丹參川芎嗪和參芎葡萄糖治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的成本-效果分析

田 燕 林騰飛 胡 明

丹參川芎嗪和參芎葡萄糖治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的成本-效果分析

田 燕 林騰飛 胡 明

目的 評價丹參川芎嗪和參芎葡萄糖治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的成本-效果。方法 效果為心絞痛改善有效率、心電圖改善有效率，采用間接Meta分析的方法對已有的臨床研究進行分析而獲得；成本指直接醫(yī)療成本。結(jié)果 以心絞痛改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪與參芎葡萄糖的有效率分別為88.35％和94.15％，成本分別為3864.45元和4201.02元，增量成本-效果比為58.03。以心電圖改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪與參芎葡萄糖的有效率均為85.55％，成本分別為3864.45元和4210.81元。敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定。結(jié)論 與參芎葡萄糖相比，丹參川芎嗪可能更具有成本-效果優(yōu)勢。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛；丹參川芎嗪注射液；參芎葡萄糖注射液；成本-效果分析

隨著社會的發(fā)展越來越快，心腦血管疾病已成為危害人類健康的主要疾病之一。心臟病和腦血管病統(tǒng)稱為心腦血管疾病，在我國各大城市人群死亡原因中位居首位[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（下文簡稱冠心?。┬慕g痛是冠狀動脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌發(fā)生急劇而短暫的缺血、缺氧引起的一種臨床綜合征[2]。在老年人中，冠心病心絞痛屬于常見病、多發(fā)病，約占心臟常見病的75％，且近幾年來，其發(fā)病率逐年增高，并有年輕化趨勢[3]。冠心病心絞痛因其發(fā)病率高、死亡率高，嚴(yán)重時常需要實施心臟介入手術(shù)來緩解病情，會給社會以及患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)[3]。隨著醫(yī)學(xué)的進步，心腦血管疾病的治療措施也在不斷創(chuàng)新，近年來，許多中藥注射劑先后應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)的治療[3]，其中丹參及其復(fù)方制劑聯(lián)合化學(xué)藥物常規(guī)治療冠心病心絞痛臨床應(yīng)用較為廣泛。吳嘉瑞等[4]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，丹參川芎嗪聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠有效提高冠心病心絞痛的臨床治療總有效率、心電圖改善總有效率，改善血液流變指標(biāo)等，且無明顯不良反應(yīng)；王旭等[5]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，參芎葡萄糖聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能明顯緩解冠心病心絞痛癥狀，不良反應(yīng)比較輕微、且1～2 d后可自行緩解或停藥后緩解?，F(xiàn)在已有文獻報道，丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液均能有效改善患者冠心病心絞痛癥狀，但是，目前我國還沒有對這兩種藥物治療冠心病心絞痛的臨床療效進行直接比較的研究。有且僅有1篇文獻研究丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本與效果[6]，僅為小樣本試驗。因此，本研究采用基于Meta分析間接比較的方法評價丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本-效果，期待能為指導(dǎo)臨床合理用藥、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)提供參考。

1 資料與方法

1.1 Meta分析方法

1.1.1 檢索策略 計算機檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、The Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WANFANG DATA）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。中文檢索詞為藥物名稱（丹參川芎嗪或參芎葡萄糖）+疾病名稱（冠心病+心絞痛+缺血性心臟病）等；英文檢索詞為藥物名稱“dan shen chuan xiong qin（or shen qiong pu tao tang）”“Salvia miltiorrhiza”“l(fā)igustrazine”“Danshen ligustrazine injection”“Shenqiong glucose injection”等+疾病名稱“coronary heart disease”“angina”“ischemic heart disease”等。檢索時間為建庫至2014年11月。

