運動性暈厥植入起搏器一例

呂慧 姜濤 王紅宇 邊云飛 楊志明

運動性暈厥植入起搏器一例

呂慧 姜濤 王紅宇 邊云飛 楊志明

本文報道一例起搏器植入后改善運動性暈厥癥狀的病例。中年女性，半年內(nèi)發(fā)生活動后暈厥數(shù)次，可自行恢復(fù)意識，入院后查體未見明顯異常，頭顱磁共振成像及冠脈造影均未見異常，行平板運動試驗提示運動后出現(xiàn)竇性心動過緩，竇性停搏，考慮診斷為竇房結(jié)變時功能不良，遂予起搏器植入治療，隨訪半年患者再未出現(xiàn)運動后暈厥癥狀。

運動性暈厥；心臟變時功能不良；竇房結(jié)變時功能不良；起搏器植入

患者女，55歲，已退休。主因“反復(fù)活動后暈厥半年，加重1天”入院，患者半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)活動后暈厥，1天前再次出現(xiàn)活動后暈厥，數(shù)秒后自行恢復(fù)意識，無抽搐及大小便失禁，四肢活動障礙。既往有高血壓病史，無特殊家族史。入院查體：血壓110/60 mmHg,心率64次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。

入院后實驗室檢查提示：血細胞分析、血生化及肌酐、尿素氮、肌鈣蛋白均為正常。心電圖為竇性心律，正常心電圖(圖1)。頭顱MRI檢查示腦動脈硬化(輕度)，頸椎退行性改變，頸3-4、4-5、5-6椎間盤膨出；腦電圖檢查未見明顯異常。超聲心動圖示左房內(nèi)徑31 mm，左室舒張末期內(nèi)徑45 mm，EF 71%，左室松弛性減低，左室收縮功能正常。動態(tài)心電圖示23小時23分鐘總心搏為10 7351次，竇性心律，竇性心律不齊，心率波動為58～115次/min，平均心率75次/min，偶發(fā)多源房性早搏，ST-T呈異常動態(tài)改變。運動平板試驗示運動恢復(fù)期2分26秒開始竇性心動過緩、竇性停搏、交界性逸搏心律(不典型逆向文氏傳導(dǎo))(圖2)，竇奪獲，偶見交界性逸搏-奪獲二聯(lián)律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，房性逸搏-奪獲二聯(lián)律，交界性心動過速，可見干擾性房室脫節(jié)(竇房游走伴短陣性加速性交界性心動過速)，QT間期延長STⅡ、Ⅲ、aVF、V5～V6水平型、垂直型下移0.15～0.30 mV?；颊吒蟹α髸炟?，給予阿托品1 mg靜推10 min后自主意識恢復(fù)。冠狀動脈造影示左主干未見異常，前降支中段狹窄50%～60%，回旋支未見異常，右冠脈未見異常。頸動脈超聲示雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處、右側(cè)鎖骨下動脈起始處管壁毛糙、內(nèi)膜增厚伴左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處單發(fā)硬化斑塊形成，雙側(cè)椎動脈管壁毛糙。

臨床診斷：竇房結(jié)變時功能不全(心率驟降型暈厥)。治療經(jīng)過：患者接受DDD起搏器植入。起搏器植入后的2周內(nèi)運動未誘發(fā)暈厥。

討論 心臟變時功能不良(chronotropic incompetence,CI)是指機體代謝需要增加時，如運動狀態(tài)、各種生理或病理狀態(tài)下，心率不能隨之相應(yīng)地增加以滿足機體需求的狀態(tài)[1]。其中臨床上最常見的一種類型為竇房結(jié)變時功能不良(sinoatrial node chronotropic incompetence,SANCI)，可能由各種原因影響竇房結(jié)功能所致，為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種類型，可存在于心力衰竭、冠心病及糖尿病[2]、慢性阻塞性肺疾病患者[3]中。其原因可能由于運動中變化的血兒茶酚胺濃度和/或鉀離子水平，結(jié)構(gòu)性心臟疾病、心室或心房肌僵硬、壓力感受器敏感性受損、心臟自主神經(jīng)功能紊亂[2]。其中，兒茶酚胺類激素敏感性下降成為這類患者心率降低的主要原因[4],其他相關(guān)因素包括靜坐、肥胖及內(nèi)分泌綜合征[5]。在心衰患者及無臨床表現(xiàn)的心血管疾病患者中，心臟變時功能不良可使死亡率升高[6]。

圖1 正常心電圖

圖2 竇性停搏，交界區(qū)逸搏

經(jīng)過詳細詢問該患者的病史、體格檢查、常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、頭顱核磁及超聲心動圖等相關(guān)檢查，已排除腦源性、代謝性及結(jié)構(gòu)性心臟病引發(fā)暈厥，行運動負荷試驗成為不明原因運動性暈厥的主要方法[7]。根據(jù)Lukl等[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，運動后心率達不到最大預(yù)測心率的80%～85%，本患者運動后恢復(fù)期心率突降至40～50次/min，合并交界性逸搏，明確診斷本患者為SANCI。

SANCI的主要治療方案有下面幾種。(1) 糾正變時功能不全病因：如改善心肌缺血，停用影響心律及傳導(dǎo)系統(tǒng)藥物。既往研究表明β受體阻滯劑、地高辛、鈣離子阻滯劑及胺碘酮等可誘導(dǎo)產(chǎn)生CI[9-10]，因此應(yīng)停用相關(guān)藥物。(2) 運動訓(xùn)練：通過運動而增加壓力感受器敏感性，降低交感輸出及改善血兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、加壓素水平[11]。(3) 起搏治療：根據(jù)起搏器植入指南，對于有癥狀竇房結(jié)變時功能不良患者可行永久性人工起搏器植入，開啟頻率適應(yīng)功能可提高活動能力，改善生活質(zhì)量[5]。變時功能不全是一種易被忽視的病理狀態(tài)，會嚴(yán)重制約患者運動能力，降低生活質(zhì)量，本例患者的診療過程提示對于竇房結(jié)變時功能不良可植入起搏器改善癥狀，但仍需不斷隨訪觀察預(yù)后。

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(本文編輯：郭欣)

030001 山西太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

R540.4

C

2095-9354(2017)01-0072-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.017

2016-06-29)