急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者的臨床療效

吳旭東

急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者的臨床療效

吳旭東

目的 探討急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者的臨床療效。方法 回顧性選取2014年5月至2015年4月寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院急診科以手術(shù)方式治療的腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者資料34例，根據(jù)手術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分分為輕度組、中度組和重度組，比較患者手術(shù)前后GCS評(píng)分、日常生活能力（ADL）評(píng)分的變化，評(píng)價(jià)急診手術(shù)治療效果。結(jié)果 本組患者死亡率為5.9％。其余患者生存期超過3個(gè)月，術(shù)后GCS評(píng)分及ADL評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 急診手術(shù)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者均有顯著的治療作用，可以作為臨床治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的首選方法。

腦動(dòng)靜脈畸形；腦出血；急診手術(shù)；治療效果

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.039

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血是急診科較為常見的急重癥之一，其死亡率高、病情進(jìn)展快，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-2]。目前，盡早進(jìn)行急診手術(shù)治療是腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血最常用的治療方法。本研究就急診手術(shù)治療不同病情程度的腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的患者效果進(jìn)行回顧性分析，探討急診手術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014年5月至2015年4月寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院急診科收治的腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者資料34例，根據(jù)手術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分結(jié)果分為輕度組（GCS評(píng)分13～14分）9例、中度組（GCS評(píng)分9～12分）12例、重度組（GCS評(píng)分3～8分）13例，其中男19例，女15例，年齡18～75歲，平均（48.4±2.5）歲；血腫部位：幕上26例，幕下8例；大腦左側(cè)半球14例，大腦右側(cè)半球20例；其中血入腦室11例；出血量20～110 ml，平均（56±9）ml。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)磁共振、血管造影等檢查明確發(fā)現(xiàn)出血的腦動(dòng)靜脈畸形血管，確診為腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血；②發(fā)作至接受急診手術(shù)間隔不超過2 h；③排除高血壓、心臟病、惡性腫瘤等其他基礎(chǔ)疾病者；④排除合并各類腦血管疾病者及既往有腦病史者[2]；⑤所有患者均知情同意手術(shù)方案和研究內(nèi)容。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后于發(fā)病6 h內(nèi)完成診斷、術(shù)前準(zhǔn)備等并接受急診手術(shù)治療，以血管造影等影像學(xué)檢查結(jié)果及患者個(gè)人情況制訂具體的手術(shù)方案。患者于手術(shù)前均快速靜脈滴注甘露醇250 ml，在手術(shù)過程中注意控制血壓變化，嚴(yán)防低血壓，收縮壓在70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為佳。根據(jù)CT檢查所示的血腫部位選擇手術(shù)入路，切開硬腦膜之后，采取顯微外科手術(shù)治療，在盡可能不破壞血管的情況下，首先清除血腫，然后利用數(shù)字減影血管造影、CT血管成像等影像學(xué)檢查確定畸形血管的具體部位，暴露并游離畸形血管，夾閉供血?jiǎng)用}，去除畸形病變血管團(tuán)，妥善安置引流靜脈。本研究中，對(duì)于合并腦疝者同時(shí)采取去大骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)于腦室內(nèi)腦積水者，采取腦室外引流治療。手術(shù)后所有患者均采取臨床重癥護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征變化，尤其在術(shù)后72 h內(nèi)需密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的變化，同時(shí)注意防范再灌注損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 患者手術(shù)前后進(jìn)行GCS評(píng)分和日常生活能力（ADL）評(píng)分分級(jí)。GCS評(píng)分內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)（1～4分）、語言反應(yīng)（1～5分）及肢體運(yùn)動(dòng)（1～6分），最高15分（正常人群），評(píng)分與病情輕重成反比。參照文獻(xiàn)[3]制訂ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：各審核項(xiàng)徹底正常；Ⅱ級(jí)：各評(píng)價(jià)項(xiàng)目部分改善，可獨(dú)立進(jìn)行部分生活；Ⅲ級(jí)：各評(píng)價(jià)項(xiàng)目雖有改善，但是仍然需要他人協(xié)助或借助外力；Ⅳ級(jí)：各生活能力評(píng)價(jià)項(xiàng)目未見明顯改善，無法自理，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為可自理，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為重殘。隨訪3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者的康復(fù)和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，一般線性模型球形檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)效應(yīng)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后GCS評(píng)分比較 手術(shù)治療后，多數(shù)患者的神經(jīng)功能得到恢復(fù)，各組在手術(shù)后GCS各項(xiàng)評(píng)分和總分均低于術(shù)前，經(jīng)球形檢驗(yàn)證實(shí)組間不完全相同后，以LSD法分析手術(shù)前后評(píng)分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)后組內(nèi)GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)前后ADL評(píng)分比較 34例患者中，重度組2例（5.9％）死亡，其余兩組無死亡患者。手術(shù)后多數(shù)患者的日常生活能力得到明顯提高，術(shù)后ADL分級(jí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血是腦血管畸形最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]，主要好發(fā)于青壯年，由于其能夠在短時(shí)間內(nèi)形成顱內(nèi)血腫或腦疝，病情惡化快，如治療不及時(shí)或錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，死亡率極高，故早期明確診斷、盡早正確治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。急診手術(shù)治療受到臨床的廣泛關(guān)注，目前研究認(rèn)為急診手術(shù)不僅能夠短時(shí)間內(nèi)有效清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，而且能夠較為徹底地切除畸形血管[6-8]，可同時(shí)達(dá)到對(duì)癥治療和對(duì)因治療的目的。

