政策取向不同，改革目標不一；“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，部門政策取向一致，目標統(tǒng)一，能體現(xiàn)醫(yī)療機構的公益性，調動地方積極性，實現(xiàn)可持續(xù)的保障機制。
“三醫(yī)聯(lián)動改革要牽住醫(yī)保管理改革的牛鼻子，這是因為醫(yī)保對于規(guī)范醫(yī)療服務行為、建立新的價格形成機制、控制醫(yī)藥費用增長、引導資源合理配置、提升服務整體績效等具有不可替代的引領和調節(jié)作用?！?/p>
他強調，醫(yī)保的“運動”，將連帶著醫(yī)療和醫(yī)藥，甚至推動醫(yī)改的行為規(guī)范、制約和激勵作用得以發(fā)揮：“醫(yī)療規(guī)范有序，藥的問題也可以迎刃而解。”
如何聯(lián)動？黃祖瑚提出幾個關鍵詞。統(tǒng)一三醫(yī)管理權、整合三醫(yī)管理職能、設立三醫(yī)聯(lián)合管理機構、制定目標一致的政策規(guī)定?！奥?lián)動機構有了，還要看最后效果，要看是否將三方面改革朝一個方向集中，形成了統(tǒng)一目標和價值導向。”
他最后提出“三醫(yī)聯(lián)動+”的概念?！叭t(yī)聯(lián)動是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心部分，但卻不等于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！彼J為，高效統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理體制、保障公益性的投入機制、分級診療的醫(yī)療服務體系、符合行業(yè)特點的人事薪酬制度、科學嚴格的綜合監(jiān)管制度五個方面改革的跟進，加上三醫(yī)聯(lián)動的“到位”，整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的任務才能實現(xiàn)。
藍志成：激勵機制顯成效
“按病種付費、激勵付費是我們的牛鼻子?！?/p>
柳州市社會保險事業(yè)局副局長藍志成有著10年醫(yī)院工作經(jīng)歷，也有著17年的醫(yī)保系統(tǒng)工作經(jīng)歷，他主要介紹了柳州市醫(yī)?；鸬母顿M方式。
柳州醫(yī)保付費方式為按項目付費、按人頭付費、按人頭病種付費、按均值付費、按單病種付費、按DRGs疾病診斷相關組點數(shù)付費等復合式醫(yī)療付費。同步建立的，是相關激勵機制。
在制定病種費用定額標準時，柳州醫(yī)保部門幾年來堅持了三條原則。?；荆好總€病種的費用構成均基于使用基本醫(yī)療保險的三大目錄；同時，對部分輔助用藥、進口藥品的使用進行適當限制，確保費用標準不偏離。堅持“建機制”：建立專家評議機制，在制定門診慢性病的診斷標準和診療范圍時，組織醫(yī)保專家集體討論，并廣泛征求定點醫(yī)療機構意見后確定。堅持“重事實”：以上年度全市定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性病費用為基礎，測算出每個病種的年人均支付費用。依據(jù)以上原則，確定每個病種的年支付費用標準后，再依據(jù)不同等級醫(yī)院的就診人次、就診費用占比，測算出不同等級醫(yī)院的費用標準。
在“包干”結算管理體系下，門診慢性病統(tǒng)籌支出費用指標在年初被下達至各定點醫(yī)療機構，每月按指標預付，年終結合服務質量考核結果進行結算，實際支出超支不補，結余留用；對于指標下達后新增選點人數(shù)，年終結算時按全年標準增撥；為保證定點機構的服務質量，同時規(guī)定預算指標結余超出30%的，超出部分不予結算。定點醫(yī)療機構服務不到位的，一旦被投訴，社保經(jīng)辦機構將對其進行扣分處理。
藍志成介紹，經(jīng)過幾年實踐，激勵效果初現(xiàn)，遏制了浪費。2014-2015醫(yī)保年度，柳州市職工醫(yī)保的門診慢性病支出由2.8億元下降到1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的比例由32%下降到14%。從預算結余率來看，2015-2016醫(yī)保年度，定點醫(yī)療機構的平均預算結余率達到34%、22%，90%和81%的定點醫(yī)療機構都實現(xiàn)了不同程度結余。
