伊曲康唑注射液在重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染患者治療中的應(yīng)用

李全雙

伊曲康唑注射液在重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染患者治療中的應(yīng)用

李全雙

目的 探討伊曲康唑注射液在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）侵襲性真菌感染患者治療中的應(yīng)用。方法 選取2014年1月至2015年12月于營口市中心醫(yī)院治療的ICU侵襲性真菌感染患者86例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組43例。觀察組患者給予伊曲康唑注射液治療，對照組患者給予氟康唑治療，比較兩組患者的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者真菌清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 伊曲康唑注射液治療ICU侵襲性真菌感染患者能有效清除真菌，治療效果顯著，安全性高。

伊曲康唑注射液；重癥監(jiān)護(hù)病房；侵襲性真菌感染；治療效果

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.011

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，是侵襲性真菌感染的高危人群，占醫(yī)院獲得性感染的8％～15％，其病原菌主要為念珠菌及曲霉，ICU侵襲性真菌感染的死亡率高達(dá)58％～90％，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。早期進(jìn)行對癥抗真菌治療是阻礙ICU患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。伊曲康唑是親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥物，能高選擇性地抑制真菌細(xì)胞的細(xì)胞色素酶，可用于治療組織胞漿菌病、念珠菌病、隱球菌病及曲霉病等，抗菌譜有效覆蓋念珠菌及曲霉菌，且在治療過程中不會造成器官功能損傷，具有較高的藥物治療安全性。本研究就伊曲康唑注射液在ICU侵襲性真菌感染患者治療中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月于營口市中心醫(yī)院治療的ICU侵襲性真菌感染患者86例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組43例。觀察組患者中，男21例，女22例，年齡15～79歲，平均（35.7±2.8）歲；基礎(chǔ)疾?。?例心瓣膜置換手術(shù)后，9例慢性阻塞性肺氣腫，7例腎病，5例特發(fā)性血小板減少性紫癜，4例急性白血病，3例淋巴瘤，3例顱腦腫瘤，5例肝硬化。對照組患者中，男22例，女21例，年齡16～81歲，平均（36.0±2.6）歲；基礎(chǔ)疾病：8例心瓣膜置換手術(shù)后，8例慢性阻塞性肺氣腫，7例腎病，6例特發(fā)性血小板減少性紫癜，3例急性白血病，4例淋巴瘤，3例顱腦腫瘤，4例肝硬化。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為ICU侵襲性真菌感染；②所有患者均自愿參加本研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②半年內(nèi)接受化療的患者；③3個月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療的患者；④入院24 h內(nèi)死亡的患者。

1.3 治療方法 觀察組患者給予靜脈滴注伊曲康唑注射液（比利時楊森制藥公司，批號：20130524）治療，400 mg/d，2次/d，療程為1個月。對照組患者給予靜脈滴注氟康唑（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號：20131027）治療，400 mg/d，2次/d，療程為1個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床治療效果、真菌清除情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效 治愈：患者所有臨床癥狀及體征完全消失，經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查后顯示恢復(fù)正常；顯效：患者所有臨床癥狀及體征基本消失，經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查后顯示基本恢復(fù)；有效：患者部分臨床癥狀及體征消失，經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查后顯示恢復(fù)正常不超過50％；無效：患者臨床癥狀及體征無改善或加重，經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查后顯示無改變或加重[2]?？傆行剩ǎィ?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.5.2 真菌清除判斷標(biāo)準(zhǔn) 鏡下檢查及真菌培養(yǎng)顯示呈陰性反應(yīng)則為真菌清除，鏡下檢查或真菌培養(yǎng)顯示呈陽性反應(yīng)則為真菌未清除。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果比較 觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

2.2 真菌清除效果比較 觀察組患者真菌清除40例，未清除3例，真菌清除率為93.0％。對照組患者真菌清除35例，未清除8例，真菌清除率為81.4％。觀察組患者的真菌清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者1例出現(xiàn)嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.3％；對照組患者2例出現(xiàn)腹瀉，2例嘔吐，3例發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.3％。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ICU重癥患者多數(shù)合并多器官功能障礙或衰竭，原發(fā)病復(fù)雜多樣。隨著患者在ICU中住院時間的延長，巨噬細(xì)胞活性及細(xì)胞間應(yīng)答方式發(fā)生改變，患者的免疫功能降低[3]。長期使用機(jī)械通氣、全胃腸外營養(yǎng)、體內(nèi)留置導(dǎo)管及使用廣譜抗生素治療的患者、長期使用類固醇激素的患者、持續(xù)中性粒細(xì)胞減少癥的患者、器官移植患者、接受免疫抑制治療的腫瘤患者及人類免疫缺陷病毒感染患者等均是ICU侵襲性真菌感染的危險因素。ICU侵襲性真菌感染的臨床表現(xiàn)為存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變，或出現(xiàn)肺部感染、鼻竇及鼻感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，經(jīng)微生物學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)血液及胸腔積液、腹水等無菌體液呈陽性。ICU侵襲性真菌感染的主要致病菌為真性致病菌及條件致病菌，真性致病菌主要包括球孢子菌和組織胞漿菌，條件致病菌主要包括曲霉和念珠菌。ICU患者出現(xiàn)侵襲性真菌感染后，致病菌侵襲人體的心、肝、腎等多個器官，導(dǎo)致全身性感染或多功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，ICU侵襲性真菌感染的病死率較高，僅次于血液病及腫瘤患者，其中克柔念珠菌及光滑念珠菌感染的病死率最高。給予患者抗真菌治療是ICU重癥患者的治療關(guān)鍵。