1.1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：丹參川芎嗪或參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的臨床對照試驗，不論是否采用盲法、分配隱藏，不論是否隨訪。②研究對象：冠心病心絞痛患者，不限年齡、性別。符合1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]或者《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]《內(nèi)科學(xué)》[10]中關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)及對照措施：試驗組給予丹參川芎嗪或參芎葡萄糖靜脈滴注+常規(guī)治療，對照組給予常規(guī)治療，治療時間為14 d左右。④結(jié)局指標(biāo)：效果指標(biāo)選擇基于1979年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]《心血管系統(tǒng)藥物臨床指導(dǎo)原則》[9]（或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]）計算的心絞痛改善有效率、心電圖改善有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.2.1 心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床指導(dǎo)原則》[9]評定療效。顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80％以上，硝酸甘油消耗量減少80％以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50％～80％；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少不到50％；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間加重，硝酸甘油消耗量增加?？傆行剩ǎィ?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.1.2.2 心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]評定療效。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！保础罢７秶保┗蜻_“正常心電圖”；好轉(zhuǎn)：ST段的降低，在治療后回升0.05毫伏以上，但未達正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達25％以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無改變：心電圖基本與之前相同；加重：ST段較治療前降低0.05毫伏以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達25％以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?？傆行剩ǎィ?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述性的研究；同一作者重復(fù)發(fā)表的研究；未能獲取全文的研究；不能提取本研究所需數(shù)據(jù)的研究；其他不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.1.4 質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.2推薦RCT的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入文獻的偏倚風(fēng)險，包括：①隨機序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。針對每篇納入文獻，對上述6項作出“高風(fēng)險（High Risk）”“低風(fēng)險（Low Risk）”和“不清楚（Unclear Risk）”的判斷。由兩位評價者獨立進行方法學(xué)質(zhì)量評價，遇到分歧之處討論解決或由第三方裁定解決。

1.1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。采用相對危險度（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，并計算其95％置信區(qū)間（CI）。各納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2進行檢驗。當(dāng)各研究間沒有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，選用固定效應(yīng)模型，否則選用隨機效應(yīng)模型。

1.2 效果指標(biāo) 采用間接Meta分析的方法對已有的臨床研究進行分析而獲得。即，丹參川芎嗪組和參芎葡萄糖組先分別與常規(guī)治療組進行比較，然后采用所有研究中常規(guī)治療組的加權(quán)平均有效率來調(diào)整這兩種藥物各自的有效率，以此來消除對照組的影響。

間接Meta分析是指當(dāng)兩種干預(yù)措施之間沒有或者只有很少的直接研究時，可以利用第三種干預(yù)措施將兩者連接起來，進行間接Meta分析的比較。即當(dāng)比較干預(yù)措施B與干預(yù)措施C何種治療效果更好、且又缺乏兩者直接比較的證據(jù)時，由于干預(yù)措施B、C都與干預(yù)措施A開展了臨床對照試驗，此時A就扮演了一個共同比較者的角色，可以利用A作為“中間橋梁”，來間接評價B與C的治療效果[12]。但不能得到各自的絕對效果。

為了獲得B和C各自的絕對效果，研究在進行間接Meta分析時采用RR作為效應(yīng)指標(biāo)，即RRBC=RRBA/RRCA。為了消除各研究間基線數(shù)據(jù)（即對照組）的差異影響，避免干預(yù)措施A的有效率對B、C各自有效率PB、PC不合理的比較，使用所有干預(yù)措施A的加權(quán)平均有效率來計算PB、PC。即（其中權(quán)重wi等于方差的倒數(shù)），

1.3 成本指標(biāo)

1.3.1 成本數(shù)據(jù)來源[14]采用全社會視角。成本主要包括直接醫(yī)療成本，不計算直接非醫(yī)療成本和間接成本。各藥物治療方案的直接醫(yī)療成本包括常規(guī)治療、給藥、檢查和住院成本等。因各文獻中常規(guī)治療方案不盡相同，本研究采用中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會撰寫的《冠心病診斷與治療指南》（2007年）[15]為依據(jù)，提取其檢查項目、常規(guī)治療藥物等，參考二甲、三甲醫(yī)院實際治療方案，征求臨床藥學(xué)專家意見后確定具體項目。

1.3.2 成本測算方法 提取納入文獻的丹參川芎嗪、參芎葡萄糖給藥劑量、療程等信息，按下列公式計算成本：

常規(guī)治療成本=日均治療成本×療程天數(shù)

常規(guī)治療藥物成本=日均藥品成本×療程天數(shù)

檢查成本=次均檢查成本×檢查次數(shù)

待評價藥品成本=日均藥品成本×療程天數(shù)

