創(chuàng)新增效 直面支付改革

編輯整理/本刊記者 吳佳男

韓屹WPP集團(tuán)衛(wèi)生和健康事業(yè)部中國副總裁

邢沫北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長

楊燕綏清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授

徐延君人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心巡視員

郭永瑾上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任

秦環(huán)龍上海市第十人民醫(yī)院院長

梁金鳳首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記

陳妍雅培全球市場和對外事務(wù)中國區(qū)域市場官

質(zhì)量付費(fèi)時(shí)代新內(nèi)涵：做履行責(zé)任的醫(yī)院，打造專業(yè)規(guī)范可評估的醫(yī)院，成為開放包容的服務(wù)平臺(tái)。

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，這代表更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生價(jià)值的質(zhì)量付費(fèi)（DRG）新時(shí)代來臨。

這一背景下，各級醫(yī)院將迎來何種機(jī)遇與挑戰(zhàn)？將如何高效地開源節(jié)流？同時(shí)，在運(yùn)行上，特別是供應(yīng)鏈管理和臨床服務(wù)等方面又應(yīng)作出何種適應(yīng)性調(diào)整？

對此，11月4日下午，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)的“以效率增效益，直面支付改革”分論壇上，來自人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海市第十人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、WPP集團(tuán)、雅培等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)的管理者及專家，分別從政策、DRG實(shí)踐等不同方面做了精彩闡釋。

“現(xiàn)代醫(yī)院的管理與發(fā)展趨勢，是在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之下，在三方面有所作為：塑造履行責(zé)任的醫(yī)院，打造專業(yè)規(guī)范可評估的醫(yī)院，使醫(yī)院成為開放包容的服務(wù)平臺(tái)。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏表示。

政策帶來機(jī)遇與挑戰(zhàn)

有學(xué)者認(rèn)為，2017年中發(fā)布的《意見》，是目前為止關(guān)于支付方式改革的最高級別文件，較之此前相關(guān)文件更具權(quán)威性，涉及了醫(yī)保制度實(shí)施的全過程，重要地位不言而喻。

人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心巡視員徐延君表示，“十九大”報(bào)告中重點(diǎn)提及了“讓改革成果更多更公平惠及人民”，這是今后醫(yī)改的大方向，也是醫(yī)保政策制定和進(jìn)一步推行的重要原則。目前，醫(yī)保最突出的短板集中于“因病致貧”“因病返貧”等方面。對此，應(yīng)按“十九大”提及的“循序漸進(jìn)”“量力而行”“盡力而為”等原則，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。

徐延君強(qiáng)調(diào)，推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式是人社部近期重點(diǎn)工作之一，在“以患者為中心共建共享，重塑醫(yī)保與醫(yī)院關(guān)系”這一目標(biāo)之下，需要各家醫(yī)院“配合”的是處理好公共服務(wù)與“市場”的關(guān)系。

DRGs實(shí)踐的前置條件

眾所周知，DRG應(yīng)用需要諸多前置條件，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁、科學(xué)的臨床路徑、智能審核和監(jiān)控平臺(tái)等。凡此種種，會(huì)否成為很多醫(yī)院此輪支付改革的“攔路虎”？地區(qū)試點(diǎn)又將如何破題？

“基于DRG的預(yù)付費(fèi)支付制度的變革，必然給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來基于‘節(jié)約成本’提升效益的動(dòng)機(jī)，同時(shí)也促使醫(yī)院內(nèi)部管理更加精細(xì)化?！北本┐髮W(xué)腫瘤醫(yī)院副院長邢沫表示，這同時(shí)也對醫(yī)院的管理者提出了較高要求：如何控制成本？如何提高效率？“管理者層層深入，一點(diǎn)點(diǎn)擊破后，將數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)生，能最大程度幫助醫(yī)生重新制定或適應(yīng)科室的臨床路徑?！?/p>

