胎兒超聲軟指標(biāo)的產(chǎn)前診斷臨床價(jià)值

崔傳祥

（徐州九龍婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221001）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒有0.6%～0.8%左右的染色體異常發(fā)病率，其中唐氏綜合征具有最高的發(fā)病率，達(dá)到1/800，其他包括三倍體、X 染色體單體、13-三體、18-三體等[1]。超聲軟指標(biāo)指除了超聲能看到的明顯的畸形、手足畸形，或各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育造成的異常（例如腦、腎異常）以外的微小異常，可以認(rèn)為是一種正常變異。這種變異不同于正常的胎兒結(jié)構(gòu)問題，也不屬于明顯異常，在超聲發(fā)現(xiàn)有這些異常時(shí)會(huì)提示一下。例如左心室強(qiáng)光點(diǎn)，它是不影響胎兒心臟的結(jié)構(gòu)，但可能提示胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，也可能會(huì)存在一些非染色體的異常，比如可能會(huì)合并其他一些先心等，所以我們將這一類正常和不正常間的超聲發(fā)現(xiàn)叫軟指標(biāo)。有研究表明，如具有正常的胎兒超聲軟指標(biāo)，即使孕婦有高風(fēng)險(xiǎn)因素，胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)也比較低[2]。本研究，統(tǒng)計(jì)分析我院常規(guī)產(chǎn)檢胎兒超聲軟指標(biāo)異常孕婦60 例臨床資料，探討產(chǎn)前診斷中胎兒超聲軟指標(biāo)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年2 月至2022 年2月常規(guī)產(chǎn)檢胎兒超聲軟指標(biāo)異常孕婦60 例，年齡19～51 歲，平均（35.26±5.85）歲，孕周11～21w 28 例，22～32w 32 例。

1.2 方法 （1）超聲檢查。采用彩色超聲診斷儀（GE，VoluSon E8），將探頭頻率設(shè)定為3.0～5.0 MHz。超聲軟指標(biāo)異常包括鼻骨發(fā)育不良或缺失、側(cè)腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)脈絡(luò)叢囊腫、心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、心臟三尖瓣輕度反流、腎盂輕度擴(kuò)張（4～10mm）、頸后皮膚皺褶增厚（NF≥6.0mm）等。（2）染色體核型分析。妊娠11～13w給予（4 例6.67%）絨毛活檢術(shù)，妊娠16～24w 給予（52例86.67%）孕婦羊膜腔穿刺術(shù)，妊娠24w 后給予（4例6.67%）孕婦臍靜脈穿刺術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）胎兒超聲軟指標(biāo)異常情況；（2）染色體核型；（3）胎兒超聲軟指標(biāo)異常和胎兒染色體異常的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒超聲軟指標(biāo)異常情況分析 60 例孕婦中，胎兒超聲軟指標(biāo)異常數(shù)量：?jiǎn)雾?xiàng)50 例，2 項(xiàng)5 例，3 項(xiàng)及以上5 例；胎兒超聲軟指標(biāo)異常類型：心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲20 例，四肢長(zhǎng)骨偏短13 例，NT 增厚1 例，顱內(nèi)脈絡(luò)膜囊腫7 例，鼻骨發(fā)育不良或缺失3 例，側(cè)腦室增寬3 例，單臍動(dòng)脈2 例，NF 增厚8 例，腎盂擴(kuò)張1 例，腸管回聲增強(qiáng)1 例，心臟三尖瓣輕度反流1 例。見表1

表1 胎兒超聲軟指標(biāo)異常情況分析[n（%）]

2.2 染色體核型分析 60 例超聲軟指標(biāo)異常孕婦中，共檢出染色體異常20例，其中21-三體9 例（45.00%），18-三體1 例（5.00%），13-三體1 例（5.00%），性染色體異常4 例（20.00%），其中2 例45，X；2 例47，XXX；其他染色體異常2 例（10.00%）；遺傳多態(tài)性3 例（15.00%）。見表2

表2 染色體核型分析[n（%）]

2.3 胎兒超聲軟指標(biāo)異常和染色體異常的關(guān)系分析單項(xiàng)軟指標(biāo)異常共50 例，其中染色體異常15 例，染色體異常檢出率30.00%（15/50）低于2 項(xiàng)及以上超聲軟指標(biāo)異常胎兒50.00%（5/10）；胎兒超聲軟指標(biāo)異常合并染色體異常共20 例，對(duì)應(yīng)發(fā)生的類型及數(shù)量包括：長(zhǎng)骨偏短1 例，鼻骨發(fā)育不良或缺失1 例，側(cè)腦室增寬1 例，NT 增厚1 例，NF 增厚8 例，心臟三尖瓣輕度反流1 例，單臍動(dòng)脈2 例，腸管回聲增強(qiáng)1 例，心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲2 例，顱內(nèi)脈絡(luò)膜囊腫1 例，腎盂擴(kuò)張1 例。