總成本=常規(guī)治療成本+常規(guī)治療藥物成本+檢查成本+待評價藥品成本

其中藥品價格通過藥智網(wǎng)、藥品招標(biāo)信息網(wǎng)、搜搜醫(yī)藥網(wǎng)站等進行檢索，并收集各省市中標(biāo)信息及價格，統(tǒng)計最高中標(biāo)價、最低中標(biāo)價、平均價。治療項目單價參考各省公布的醫(yī)療服務(wù)項目價格公示，結(jié)合國內(nèi)三甲、二甲醫(yī)院平均價格水平確定。

1.4 成本-效果分析 分別計算丹參川芎嗪組、參芎葡萄糖組的成本-效果比，以成本較低組為基準(zhǔn)進行增量成本-效果分析?；谖墨I[16-18]及丹參川芎嗪組與參芎葡萄糖組的成本數(shù)據(jù)，兩藥分別選用有效率95％CI上下限、市場價格最高價、平均價、最低價，以及兩藥價格同時下降15％等可能存在的11種情形進行單因素敏感性分析，并與基線水平進行比較。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 計算機檢索數(shù)據(jù)庫共初檢索到丹參川芎嗪相關(guān)文獻465篇，參芎葡萄糖相關(guān)文獻232篇。根據(jù)文獻的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻后，本研究共納入23篇文獻（均為中文），其中丹參川芎嗪文獻11篇，參芎葡萄糖文獻12篇，各納入文獻特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。其中，納入丹參川芎嗪的各研究均提及“隨機”字樣，但均未描述具體隨機產(chǎn)生的方法。各研究均未對分配方案隱藏及盲法進行描述。各研究退出/失訪人數(shù)均為0，結(jié)果數(shù)據(jù)完整。李耕石[21]只報告了有效率，未報告具體有效例數(shù)；馬存蓮[23]、熊斌[26]未報告預(yù)先設(shè)定的血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)。

參芎葡萄糖中各研究除錢濱[32]外均提及“隨機”字樣，但僅有1項研究描述了隨機序列產(chǎn)生的方法，即李豫川[37]采用隨機數(shù)字表法分組。各研究均未對分配方案隱藏及盲法進行描述。各研究退出/失訪人數(shù)均為0，結(jié)果數(shù)據(jù)完整。徐燕[33]、董惠潔[39]報告的一個結(jié)局指標(biāo)未在預(yù)先計劃中。

2.3 心絞痛改善有效率Meta分析

2.3.1 丹參川芎嗪組的Meta分析結(jié)果 納入丹參川芎嗪11篇文獻的療程均為14 d，劑量均為每日10 ml。共有患者1017例，其中丹參川芎嗪組523例，常規(guī)治療組494例；丹參川芎嗪組有效例數(shù)468例，常規(guī)治療組有效例數(shù)359例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=12.70，df=10，P=0.24（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.22（95％CI：1.15,1.30）。心絞痛改善有效率的森林圖顯示（圖1），菱形圖案沒有與垂直線相交，表明丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

為識別發(fā)表偏倚，本研究進行了漏斗圖分析（圖2）。結(jié)果顯示，漏斗圖對稱性較好，個別文獻有偏移。

2.3.2 參芎葡萄糖組的Meta分析結(jié)果 納入?yún)④浩咸烟?2篇文獻的療程均可記為14 d，劑量均為每日200 ml。共有患者1258例，其中參芎葡萄糖組639例，常規(guī)治療組619例；參芎葡萄糖組有效例數(shù)587例，常規(guī)治療組有效例數(shù)437例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=4.04，df=11，P=0.97（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.30（95％CI：1.23,1.37）。心絞痛改善有效率的森林圖顯示（圖3），菱形圖案沒有與垂直線相交，表明參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

治療冠心病心絞痛有效率漏斗圖分析見圖4，結(jié)果顯示較為對稱。

圖1 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析森林圖

圖2 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析漏斗圖

圖3 參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析森林圖

2.3.3 間接Meta分析結(jié)果 計算常規(guī)治療組的加權(quán)有效率時，納入23篇文獻，其中丹參川芎嗪文獻11篇，參芎葡萄糖文獻12篇。常規(guī)治療組共有病例1113例，其中治療冠心病心絞痛有效例數(shù)796例。根據(jù)各文獻中常規(guī)治療組樣本量大小作為權(quán)重，并與各文獻中常規(guī)治療組的有效率相乘，得到常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率為72.42％。分別采用兩種藥物與常規(guī)治療組的RR值乘以常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率得到兩種藥物的有效率，即丹參川芎嗪組有效率為88.35％，參芎葡萄糖組有效率為94.15％。