“‘首頁規(guī)范、信息監(jiān)管、診療規(guī)范、評價(jià)科學(xué)’，這是醫(yī)院開展DRGs管理的前置條件。”邢沫介紹了所在醫(yī)院基于DRGs的精細(xì)化管理成果。自2011年DRGs付費(fèi)試運(yùn)行以來，該院患者“負(fù)擔(dān)減輕”“醫(yī)?？煽亍薄Ｓ绕湓谒幤妨慵映珊?，門診量并未下降的事實(shí)，證明了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)落到了實(shí)處。她介紹，2016年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的平均住院日為4.8天，2017年上半年為4.3天，這得益于診療流程的完善。

“作為支付改革中的重要手段和工具，DRGs應(yīng)用價(jià)值廣泛，可用于提升服務(wù)效率，合理應(yīng)用資源，改善服務(wù)流程，增強(qiáng)患者滿意度，更有利于統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)醫(yī)院各醫(yī)技科室和職能部門?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記梁金鳳在肯定了DRGs諸多作用之后，重點(diǎn)分析了醫(yī)療服務(wù)與成本控制間的關(guān)系?！耙欢ㄒ⒌统杀镜倪\(yùn)行機(jī)制，把錢控制好，花在應(yīng)該用的地方。同時(shí)，要推進(jìn)信息化系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化流程監(jiān)控。”

梁金鳳還建議，DRGs執(zhí)行過程中，要形成實(shí)時(shí)的、以病種為核心的精細(xì)化分析報(bào)告。“要算細(xì)賬，嚴(yán)抓病種成本控制和科室成本控制，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)?！彼榻B，近幾年間，受益于此，其所在醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的管理和服務(wù)理念有了很大轉(zhuǎn)變，醫(yī)療行為得以規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的利用也更為合理，“效率與效益雙提升”。

“唯一需要注意的是過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低等負(fù)面影響。”梁金鳳最后強(qiáng)調(diào)。

管理者思維須轉(zhuǎn)變

《意見》中，“改革的主要內(nèi)容”條目中，明確指出“根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^”。與會(huì)多位專家表示這向醫(yī)院管理者提出了挑戰(zhàn)。

“績效管理是醫(yī)院精細(xì)化、專業(yè)化管理的重要方式，將在更多醫(yī)院未來發(fā)展理念、發(fā)展模式、運(yùn)行機(jī)制、內(nèi)部管理、醫(yī)療質(zhì)量以及成本控制等方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。”上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾在演講中表示。

近年來，致力于醫(yī)院管理者績效考核和相關(guān)評價(jià)研究，申康取得的成績眾所周知。郭永瑾介紹，在連續(xù)4年開展了診療難度考核并公布病種績效信息后，申康轄屬多家三級醫(yī)院收治疑難重癥的積極性逐年提高，“聚焦病種，引導(dǎo)醫(yī)院合理控費(fèi)，優(yōu)化診療流程，提高住院效率，提高醫(yī)療質(zhì)量”，成為申康“十三五戰(zhàn)略”重要內(nèi)容之一。

“新醫(yī)療經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)院改革表面上看是耗材等的改革；深入地看，是經(jīng)濟(jì)的變革；而從實(shí)質(zhì)上來看，是學(xué)科管理能力的變革?！鄙虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院院長秦環(huán)龍認(rèn)為，各醫(yī)院管理者須盡快轉(zhuǎn)變職能，“換跑道”，重心由管理轉(zhuǎn)向經(jīng)營。在此過程中，挑戰(zhàn)有三：一是在促業(yè)務(wù)增長過程中，要兼顧技術(shù)提升和關(guān)鍵療效指標(biāo)的改善；二是單一疾病診療模式導(dǎo)向建立?？茖２℃湴l(fā)展；三是延伸學(xué)科服務(wù)能力與經(jīng)濟(jì)增值?！稗D(zhuǎn)型很痛苦，但做大內(nèi)涵是必須的?！?/p>