3 討論

產(chǎn)前診斷又稱宮內(nèi)診斷或出生前診斷，指在胎兒出生前應(yīng)用各種先進(jìn)的檢測(cè)手段，影像學(xué)，生物化學(xué)，細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，了解胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀況。如觀察胎兒有無畸形，分析胎兒染色體核型，監(jiān)測(cè)胎兒的生化檢查項(xiàng)目和基因等，對(duì)先天性和遺傳性疾病做出診斷，為胎兒宮內(nèi)治療及選擇性流產(chǎn)創(chuàng)造條件。產(chǎn)前診斷的疾病一般包括染色體的檢查，性連鎖遺傳病的檢查，遺傳性代謝缺陷病的檢查以及先天性結(jié)構(gòu)畸形檢查。常用方法有超聲，胎兒鏡，磁共振，分析染色體核型時(shí)可利用羊水絨毛胎兒的細(xì)胞培養(yǎng)，檢測(cè)染色體疾病。超聲軟指標(biāo)是微小的胎兒結(jié)構(gòu)異常，不定時(shí)出現(xiàn)，可以是一過性的，甚至遲發(fā)出現(xiàn)，不需要治療，原因不明，發(fā)病率1～5%。這些指標(biāo)可作為線索來進(jìn)一步系統(tǒng)篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常，警惕該胎兒是否為多發(fā)畸形。對(duì)單項(xiàng)軟指標(biāo)異常者，要定期復(fù)查超聲。超聲檢查時(shí)應(yīng)在全面篩查胎兒各系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)于多個(gè)超聲軟指標(biāo)異常的胎兒要進(jìn)一步的咨詢遺傳高危門診，可利用無創(chuàng)DNA 檢查，必要時(shí)行侵入性產(chǎn)前診斷。

產(chǎn)前診斷指胎兒出生前對(duì)胚胎或胎兒發(fā)育狀態(tài)、是否異常等方面進(jìn)行檢測(cè)、診斷。產(chǎn)前診斷有很多種方式，目的是幫助女性了解胎兒發(fā)育的情況，及幫助女性選擇生產(chǎn)方式。在飛速發(fā)展的高分辨率超聲儀器幫助下，人們可以發(fā)現(xiàn)介于正常和異常間的胎兒結(jié)構(gòu)輕微改變，在非整倍體的影響因素中，超聲軟指標(biāo)異常是危險(xiǎn)因素[3]。在新生兒出生缺陷及圍生兒死亡原因中，染色體異常占重要比例，在胎兒染色體疾病的診斷中，介入性產(chǎn)前診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但羊水穿刺術(shù)有0.5%～1.0%的流產(chǎn)及妊娠損失風(fēng)險(xiǎn)[4]。有學(xué)者對(duì)胎兒超聲軟指標(biāo)異常在產(chǎn)前診斷中的臨床處理及預(yù)后進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)268 例孕婦中，205 例繼續(xù)妊娠到分娩，34 例引產(chǎn)，29 例失訪，分別占76.5%、12.7%、10.8%。繼續(xù)妊娠到分娩者孤立軟指標(biāo)中，前四位為長(zhǎng)骨短小、腸管強(qiáng)回聲、輕度腎盂擴(kuò)張、頸項(xiàng)軟組織增厚[5]。醫(yī)院建議或孕婦選擇不同的妊娠結(jié)局依據(jù)主要考慮到超聲軟指標(biāo)異常的數(shù)量和染色體異常的關(guān)聯(lián)性。孤立軟指標(biāo)異常者具有較低的預(yù)后不良率，產(chǎn)前診斷中應(yīng)該對(duì)咨詢指標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化和論證，減少不必要的侵入性檢查及引產(chǎn)[6]。

染色體異常包括結(jié)構(gòu)異常、非整倍體異常、遺傳多態(tài)性等。本研究結(jié)果表明，60 例超聲軟指標(biāo)異常孕婦中，檢出染色體異常20 例，包括：21-三體、18-三體、13-三體、性染色體異常、遺傳多態(tài)性及其他染色體異常。20 例染色體異常對(duì)應(yīng)超聲軟指標(biāo)發(fā)生的部位及數(shù)量包括：長(zhǎng)骨偏短1 例，鼻骨發(fā)育不良或缺失1 例，側(cè)腦室增寬1 例，NT 增厚1 例，NF 增厚8 例，心臟三尖瓣輕度反流1 例，單臍動(dòng)脈2 例，腸管回聲增強(qiáng)1 例，心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲2 例，顱內(nèi)脈絡(luò)叢囊腫1例，腎盂擴(kuò)張1 例。60 例胎兒超聲軟指標(biāo)異常類型及數(shù)量方面包括：心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲20 例，四肢長(zhǎng)骨偏短13 例，NT 增厚1 例，顱內(nèi)脈絡(luò)膜囊腫7 例，鼻骨發(fā)育不良或缺失3 例，側(cè)腦室增寬3 例，單臍動(dòng)脈2 例，NF增厚8 例，腎盂擴(kuò)張1 例，腸管回聲增強(qiáng)1 例，心臟三尖瓣輕度反流1 例。與單項(xiàng)軟指標(biāo)異常相比，本次研究發(fā)現(xiàn)在胎兒染色體異常檢出率方面2 項(xiàng)及以上超聲軟指標(biāo)異常比單項(xiàng)更高。

現(xiàn)階段，臨床普遍認(rèn)為，在孕中期染色體異常篩查的超聲軟指標(biāo)中，NF 增厚具有較高的靈敏性與特異性[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為，21-三體及致病性染色體拷貝數(shù)變異等其他臨床上重要的染色體異常的高風(fēng)險(xiǎn)與NF 相關(guān)，尤其是胎兒結(jié)構(gòu)異常與NF 相關(guān)[9]。我國(guó)新生兒有0.7%左右的染色體異常發(fā)生率，本研究中顱內(nèi)脈絡(luò)膜囊腫、單臍動(dòng)脈、長(zhǎng)骨偏短、心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等超聲軟指標(biāo)的染色體異常檢出率和整體類似。在診斷胎兒染色體異常時(shí)結(jié)合多項(xiàng)超聲軟指標(biāo)異常則具有更顯著的臨床價(jià)值[10]。臨床醫(yī)師可通過超聲軟指標(biāo)異常及孕婦年齡等對(duì)胎兒患染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，從而降低染色體異常胎兒的出生率。

綜上，產(chǎn)前診斷胎兒超聲軟指標(biāo)的臨床價(jià)值高，超聲軟指標(biāo)異常和染色體異常在一定程度上相關(guān)，可在臨床推廣應(yīng)用。