共話“灣區(qū)”醫(yī)管經(jīng)

編輯整理/本刊記者 宋攀

袁勇中山市人民醫(yī)院院長

李朝暉珠海市人民醫(yī)院常務(wù)副院長

陳虎國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局行風(fēng)建設(shè)處處長

莊寧國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長

楊諦岡香港博愛醫(yī)院及天水圍醫(yī)院行政總監(jiān)

黃力廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長

王躍建佛山市第一人民醫(yī)院院長

邱晨深圳市人民醫(yī)院院長

馬學(xué)章澳門鏡湖醫(yī)院院長

視行政命令為管理創(chuàng)新契機(jī)，醫(yī)院管理成果用數(shù)字評估，與員工結(jié)成命運(yùn)共同體，以解放醫(yī)生為目的打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療……“灣區(qū)”醫(yī)管展出一宗“務(wù)實(shí)求變”經(jīng)文。

11月3日，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)珠三角“灣區(qū)”醫(yī)改高峰論壇上，來自各地的政府部門管理人員、醫(yī)院院長進(jìn)行了一場深度的腦力激蕩，受到參會(huì)人員熱捧。論壇由廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長黃力、深圳市人民醫(yī)院院長邱晨主持。

莊寧：強(qiáng)化區(qū)域規(guī)劃

國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長莊寧在演講中展示的數(shù)據(jù)，讓與會(huì)人員從一隅了解到了我國醫(yī)改取得的成就、存在的問題以及國家采取的改革措施。

莊寧介紹說，當(dāng)前，我國醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的勢頭得到初步遏制，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右；2016年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用為245.5元，同比僅上漲2.9%；人均住院費(fèi)用8604.7元，同比僅上漲2.0%，遠(yuǎn)低于改革前。

但與此同時(shí)，三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)尚未得到有效控制。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2005年至2016年間，三級醫(yī)院門急診人次、住院人次增幅超過二級醫(yī)院和基層衛(wèi)生院；2010年至2015年，三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占比持續(xù)增加，從19.83%增加至28.06%，而同時(shí)，二級、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員占比卻在持續(xù)下降，分別從28.01%降至25.38%，從32.57%降至28.19%。

在這樣的形勢下，為構(gòu)建整合型服務(wù)體系，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我國將進(jìn)一步控制公立醫(yī)院規(guī)模，具體規(guī)劃如圖1所示。

圖1 我國將進(jìn)一步控制公立醫(yī)院規(guī)模

陳虎：醫(yī)院管理要量化評估

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局行風(fēng)建設(shè)處處長陳虎在論壇上分享的例子透露，借助大數(shù)據(jù)，我國衛(wèi)計(jì)部門醫(yī)管水平越來越智能，對行風(fēng)現(xiàn)狀的掌握越來越深入。他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院管理者也要善于以量化指標(biāo)，衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

可及性是評價(jià)醫(yī)療服務(wù)水平、效率的一項(xiàng)重要指標(biāo)。據(jù)陳虎透露，國家衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)部門曾運(yùn)用某一線城市患者病案首頁的數(shù)據(jù)，分析了國內(nèi)患者的流向?！斑@些患者都是從哪個(gè)地區(qū)來的？都是因?yàn)槭裁磥淼?？”陳虎表示，像這種一手?jǐn)?shù)據(jù)一方面可以反映不同地區(qū)醫(yī)療可及性的情況，同時(shí)也給進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)工作指名了方向。

運(yùn)用數(shù)據(jù)深入掌握各地醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的例子還包括診療費(fèi)占比。陳虎指出，明確診斷依賴于醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)和輔助檢查。診療費(fèi)占比在一定程度上可以反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國平均水平為18%。

“醫(yī)院國產(chǎn)支架占支架使用量的占比是多少？同一級其他醫(yī)院是多少？”陳虎認(rèn)為，類似于這樣的數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理者知己知彼的重要手段。醫(yī)院要善于將管理指標(biāo)數(shù)字化，善用內(nèi)外部評價(jià)數(shù)據(jù)，并將數(shù)字統(tǒng)計(jì)分析信息在一定范圍內(nèi)公開，從而有助于提升醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)水平和效率。

楊諦岡：“評價(jià)指標(biāo)”是香港醫(yī)管的一大法寶

香港醫(yī)療事業(yè)受到世界范圍內(nèi)的贊譽(yù)。根據(jù)2014年彭博(Bloomberg)進(jìn)行的一項(xiàng)研究，在包括西班牙、新加坡等55個(gè)經(jīng)濟(jì)體的健保效率較量中，香港名列第一。這斐然成績的背后是香港卓越的醫(yī)療評價(jià)體系。