2.4 心電圖改善有效率Meta分析

2.4.1 丹參川芎嗪組的Meta分析結(jié)果 納入丹參川芎嗪9篇文獻的療程均為14 d，劑量均為每日10 ml。共有患者797例，其中丹參川芎嗪組413例，常規(guī)治療組384例；丹參川芎嗪組有效例數(shù)334例，常規(guī)治療組有效例數(shù)237例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=6.35，df=8，P=0.61（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.30（95％CI：1.19,1.42］）。心電圖改善有效率的森林圖顯示（圖5），菱形圖案沒有與垂直線相交，表明丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析漏斗圖

圖5 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的Meta分析森林圖

丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的漏斗圖分析見圖6，結(jié)果顯示，漏斗圖對稱性較好，個別文獻有偏移。

2.4.2 參芎葡萄糖組的Meta分析結(jié)果 納入?yún)④浩咸烟?篇文獻的療程均可記為14 d，劑量均為每日200 ml。共有患者794例，其中參芎葡萄糖組406例，常規(guī)治療組388例；參芎葡萄糖組有效例數(shù)351例，常規(guī)治療組有效例數(shù)258例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=7.98，df=6，P=0.24（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.30（95％CI：1.20,1.40）。心電圖改善有效率的森林圖（圖7）顯示，菱形圖案沒有與垂直線相交，表明參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的漏斗圖分析見圖8，結(jié)果顯示，個別文獻偏移較大。

2.4.3 間接Meta分析結(jié)果 計算常規(guī)治療組的加權(quán)有效率時，納入16篇文獻，其中丹參川芎嗪文獻9篇，參芎葡萄糖文獻7篇。常規(guī)治療組共有病例772例，其中治療冠心病心絞痛有效例數(shù)495例。根據(jù)各文獻中常規(guī)治療組樣本量大小作為權(quán)重，并與各文獻中常規(guī)治療組的有效率相乘，得到常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率為65.81％。分別用兩種藥物與常規(guī)治療組的RR值乘以常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率得到兩種藥物的有效率，即丹參川芎嗪組和參芎葡萄糖組的心電圖改善有效率均為85.55％。

圖6 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的Meta分析漏斗圖

圖7 參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的Meta分析森林圖

2.5 成本測算

2.5.1 療程計算 基于文獻得到，參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛療程多為14 d，個別為15 d，基于各文獻提取得到各治療組的療程與病例數(shù)，通過下列公式，計算得到參芎葡萄糖注射液心絞痛改善有效率組平均療程為14.11 d、心電圖改善有效率組平均療程為14.17 d。

2.5.2 成本測算

2.5.2.1 常規(guī)治療檢測項目及費用 以患者入院后進行必要常規(guī)治療檢測1次計量，項目及其成本見表3。

表3 冠心病心絞痛常規(guī)治療項目及成本

2.5.2.2 常規(guī)治療醫(yī)療服務(wù)項目及成本 常規(guī)治療醫(yī)療服務(wù)項目及費用成本計算如表4。

2.5.2.3 常規(guī)治療藥物及成本 常規(guī)治療藥物及費用成本計算如表5。其中，藥物平均中標(biāo)價通過藥智網(wǎng)藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)查詢，計算2014—2015年同規(guī)格產(chǎn)品的平均中標(biāo)價。

2.5.2.4 待評價藥品及成本 通過藥智網(wǎng)藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)查詢，（時間范圍2013年1月至2015年6月，去除重復(fù)數(shù)據(jù)，收集所有目前仍有效的中標(biāo)價），丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液價格如下表6。其中，丹參川芎嗪注射液采用貴州拜特有限公司生產(chǎn)的恤彤?的中標(biāo)價，參芎葡萄糖注射液采用貴州景峰注射劑有限公司、貴州益佰注射劑制藥有限公司、吉林四長制藥有限公司生產(chǎn)的時間范圍內(nèi)的所有中標(biāo)價，取其最高價、最低價及平均價進行測算。如表6。