ICU侵襲性真菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，極易導(dǎo)致誤診或漏診。如化療后粒細(xì)胞缺陷患者中15％～28％可出現(xiàn)肺部浸潤灶，除侵襲性真菌感染外還可能為多重耐藥細(xì)菌、病毒、放射性肺炎及機(jī)化性肺炎等，導(dǎo)致誤診或漏診，易錯過最佳治療時間，且其真菌培養(yǎng)陽性率較低，難以獲得組織病理學(xué)標(biāo)本，具有較高的真菌檢測試驗、半乳甘露聚糖檢測試驗假陽性率，導(dǎo)致延誤抗真菌治療，增加死亡率。

ICU侵襲性真菌感染的治療藥物十分有限，常用氟康唑、兩性霉菌素B等抗菌藥物治療。兩性霉菌素B是從鏈霉菌培養(yǎng)液中分離得出的多烯類抗真菌藥物，治療效果穩(wěn)定，但使用后易出現(xiàn)不同程度的寒戰(zhàn)、頭痛、腎臟毒性等不良反應(yīng)，且需較長時間治療后才能獲得滿意的療效，起效較為緩慢，難以滿足重癥患者的治療要求[4]。氟康唑是廣譜抗真菌藥物，通過高度選擇性地干擾真菌的細(xì)胞色素P-450活性，抑制真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇生物合成，但氟康唑?qū)η咕Ч^差，ICU侵襲性真菌感染中熱帶念珠菌及光滑念珠菌氟對氟康唑不敏感[5-6]。因此，氟康唑抗菌譜難以治療ICU侵襲性真菌感染，且易對患者的心、肝等器官功能造成一定的損傷，氟康唑主要由腎排出，故在治療過程中需定期對腎功能進(jìn)行檢查，對于腎功能減退患者均應(yīng)減少使用劑量；且免疫缺陷患者長期使用氟康唑時易增加念珠菌的耐藥性；治療過程中可出現(xiàn)輕度一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，出現(xiàn)肝毒性癥狀，故使用過程中需定期進(jìn)行肝功能檢查[7]。伊曲康唑為親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥物，能高選擇性地抑制真菌細(xì)胞的細(xì)胞色素酶，可用于組織胞漿菌病、念珠菌病、隱球菌病及曲霉病等的治療，抗菌譜有效覆蓋念珠菌及曲霉菌，且在治療過程中不會造成器官功能損傷，具有較高的用藥安全性。對于免疫受損的隱球菌病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球病患者，可在一線藥物不適用或使用無效時采用伊曲康唑治療，治療前需采集真菌標(biāo)本，并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查、濕涂片檢查、血清學(xué)檢查等，分離、鑒別病原微生物。

ICU侵襲性真菌感染存在較多的高危因素，延誤最佳治療時機(jī)、提高患者死亡率，且耐唑類菌株及非白念珠增加，增加了臨床治療難度[8]，ICU患者病情復(fù)雜，多合并心、肝、腎等重要器官功能不全，用藥復(fù)雜，易影響治療效果，降低預(yù)后。臨床治療時需把握最佳治療時機(jī)，及早發(fā)現(xiàn)和治療，血培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性后立即啟動抗真菌治療方案，ICU侵襲性真菌感染的高危患者則需在等待血培養(yǎng)陽性結(jié)果的同時即進(jìn)行抗真菌治療，適當(dāng)?shù)剡x擇高安全性、廣譜強(qiáng)效且藥物間相互作用小的抗真菌藥物，待血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療2周[9]。積極治療原發(fā)病，盡可能地保護(hù)患者的解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作，加強(qiáng)ICU環(huán)境監(jiān)控，建立隔離區(qū)，減少交叉感染。

本研究中，觀察組患者的總有效率為97.7％，顯著高于對照組的83.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明氟康唑治療ICU侵襲性真菌感染的安全性低于伊曲康唑，與趙偉峰[10]的研究結(jié)果一致。此外，本研究中觀察組患者的真菌清除率明顯高于對照組、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，伊曲康唑注射液治療ICU侵襲性真菌感染能有效清除真菌，治療效果顯著。

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營口市中心醫(yī)院，遼寧營口 115000