香港博愛醫(yī)院及天水圍醫(yī)院行政總監(jiān)楊諦岡介紹，根據(jù)《醫(yī)院管理局條例》的規(guī)定，香港醫(yī)管局必須確保其管理及掌管的公立醫(yī)院系統(tǒng)對公眾負(fù)責(zé)。為監(jiān)測醫(yī)院表現(xiàn)并為持續(xù)改善服務(wù)提供依據(jù)，香港醫(yī)管局在制定績效管理工具時(shí)強(qiáng)調(diào)，追蹤工作表現(xiàn)并體現(xiàn)問責(zé)、驅(qū)動(dòng)改善改革、為服務(wù)規(guī)劃和資源分配提供參考，主要表現(xiàn)指標(biāo)要具有可量化、盡量使用自動(dòng)化數(shù)據(jù)等的特質(zhì)。

根據(jù)香港醫(yī)管局的數(shù)據(jù)，截至2017年6月，香港醫(yī)管局共有32家公立醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)、47家?？崎T診診所、73間普通科門診診所，各醫(yī)院及門診按其所屬區(qū)域劃分為7個(gè)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)。楊諦岡以“急性中風(fēng)患者經(jīng)急癥室登記后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦部電腦掃描造影/磁力共振掃描造影的百分率”表現(xiàn)指標(biāo)為例介紹，各聯(lián)網(wǎng)于2006至2007年期間表現(xiàn)有顯著差距，表現(xiàn)最遜色的聯(lián)網(wǎng)只達(dá)約65%。隨后各聯(lián)網(wǎng)的差距開始縮短：由2009年年底開始，各聯(lián)網(wǎng)及醫(yī)管局整體的表現(xiàn)已持續(xù)高于90%，表示指標(biāo)已成功改善服務(wù)。因此，這項(xiàng)指標(biāo)在2015年初已被從主要表現(xiàn)指標(biāo)季度報(bào)告中移除。在監(jiān)察人力資源、確保穩(wěn)定及健全工作人手方面，醫(yī)管局通過每名人員平均放取的病假日數(shù)、放取病假50天或以上人員的百分率和工傷數(shù)據(jù)掌握員工健康情況。

黃力：真正的互聯(lián)網(wǎng)+革命是解放醫(yī)生

網(wǎng)上預(yù)約掛號、在線問診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、慢病管理……是當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及的眾多業(yè)態(tài)等方式，其在改善就診流程、重塑就診模式等方面，為傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)注入了新的發(fā)展活力。但廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長黃力認(rèn)為，真正有意義的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療革命是以服務(wù)醫(yī)生為主要訴求，其基于既有體系，構(gòu)建新的以醫(yī)生為中心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，既不“改變”也不“顛覆”。

黃力分析說，現(xiàn)在多數(shù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之所以難擔(dān)當(dāng)“革命”重任，是因?yàn)槠湓谡Q生之初便存在“先天缺陷”。像醫(yī)院信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、可穿戴式設(shè)備、醫(yī)生端病歷工具等產(chǎn)品工具是典型的IT信息化服務(wù)，其以服務(wù)既有的醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要訴求，可以提升既有流程的信息化程度，提升個(gè)體和機(jī)構(gòu)的工作、服務(wù)效率，但其并不改變既有的體系格局。而一些以輕問診平臺(tái)、醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)評網(wǎng)站、掛號門戶網(wǎng)站、網(wǎng)上藥品零售等為代表的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，常是以消費(fèi)者為中心建立的醫(yī)療服務(wù)體系，這類體系忽視的關(guān)鍵問題是：醫(yī)療行業(yè)的有效供給是稀缺資源，專業(yè)性太強(qiáng)，話語權(quán)不在消費(fèi)端。

黃力進(jìn)而指出，一些以醫(yī)生預(yù)約服務(wù)、家庭醫(yī)生（穩(wěn)定的首診關(guān)系）、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)生之間的業(yè)務(wù)合作）為主要元素的新體系代表著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的未來。這些體系可以培養(yǎng)新的醫(yī)療消費(fèi)理念，刺激消費(fèi)需求，創(chuàng)造增量市場，通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值來提升醫(yī)療服務(wù)水平與效率。

“‘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療’只是概念，醫(yī)生的互聯(lián)互通才是方向，在醫(yī)生的互聯(lián)網(wǎng)中，要把三甲、社區(qū)、患者連接起來。人的智慧在醫(yī)療里面必不可少，畫龍點(diǎn)睛的是人，是醫(yī)生。”黃力強(qiáng)調(diào)。