他同時介紹，這也使醫(yī)院的管理進入了新時代，使醫(yī)保和醫(yī)院由原來的博弈關系轉變?yōu)楹献麝P系，調動了醫(yī)院降低成本的積極性?！霸谶@一機制下，藥品的采購權完全回歸醫(yī)院，醫(yī)生對藥品和耗材的使用也回歸了治療需要這一本源。”
連鴻凱：打造多元保險體系
鄭州市中心醫(yī)院院長連鴻凱演講的上半部分集中于三醫(yī)聯(lián)動下的“院方感受”。“三醫(yī)聯(lián)動鏈條中，醫(yī)院在某種程度上來說處于弱勢一方?！贬t(yī)院在改革過程中把握發(fā)展機遇，首先取決于能否找到切合自身的定位。
他介紹，鄭州市中心醫(yī)院多年前便進行了相關改革，以“簡”“便”“廉”“驗”為準則，為患者選擇低成本、收益率高的診療方法，致力于流程的優(yōu)化。同時，保險層面，打造了“基本醫(yī)療保險+大病保險+困難群眾大病補充保險+商保直賠+慈善救助”“五位一體”的保險直補體系。
自2013年9月的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》出臺至今，在多個政策支持下，商保漸成醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該領域，鄭州市中心醫(yī)院幾年前便進行了多項嘗試，而今收到良好效果。
“樂約健康”是鄭州市中心醫(yī)院于2017年5月打造的國內首個商保直賠平臺，而今已有多位河南省內外異地醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呤芤?，引發(fā)媒體競相報道；2014年年底，醫(yī)院與鄭州慈善總會合作創(chuàng)建了“銀杏相伴·健康同行”慈善救助基金，至今已救助貧困患者、弱勢群體8923余人次，慈善救助達1300余萬元。
2017年8月31日，該醫(yī)院全面啟動了醫(yī)藥價格改革，所有藥品實現(xiàn)了“零加成”，對3700余項醫(yī)療服務價格進行了調整，同步落實了相關醫(yī)保配套報銷政策?！案纳凭歪t(yī)體驗，打造口碑，管理成本，控制風險，這是我院三醫(yī)聯(lián)動過程中著重強調的幾個方向?！?/p>
顧雪非：機制協(xié)同 激勵共容
“醫(yī)改成效，其實要看過程中的績效指標，但現(xiàn)在更多人看向了結果?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任顧雪非表示，了解三醫(yī)聯(lián)動，就要先了解醫(yī)保和醫(yī)療費用之間的關系。
首先，醫(yī)學、醫(yī)藥技術的進步是醫(yī)療費用增長的主要因素之一?！叭昵?，治病不需要花如此多的費用?！鳖櫻┓钦J為，當醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)今的程度，就需要更為復雜的支付方式配合。也因此，在很多人概念中，DRGs改革的目的是控費的認知并不完全正確。
此外，醫(yī)療費用上漲，也與醫(yī)保普及關系密切?！翱梢钥吹剑t(yī)療費用上漲的時期，也是基層醫(yī)療保險快速普及的時期?！痹谶@一背景下，過去不強調的分級診療，現(xiàn)在則必須強調。
在這些或明顯或微妙的因素影響下，醫(yī)保支付方式改革成為必然，也必將與公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥改革銜接、聯(lián)動。當后付制轉為預付制，醫(yī)保角色也發(fā)生了變化，不再是單純的賠付買單方式，而是變?yōu)榉召徺I方式，對醫(yī)療行為產生干預。
顧雪非以深圳羅湖醫(yī)院集團的改革成效為例，指出醫(yī)保管理實際上可變?yōu)閷︶t(yī)療服務的管理?！斑@種模式下，醫(yī)生不光要提供醫(yī)療服務，還將提供預防服務。節(jié)約下來的錢，對醫(yī)院和醫(yī)生本人都有利。”
他最后強調，接下來的三醫(yī)聯(lián)動改革，應繼續(xù)完善相關管理體制，完善各項措施從設計到實施的協(xié)同機制，實現(xiàn)“激勵相容”?！斑€應加大醫(yī)院微觀層面的自主運營權。因為如果這一方面有所缺失，即使醫(yī)保支付激勵機制再完善，醫(yī)院的改變也將難以符合預期。”
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