2.5.3 兩種治療方案總成本 綜上，兩種治療方案總成本見表7。

2.6 藥物經(jīng)濟學(xué)分析

2.6.1 以心絞痛改善率為指標(biāo)的成本-效果分析 以心絞痛改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪組與參芎葡萄糖組成本-效果分析結(jié)果見表8。分析顯示，盡管參芎葡萄糖臨床有效率更高，但每產(chǎn)生1％的有效率，丹參川芎嗪治療方案的成本低于參芎葡萄糖，故丹參川芎嗪注射液可能更為經(jīng)濟有效。增量成本-效果分析顯示，相對于丹參川芎嗪，參芎葡萄糖每額外增加1％的有效率需額外花費58.03元。據(jù)《2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，全年全國居民人均可支配收入21 966元，其中位數(shù)為19 281元。故日均可支配收入60.18元，其中位數(shù)的日均可支配收入52.82元?？梢?，丹參川芎嗪可能更具有成本-效果優(yōu)勢。

2.6.2 以心電圖改善率為指標(biāo)的成本-效果分析 以心電圖改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪組與參芎葡萄糖組成本-效果分析結(jié)果見表9。分析顯示，丹參川芎嗪與參芎葡萄糖臨床有效率相同，但每產(chǎn)生1％的有效率，丹參川芎嗪治療方案的成本低于參芎葡萄糖，故丹參川芎嗪注射液可能更為經(jīng)濟有效。

表4 冠心病心絞痛常規(guī)治療項目及成本

表5 冠心病心絞痛常規(guī)治療藥物及成本

2.6.3 以心絞痛改善率為指標(biāo)的敏感性分析 各因素變動結(jié)果見表10，敏感性分析結(jié)果見圖9。圖9顯示，當(dāng)上述因素發(fā)生變動時，兩種治療方案CER趨于相近，但總體CER結(jié)果基本穩(wěn)定。

2.6.4 以心電圖改善率為指標(biāo)的敏感性分析 各因素變動結(jié)果見表11，敏感性分析結(jié)果見圖10。圖10顯示，當(dāng)上述因素向可能引起結(jié)果變化的方向變動時，原CER分析結(jié)果仍然穩(wěn)定。

表6 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液藥品成本

表7 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的總成本

表8 丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本-效果分析:以心絞痛改善率為指標(biāo)

表9 丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本-效果分析:以心電圖改善率為指標(biāo)

表10 各指標(biāo)敏感性變化賦值及結(jié)果

圖9 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的CER的敏感性分析

表11 各指標(biāo)敏感性變化賦值及結(jié)果

圖10 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的CER的敏感性分析

3 討論

本研究在直接比較的文獻較少、高質(zhì)量大樣本RCT缺乏的情況下，采用間接Meta分析的方法對不同治療方案進行合并分析，并進一步進行經(jīng)濟學(xué)比較。為了最大可能保持相似性，保障可比性，本研究對兩種藥物的療程、劑量等進行了限制。

本研究納入的23篇文獻中均對治療組和對照組患者的年齡、性別、疾病病情等因素進行了基線數(shù)據(jù)分析，治療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。但由于本研究在間接Meta分析中存在一定的局限性，限制了本研究的證據(jù)強度，如所有納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量較低，均未報道如何隱藏隨機方案，以及如何實施盲法等，存在選擇性偏倚、實施偏倚的可能性。且因本研究主要基于文獻數(shù)據(jù)，根據(jù)冠心病心絞痛臨床治療指南及臨床實踐情況確定的常規(guī)治療方案而測算的治療成本，與真實世界的醫(yī)療成本存在一定差異，因此有待基于隨機臨床試驗或?qū)嶋H臨床試驗的藥物經(jīng)濟學(xué)評價研究的開展予以驗證結(jié)果。