本研究中，不同病情程度腦動(dòng)靜脈畸形破裂患者在急診手術(shù)治療后，其GCS評(píng)分和ADL分級(jí)均得到顯著改善，充分表明急診手術(shù)能夠改善患者的神經(jīng)功能及生活自理能力，本研究中僅2例患者死亡，死亡率較低，表明急診手術(shù)能夠挽救患者的生命。腦動(dòng)靜脈畸形破裂后容易形成顱內(nèi)血腫，對(duì)顱腦組織形成壓迫，通過引發(fā)缺氧、缺血等不良反應(yīng)對(duì)腦組織的正常功能造成損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙性表現(xiàn)，超早期治療一直是修復(fù)神經(jīng)功能的主要手段，臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，越早采取有效的手術(shù)治療，患者的康復(fù)效果越理想。急診手術(shù)及時(shí)、快捷，以在最短時(shí)間內(nèi)促使患者能夠接受正規(guī)、高質(zhì)量的治療為目的，為患者康復(fù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。

表1 34例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者手術(shù)前后GCS評(píng)分比較(分,±s)

表1 34例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者手術(shù)前后GCS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后3周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周輕度組 9睜眼反應(yīng) 2.8±0.5 3.9±0.7 3.7±0.8 3.8±0.7 3.8±0.8 3.8±0.7 3.8±0.8語言反應(yīng) 3.1±0.8 4.5±0.9 4.7±0.8 4.9±0.8 4.8±0.7 4.9±0.9 4.8±0.8肢體運(yùn)動(dòng) 3.8±0.9 5.3±0.8 5.2±0.9 5.4±0.9 5.6±0.9 5.5±0.9 5.5±0.8總分 13.1±2.4 14.6±2.2 14.7±2.3 14.6±2.5 14.8±2.5 14.8±2.5 14.8±2.3中度組 12睜眼反應(yīng) 2.1±0.6 3.2±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8語言反應(yīng) 2.2±0.5 3.9±0.9 4.0±0.9 3.9±0.9 4.0±0.9 3.9±0.9 3.9±1.0肢體運(yùn)動(dòng) 3.1±0.4 4.6±0.9 4.7±0.8 4.7±0.9 4.7±0.8 4.7±0.8 4.7±0.9總分 9.3±2.1 11.9±2.1 11.8±2.2 12.2±2.2 12.2±2.2 12.3±2.3 12.3±2.3重度組 13睜眼反應(yīng) 1.0±0.4 2.5±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7語言反應(yīng) 1.3±0.5 2.9±0.6 3.4±0.7 3.4±0.7 3.4±0.7 3.5±0.8 3.5±0.7肢體運(yùn)動(dòng) 2.1±0.7 3.1±0.6 3.2±0.6 3.2±0.6 3.3±0.7 3.3±0.7 3.2±0.6總分 5.3±0.9 9.0±1.2 9.1±1.2 10.2±1.2 10.2±1.2 10.2±1.2 10.2±1.3

表2 34例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者手術(shù)前后ADL評(píng)分比較(例)

由本研究結(jié)果可見，腦動(dòng)靜脈畸形急診手術(shù)治療中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①由于每例患者血管畸形的程度及病情不同，切除畸形血管手術(shù)難度較大，容易切除不徹底，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握畸形血管部位的形態(tài)，在盡可能避免副損傷的情況下，完全切除畸形血管團(tuán)，防止因治療不徹底而出現(xiàn)復(fù)發(fā)或再灌注損傷，降低預(yù)后效果。②在手術(shù)過程中不僅需要清除血腫、切除畸形血管，而且要重視對(duì)出血的處理，早期正確有效的治療能夠改善神經(jīng)功能、降低病死率。

綜上所述，急診手術(shù)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者均有顯著的治療作用，可以作為臨床治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的首選方法。

[1] 陳剛,任瑞明.急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(10):50-51.

[2] 楊東軍,段光輝,馬立剛,等.急診顯微手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(1):6-8.

[3] 王彥偉.31例腦動(dòng)靜脈畸形并破裂出血急診手術(shù)臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):101-102.

[4] Abecassis IJ,Xu DS,Batjer HH,et al.Natural history of brain arteriovenous malformations: a systematic review[J].Neurosurgical Focus,2014,37(3):E7-E8.

[5] Rutledge WC,Ko NU,Lawton MT,et al.Hemorrhage rates and risk factors in the natural history course of brain arteriovenous malformations[J].Translational Stroke Research,2014,5(5):538-542.

[6] 楊岳煒,彭思民,揭芳劍,等.腦動(dòng)靜脈畸形出血的急診手術(shù)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(3):420-421.

[7] 王涵偉.急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的診治效果分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2014,15(15):59-60.

[8] 張強(qiáng),蔡嵩.急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血52例探析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(14):3343-3344.

[9] 池國男.腦動(dòng)靜脈畸形的顯微外科手術(shù)治療體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,15(44):62-63.

寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧丹東 118200