馬學(xué)章：六大手段提高醫(yī)院管理規(guī)范化水平

在澳門，有3家大型醫(yī)院。澳門鏡湖醫(yī)院是兩大私營非營利性醫(yī)院之一。這所擁有140余年歷史的醫(yī)院，有著優(yōu)良的傳統(tǒng)，孫中山在該院的行醫(yī)經(jīng)歷，首開內(nèi)地人在澳門手術(shù)權(quán)的先河。近些年來，由于快速發(fā)展，醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式遇到瓶頸。在面臨的種種挑戰(zhàn)中，科室管理不規(guī)范、管理成效不彰是主要問題之一。

澳門鏡湖醫(yī)院院長馬學(xué)章分享經(jīng)驗(yàn)說，醫(yī)院從六大方面著手提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平。第一，強(qiáng)化科室行政管理模式，設(shè)管理專職崗，在科內(nèi)傳遞醫(yī)院及科室決議并跟進(jìn)事項(xiàng)及處理成效。要求科室每年根據(jù)SMART（具體、可衡量、可達(dá)到、與其他目標(biāo)有相關(guān)性、有明確截止期限）原則，制定年度工作計(jì)劃；第二，建立質(zhì)量安全管理檔案，以醫(yī)療質(zhì)量保證活動(dòng)抓手，要求各科必須在保證時(shí)間內(nèi)開展大查房、死傷討論、臨床稽查等活動(dòng)；第三，規(guī)范各委員會(huì)運(yùn)作，共設(shè)13個(gè)由院長領(lǐng)導(dǎo)，高中層員工參加的各類委員會(huì)，就各負(fù)責(zé)的范圍作討論及建議，再交院領(lǐng)導(dǎo)通過；第四，定期舉辦管理講座；第五，安排中層人員到香港醫(yī)院管理局醫(yī)院考察學(xué)習(xí)；第六，每季度舉行一次行政訪談，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人與各臨床科室管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行面對面交流，訪談內(nèi)容包括科室行政安排及運(yùn)作、科室年度工作目標(biāo)落實(shí)情況、質(zhì)量安全管理檔案實(shí)施情況、聽取反饋、建議、協(xié)助科室跟進(jìn)事項(xiàng)等。

袁勇：調(diào)整架構(gòu)響應(yīng)醫(yī)改

取消藥品加成；取消醫(yī)用耗材加成；大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格下調(diào)10%；檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格下調(diào)6%，這是廣東省中山市醫(yī)改的力度。與這傷筋動(dòng)骨醫(yī)改隨行的是，中山市人民醫(yī)院通過內(nèi)部管理取得佳績，該院2016年度醫(yī)保結(jié)余4393萬元，而在此前一年，這一數(shù)字還是負(fù)數(shù)；2017年4－7月，全院藥占比、耗材占比持續(xù)下降而醫(yī)院業(yè)務(wù)收入?yún)s同比增加……這些成績的背后是醫(yī)院組織管理的鼎新。

中山市人民醫(yī)院院長袁勇介紹說，為順應(yīng)醫(yī)改精神、借鑒國內(nèi)外醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，2016年中山市人民醫(yī)院成立了運(yùn)營管理部和公共事業(yè)發(fā)展部。公共事業(yè)發(fā)展部負(fù)責(zé)對外，成立專享技術(shù)區(qū)域中心組建醫(yī)聯(lián)體，運(yùn)營部負(fù)責(zé)對內(nèi)加強(qiáng)績效管理。袁勇特別強(qiáng)調(diào)了新績效評價(jià)體系在提高工作效率、降低時(shí)間和費(fèi)用指數(shù)方面發(fā)揮的作用。

據(jù)袁勇介紹，醫(yī)院新的績效評價(jià)體系于2017年4月正式施行，該體系將醫(yī)院關(guān)注的五大維度內(nèi)容——學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量安全、工作效率、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營、患者滿意度，全面落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)。例如，在學(xué)科建設(shè)方面，為了加強(qiáng)科室人才梯隊(duì)建設(shè)，醫(yī)院想方設(shè)法打破科主任的壟斷，規(guī)定科主任手術(shù)在科室的占比不可以超過50%，超過50%的，不計(jì)工作量。在提高工作效率方面，根據(jù)不同臨床系統(tǒng)的性質(zhì)特點(diǎn)，選取具有代表性的指標(biāo)進(jìn)行考核。例如，針對急診科的出車人次、就診人次、搶救人次、入院人次等；針對手術(shù)麻醉科的手術(shù)例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、高難度手術(shù)例數(shù)等，將術(shù)前等待時(shí)間納入考核，以往年的患者平均等待時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，縮短了給予獎(jiǎng)勵(lì)，延長了進(jìn)行處罰。在患者滿意度方面，邀請第三方公司對醫(yī)院進(jìn)行評估，評估結(jié)果與醫(yī)生收入掛鉤等。