秦環(huán)龍介紹了零加成前后上海市第十人民醫(yī)院的應(yīng)對戰(zhàn)略。學(xué)科設(shè)置上，進(jìn)行集群?？浦行幕O(shè)置和布局增強(qiáng)了醫(yī)院“生命力”；醫(yī)政管理上，院、科、組三級管理模式推動(dòng)了關(guān)鍵療效指標(biāo)的改善；診療能力提升上，導(dǎo)向建立了減少治療對藥品依賴的?？茖２℃?。按“一個(gè)疾病建成一個(gè)中心”原則，醫(yī)院集群?？瀑Y源和管理資源，已建立了高尿酸痛風(fēng)臨床中心、胸痛中心、卒中中心等八個(gè)中心。為促進(jìn)科室成本分析常態(tài)化，“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中心”應(yīng)運(yùn)而生。

系列舉措之后，醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，均次費(fèi)用控制情況良好，服務(wù)能力獲得了更大提升。

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知須強(qiáng)化

按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式的廣泛推行，不僅深度影響醫(yī)院管理及運(yùn)行全鏈條，亦成為助力公立醫(yī)院醫(yī)技、器械和信息化系統(tǒng)多年的民營企業(yè)調(diào)整戰(zhàn)略的契機(jī)。

從某種程度上說，社會(huì)資本對政策的敏感度從未低于公立醫(yī)院?！熬酆蟿?chuàng)新，賦能醫(yī)療提效”，雅培全球市場和對外事務(wù)中國區(qū)域市場官陳妍以此為題，介紹了雅培的服務(wù)理念和體系?！敖鼛啄辏排嘣鰪?qiáng)了心臟醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)診斷產(chǎn)品的研發(fā)，綜合實(shí)力進(jìn)一步增強(qiáng)，可在多個(gè)領(lǐng)域滿足各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。”她表示，實(shí)踐證明，高效、智能的檢驗(yàn)和心內(nèi)數(shù)據(jù)，以及跨學(xué)科整合解決方案，在醫(yī)院床位流轉(zhuǎn)、醫(yī)療效果提升、康復(fù)支持和拉動(dòng)患者滿意度等方面效果明顯。

在介紹了雅培“突破性科技”“便捷監(jiān)測”“高質(zhì)量藥品”“均衡營養(yǎng)”“精準(zhǔn)診斷”“神經(jīng)調(diào)控”等六大方面業(yè)務(wù)和產(chǎn)品后，陳妍表示，面對政策變化帶來的挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的提升同樣重要?！澳壳埃刭|(zhì)全面的心內(nèi)等科室醫(yī)護(hù)人員存在大面積短缺，熟練檢驗(yàn)人員的不足也給醫(yī)院的專業(yè)化運(yùn)營帶來了挑戰(zhàn)?！苯陙恚排嘞群髣?chuàng)建了圣猶達(dá)北京高端技術(shù)中心、跨越之路學(xué)術(shù)中心、創(chuàng)躍中心等，目的正在于與公立醫(yī)院一道，培訓(xùn)高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。

與其他專家展示的內(nèi)容不盡相同，WPP集團(tuán)衛(wèi)生和健康事業(yè)部中國副總裁韓屹與大家分享了西方醫(yī)保支付改革的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以及價(jià)值評估在提高醫(yī)院采購效率上的應(yīng)用等。他首先表示，“雖然醫(yī)療背景和政策不同，但中國醫(yī)療付費(fèi)方式改革是借鑒了世界先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并通過長期研究而成的系統(tǒng)工程，與國外有很多共通的地方。例如，通過科學(xué)的產(chǎn)品評估進(jìn)行采購，在采購渠道上增加醫(yī)院的運(yùn)營效率等?！?/p>

韓屹介紹，在美國，醫(yī)院價(jià)值評估的“把關(guān)”機(jī)構(gòu)是“價(jià)值評估委員會(huì)”（Value Analysis Committee），其核心職能是確保醫(yī)院采購過程中，以最低成本獲得支持醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的藥品、耗材、設(shè)備和服務(wù)。“委員會(huì)”通過治療標(biāo)準(zhǔn)化、價(jià)格優(yōu)化、降低浪費(fèi)和重復(fù)采購等多個(gè)手段提高醫(yī)院運(yùn)作效率，并在綜合考慮質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員和患者安全，以及醫(yī)院效益后再作出最終決定?！斑@可為國內(nèi)醫(yī)院提供借鑒?！?/p>