丹參川芎嗪組納入的11篇文獻中，7篇未見明顯不良反應(yīng)；3篇未提及不良反應(yīng)；1篇治療組36例患者中1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例患者表現(xiàn)為肝功能損傷。參芎葡萄糖組納入的12篇文獻中，8篇未見明顯不良反應(yīng)；1篇未提及不良反應(yīng)；1篇治療組116例患者治療后3例出現(xiàn)實驗室檢查結(jié)果異常，經(jīng)判斷，異常結(jié)果與藥物無關(guān)；治療組有3例出現(xiàn)頭痛、面紅等不良反應(yīng)，均為硝酸異山梨酯不良反應(yīng)。1篇總共110例患者中有1例出現(xiàn)輕微皮疹，停藥后自行消退，但未具體說明是哪一組。1篇治療組36例患者中有1例出現(xiàn)輕微頭痛心悸，1～2 d后自行緩解，未影響治療。整體不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但由于樣本量均較小，期待有進一步更完善的安全性評價研究。

4 結(jié)論

通過間接Meta分析，參芎葡萄糖注射液200 ml給藥方案治療冠心病心絞痛，在心絞痛改善率方面優(yōu)于丹參川芎嗪注射液10 ml給藥方案（94.15％ vs 88.35％），在心電圖改善率方面兩者效果一致（85.55％）。藥物經(jīng)濟學(xué)分析結(jié)果顯示，由于相對參芎葡萄糖注射液，丹參川芎嗪注射液成本更低，綜合衡量成本和效果，丹參川芎嗪注射液相對參芎葡萄糖注射液可能更具有成本-效果優(yōu)勢，與楊文波[6]的研究結(jié)果一致，且敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定。然而，由于本研究所納入基礎(chǔ)原始文獻存在方法學(xué)上的局限性，文獻質(zhì)量不高，本評價結(jié)果僅可作為參考，尚有待于高質(zhì)量的大樣本隨機對照試驗予以證實。

[1] 羅昕.參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛臨床合理應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(1):173.

[2] 閔匯剛,王慶.參芎葡萄糖注射液臨床應(yīng)用的研究進展[J].中華腦血管病雜志(電子版),2013,7(3):41-43.

[3] 王旭,楊淑梅,朱瑾,等.參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)性評價[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,38(11):1420-1423.

[4] 吳嘉瑞,張曉朦,張冰,等.丹參川芎嗪注射液治療冠心病心絞痛系統(tǒng)評價[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2015,22(3):39-43.

[5] 王旭,楊淑梅,朱瑾,等.參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)性評價[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,38(11):1420-1423.

[6] 楊文波.3種丹參復(fù)方制劑治療冠心病心絞痛的最小成本分析[J].中國藥房,2012,23(38):3557-3559.

[7] 徐濟民.缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)-國際心臟病學(xué)會和協(xié)會/世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組的聯(lián)合報告[J].國際心血管病雜志,1979,6(6):31-33.

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[J].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布,1993.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部.心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則(草案)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,1988,4(4):245-245.

[10] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 274-302.

[11] 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會.冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國藥事,1987,1(2):71.

[12] 郝光磊.基于貝葉斯混合處理比較法對口服降糖藥治療Ⅱ型糖尿病成本-效果評價研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[13] 劉國恩,張玉哲,范麗亞,等.急性缺血性腦卒中三種常用神經(jīng)保護藥物成本-效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,8(31):62-65.

[14] 馬愛霞,李洪超,馬駿捷,等.醒腦靜注射液和依達拉奉治療急性缺血性腦卒中的成本效果分析[J].中國藥物評價,2013,30(3):173-177.

[15] 馬虹,沈潞華,高潤霖.冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206.

[16] 李延鴻.兩種注射液治療腦梗死的藥物經(jīng)濟學(xué)比較[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(10):847-849.

[17] 李明暉,李洪超,馬愛霞.我國藥物經(jīng)濟學(xué)評價研究的現(xiàn)狀、問題及建議[J].中國藥房,2008,19(11):801-804.

[18] 楊麗娟,王莉,梅姚銘.丹參川芎嗪和銀杏達莫治療缺血性腦梗死的藥物經(jīng)濟學(xué)分析[J].中國臨床研究,2013,26(5):503-504.

[19] 戴書勇,霍勇,黃博.硝酸甘油聯(lián)合丹參川芎嗪治療心絞痛的有效性和安全性分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2014,25(3):361-362.

[20] 賴日輝,黃志堯.丹參川芎嗪治療糖尿病合并冠心病的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(33):613-614.