績效考核時(shí)，采用綜合考評計(jì)分的形式每月對各科室進(jìn)行績效評價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)分1000分。評價(jià)結(jié)果與每月效益工資掛鉤。

王躍建：夾縫中求生存

“我們現(xiàn)在是67個(gè)臨床科室，21個(gè)輔助科室，19個(gè)職能科室，怎么樣進(jìn)行協(xié)調(diào)發(fā)展？”論壇現(xiàn)場，佛山市第一人民醫(yī)院院長王躍建來了一個(gè)設(shè)問，借鑒珠三角世界500強(qiáng)企業(yè)美的集團(tuán)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)：與員工共享目標(biāo)與利益。

據(jù)王躍建介紹，作為市屬公立三甲醫(yī)院，佛山市第一人民醫(yī)院面臨與公立、民營醫(yī)院的激烈競爭。公立方面，廣州市擁有中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院等一大批實(shí)力強(qiáng)勁的大型公立三甲醫(yī)院，而廣州市通過地鐵廣佛線與佛山市無縫連接。民營方面，2017年上半年，A股上市公司各行業(yè)投資項(xiàng)目中，廣東省醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資占全國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資的15.69%，位居全國第一。

即使有著這樣的環(huán)境，佛山市第一人民醫(yī)院仍取得了很好的成績。2012至2016年，出院人次逐步增加，平均住院日卻逐漸降低，先后被國家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司評為“全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測先進(jìn)單位”，被國家發(fā)改委財(cái)政司評為“公共節(jié)能環(huán)保示范單位”。

王躍建在分享心得體會(huì)時(shí)表示，這得益于醫(yī)院戰(zhàn)略的支撐，融合多方制定戰(zhàn)略目標(biāo)，而不是僅限于管理團(tuán)隊(duì)，要在全院形成共識(shí)，把整個(gè)團(tuán)隊(duì)帶動(dòng)起來，與員工結(jié)成命運(yùn)共同體。他認(rèn)為“給員工最好的關(guān)愛就是搭建一個(gè)公平規(guī)范的成長平臺(tái)”。而當(dāng)下局限在現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)、給休息時(shí)間，缺乏長期的職業(yè)指引仍是很多醫(yī)院對中層干部管理的常態(tài)。

李朝暉：醫(yī)院管理觀念先行

“不管抗臺(tái)風(fēng)醫(yī)院多忙多累，但是我可以驕傲地說，珠海市人民醫(yī)院，有水有電有飯吃?！边@是珠海市今年遭受有史以來重大臺(tái)風(fēng)襲擊時(shí)，珠海市人民醫(yī)院一位普通醫(yī)生發(fā)出的朋友圈。珠海市人民醫(yī)院常務(wù)副院長李朝暉表示，這條狀態(tài)反映出醫(yī)院在重大災(zāi)害緊急狀態(tài)下，供水、供電、供藥、供餐等各項(xiàng)工作的安全保障水平。而這來自于醫(yī)院通過三甲復(fù)審的收獲。

據(jù)李朝暉介紹，作為珠海市唯一一家接受省績效評價(jià)的單位，醫(yī)院近年來每年均會(huì)受到各種各樣的上級檢查。每逢檢查，分管領(lǐng)導(dǎo)都要制定迎檢方案，但因?yàn)椴块T之間缺乏溝通協(xié)調(diào)，施行起來存在困難，提升綜合醫(yī)院管理水平成為內(nèi)在需求。

李朝暉介紹說，在三甲復(fù)審中，醫(yī)院由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，積極學(xué)習(xí)三甲要求，不能“為評價(jià)而評價(jià)”，要始終堅(jiān)持“以評促改、以評促建、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的理念，以患者為中心開展評價(jià)工作，找出不足，進(jìn)行針對性地提高，大幅提高了醫(yī)院管理水平。例如，根據(jù)評審提示，醫(yī)院分析了2014-2016年醫(yī)院災(zāi)害性、脆弱性的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)排第一位的就是臺(tái)風(fēng)。因此，醫(yī)院針對高危險(xiǎn)度臺(tái)風(fēng)制定應(yīng)對預(yù)案，開展日常重點(diǎn)督查，在近年來的抗臺(tái)風(fēng)中得到了檢閱。

“現(xiàn)在，我們的門衛(wèi)也可以使用PDCA這個(gè)工具來進(jìn)行管理，進(jìn)行流程優(yōu)化。在這種評價(jià)體系下，我覺得我們醫(yī)院的規(guī)劃管理，醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量，還有效益都將得到極大提升?！崩畛瘯熜判臐M滿。