韓屹重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，價(jià)值評估并非“價(jià)格評估”?！坝泻芏嗳藭?huì)將二者概念混淆，認(rèn)為只要采購價(jià)格低的就是在降低醫(yī)藥采購成本，其實(shí)不然。”他認(rèn)為在這一點(diǎn)上，國家也已意識到，以價(jià)格作為價(jià)值評估的標(biāo)準(zhǔn)并不夠?！耙虼丝梢钥吹?，今年醫(yī)保雙目錄制訂時(shí)，首次引入了健康心理學(xué)概念?！?/p>

以價(jià)值評估為本

“從管基金到建機(jī)制，這是醫(yī)保非常大的轉(zhuǎn)變。”在回顧了中國醫(yī)保支付方式改革的“三步曲”后，楊燕綏分析了DRG收付費(fèi)改革后現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展趨勢。

她認(rèn)為，從上世紀(jì)八十年代，即質(zhì)量付費(fèi)法DRG推廣開來后，定價(jià)機(jī)制發(fā)生了質(zhì)變，有了評價(jià)質(zhì)量的工具，評價(jià)的核心也指向了醫(yī)生，開始關(guān)注醫(yī)生工作的風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)，支持醫(yī)院預(yù)算、規(guī)劃與創(chuàng)新，以控本來提質(zhì)?！笆蔷薮筮M(jìn)步。因?yàn)楫?dāng)醫(yī)保和醫(yī)院之間不再是定點(diǎn)關(guān)系，而是變成協(xié)議關(guān)系，社會(huì)契約形式便出現(xiàn)了?！睏钛嘟椪J(rèn)為這種共同勞動(dòng)創(chuàng)造出的共同價(jià)值，可以利用大數(shù)據(jù)的方法測算，找到“中間價(jià)”或稱“公平價(jià)”，然后再按實(shí)際情況做相應(yīng)調(diào)整。

歷時(shí)一年有余，楊燕綏與團(tuán)隊(duì)實(shí)踐的清華-金華“病組點(diǎn)數(shù)法”醫(yī)保付費(fèi)方式研究的評估結(jié)論已初步整理完成，預(yù)計(jì)于近期發(fā)布。

她介紹，這項(xiàng)研究是建立綜合治理機(jī)制的一套組合拳。打開了醫(yī)保和醫(yī)院對話的通道，創(chuàng)新使用疾病組質(zhì)量評價(jià)工具（DRG）和引入點(diǎn)數(shù)法與預(yù)付制（PPS），形成了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的良好局面：在宏觀上建立了區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算與合理增長的調(diào)控機(jī)制，在中觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機(jī)制，在微觀上則建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競爭的引導(dǎo)機(jī)制。一年來，實(shí)踐城市的醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計(jì)和運(yùn)行效果均符合《意見》的改革方向，可在該城市全面推開，也值得其他城市和地區(qū)借鑒。

楊燕綏最后認(rèn)為，在醫(yī)保支付方式進(jìn)入第三階段，即“預(yù)付+獎(jiǎng)勵(lì)”的價(jià)值付費(fèi)階段，核心價(jià)值已轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽楹诵模P(guān)注患者體驗(yàn)和效果，減少疾病數(shù)量，向健康管理發(fā)展的今天，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展也將被賦予更多新內(nèi)涵。

“要成為履行責(zé)任的醫(yī)院，專業(yè)規(guī)范可評估的醫(yī)院，成為開放包容的服務(wù)平臺(tái)?！彼绱藲w納。首先，一家醫(yī)院的資源是有限的，行為不能完全靠市場配置，尤其是急診治療，需要按國家和衛(wèi)生系統(tǒng)要求進(jìn)行規(guī)劃；其次，從病種做起，規(guī)范病歷首頁是協(xié)同收付費(fèi)改革的現(xiàn)代醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一。

“患者被引入，是醫(yī)療的以人為本；以患者為中心，是真正的價(jià)值醫(yī)療。”楊燕綏最后表示。