[21] 李耕石,梁君,蔣巖松,等,丹參川芎嗪注射液治療心絞痛100例臨床觀察[J].中外醫(yī)療,2009,28(36):100.

[22] 王曉,連慧麗.丹參川芎嗪注射液治療冠心病心絞痛療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,22(10):1257.

[23] 馬存蓮,曲培向,李拉秀.丹參川芎嗪注射液治療80例冠心病心絞痛療效觀察[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2013,(1):213.

[24] 王紹英.丹參川芎嗪注射液治療冠心病心絞痛60例療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(34):7485-7486.

[25] 伍泠露.丹參川穹嗪注射液治療冠心病心絞痛的療效[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(6):1090-1091.

[26] 熊斌,王鵬.丹參川芎嗪注射液治療冠心病心絞痛85例療效觀察[J].西北藥學(xué)雜志,2009,24(4):300-301.

[27] 徐國良,秦玲.丹參川芎嗪注射液治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(4):614-615.

[28] 袁玉環(huán),趙文兵.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛67例[J].中國民間療法,2013,21(1):58-59.

[29] 趙文強.硝酸甘油聯(lián)合丹參川芎嗪治療心絞痛40例[J].中國藥業(yè),2013,22(4):79-80.

[30] 吳曉君,周德甫.參芎葡萄糖注射液抗冠心病心絞痛的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(9):1344-1345.

[31] 付華賓,彭志群,胡孟泉,等.參芎葡萄糖注射液聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(34):103-104.

[32] 錢濱,王玉婷.參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛42例療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2009,16(5):360.

[33] 徐燕,任建梅.參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的臨床療效觀察[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(科學(xué)教育版),2011,3(3):94-95.

[34] 崔冬梅.參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].光明中醫(yī),2008,23(4):484-485.

[35] 張興旺,杜偉.參芎葡萄糖注射液治療心絞痛療效觀察[J].健康必讀,2012,11(12):293.

[36] 龐國勛,劉學(xué)軍.參芎葡萄糖注射液輔治老年冠心病心絞痛療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(22):2764-2765.

[37] 李豫川.參芎葡萄糖注射液治療老年冠心病心絞痛的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,19(8):1045-1047.

[38] 王惠生.參芎注射液治療老年冠心病心絞痛60例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19):90.

[39] 董惠潔.參芎葡萄糖注射液治療糖尿病合并冠心病心絞痛臨床觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐,2009(35):2281-2282.

[40] 紀(jì)玉堂,單硝酸異山梨醇脂合參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛80例療效觀察[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2013.23(12):7576.

[41] 賴曉琴,參芎葡萄糖注射液治療冠心病的臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿,2014(14):278-279.

Cost-Effectiveness Analysis of Danshen ligustrazine injection Versus Shenqiong glucose injection for Coronary Heart Disease Angina

Tian Yan Lin TengFei Hu Ming

Objective To compare the cost-effectiveness of Danshen ligustrazine injection vs.Shenqiong glucose injection for coronary heart disease angina.Method The outcome were angina improving effective rate and ECG improving effective rate,which were obtained through indirect Meta analysis.Costs was direct medical costs.Results The angina improving effective rate for Danshen ligustrazine group and Shenqiong glucose group were 88.35％ and 94.15％,while costs were 3864.45 and 4201.02 yuan,respectively.Compared to Danshen ligustrazine,the ICER of Shenqiong glucose was 58.03 yuan per percent.The ECG improving effective rate both was 85.55％,while costs were 3864.45 and 4210.81 yuan,respectively.And the sensitivity analysis results were stable.Conclusion Compared to Shenqiong glucose,Danshen ligustrazine was probably cost-effectiveness for coronary heart disease angina.

Coronary heart disease angina;Danshen ligustrazine injection;Shenqiong glucose injection;Costeffectiveness analysis

四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川成都 610041

田燕，藥學(xué)專業(yè)碩士研究生。研究方向：藥物政策與藥物經(jīng)濟學(xué)。E-mail：tianyan4050@163.com

胡明，藥事管理學(xué)專業(yè)教授。研究方向：藥物政策與藥物經(jīng)濟學(xué)。E-mail：huming@scu.edu.cn

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.001