暢毅平 張玉強(qiáng) 張永利
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連續(xù)性腎臟替代治療膿毒癥臨床研究進(jìn)展
暢毅平 張玉強(qiáng) 張永利
膿毒癥是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)[1],根據(jù)病情程度可分為嚴(yán)重膿毒癥(severe Sepsis),膿毒癥休克(septic shock)。若病情不能及時有效控制,將迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome MODS)[2]。其病死率極高,有研究表明:每年全球大約有2000-3000萬發(fā)生膿毒癥, 至少1/4的患者最終治療無效而死亡,全球平均每4-6秒鐘有1人死于膿毒癥。有研究[3]表明我國膿毒癥發(fā)病率在8.68%,病死率高達(dá)44.7%。其病死率高,療效不佳,已是當(dāng)代重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)亟待解決的問題,也已成為當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點和焦點。目前CRRT(continuous renal replacement therapy CRRT)應(yīng)用于膿毒癥患者的救治,為膿毒癥的治療開啟了新篇章,本文將對CRRT治療膿毒癥作用機(jī)制做一綜述。
一、膿毒癥發(fā)病機(jī)制
膿毒癥發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜,迄今尚未闡明,目前正處于深入研究階段。膿毒癥發(fā)病與感染、炎癥介質(zhì)、凝血、組織損傷、免疫系統(tǒng)及遺傳因素等密切相關(guān)[4],常伴有多個系統(tǒng)、器官功能受損及其生理改變。主要發(fā)病機(jī)制以下幾點:
1. 細(xì)菌內(nèi)毒素
細(xì)菌內(nèi)毒素是格蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)成分,LPS由多糖和脂質(zhì)構(gòu)成。研究已證實內(nèi)毒素是膿毒癥的主要致病因素[5]。腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素產(chǎn)生部位,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等時,腸黏膜缺血壞死,腸道免疫屏障功能破壞,腸道菌群失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降,LPS易位入血液循環(huán),加重感染,觸發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致多個系統(tǒng)、器官發(fā)生病理生理改變[6-7];內(nèi)毒素可通過激活他Toll樣受體-4(TLR-4)觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng),產(chǎn)生炎癥瀑布效應(yīng),活化核因子kB(NF-kB)釋放細(xì)胞因子;內(nèi)毒素可激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血反應(yīng)。
2. 炎癥介質(zhì)[8]
感染激活單核巨噬細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞,產(chǎn)生并釋放大量炎癥介質(zhì),如TNF-α、IL-1、IL-6、血小板活化因子等,導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反和炎癥瀑布效應(yīng),形成SIRS,肺最易受損,肺血管內(nèi)皮受損,肺微血管通透性增加,肺泡腔出現(xiàn)富含蛋白質(zhì)的滲出液,導(dǎo)致肺水腫和肺透明膜的形成,發(fā)展為ARDS,也可進(jìn)展為MODS。TNF-α最先升高,在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用,TNF-α可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6、IL-8等,觸發(fā)促炎癥反應(yīng)。
3. 免疫功能紊亂
4. 凝血功能紊亂
凝血功能紊亂已是膿毒癥重要發(fā)病機(jī)制之一。嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染后機(jī)體會釋放大量炎癥細(xì)胞因子,炎癥細(xì)胞因子可激活凝血功能并抑制纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能障礙,抗凝物質(zhì)活性降低或減少,抑制纖維蛋白的溶解,導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白沉積,導(dǎo)致DIC[12],肺泡和肺血管內(nèi)也會出現(xiàn)纖維蛋白的沉積,促使肺的纖維化。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥可活化或損傷內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出,組織器官缺血缺氧,器官功能障礙,內(nèi)皮細(xì)胞可調(diào)節(jié)凝血、細(xì)胞的聚集等,內(nèi)皮細(xì)胞的活化會導(dǎo)致凝血功能異常,促進(jìn)ARDS的發(fā)生。膿毒癥患者血清中組織細(xì)胞因子(TF)濃度顯著高,TF與Ca2+結(jié)合成TF-Ⅶ復(fù)合物,啟動外源性凝血功能[13],促進(jìn)肺栓塞的形成,血管內(nèi)皮受損,促使抗凝血酶Ⅲ生成障礙,凝血酶調(diào)節(jié)蛋白減少,蛋白C活化障礙,導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ和蛋白C水平及活性降低,從而引起纖溶系統(tǒng)功能障礙,促使肺血栓的形成和DIC的發(fā)生。
二、連續(xù)性腎替代治療
連續(xù)性腎替代治療[14](continuous renal replacement therapy CRRT)是一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療技術(shù)以替代受損的腎功能,是一種能夠連續(xù)性清除溶質(zhì),并對臟器功能起保護(hù)作用的血液凈化技術(shù)。CRRT能夠清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物、炎癥介質(zhì)等;能調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、有效控制液體出入量;可調(diào)控體溫,通過調(diào)控體溫改善機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng);能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)腎功能恢復(fù),對患者各項生理指標(biāo)的影響較小,能夠更好的維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),治療時間延長的同時可以增加能量的供給,提高了血液凈化治療效果。
1. CRRT沒有絕對禁忌癥,有相對禁忌癥:① 無法建立合適的血管通路;② 嚴(yán)重的凝血功能障礙;③ 嚴(yán)重的活動性出血,尤其是顱內(nèi)出血。
2. CRRT的適應(yīng)癥:① 腎臟疾?。杭毙阅I損傷伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并急性肺水腫、腦水腫等需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì);慢性腎病合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。② 非腎臟疾?。喊ǘ嗥鞴俟δ苷系K綜合征、嚴(yán)重膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性胰腺炎、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、過高熱等。
三、CRRT治療膿毒癥的機(jī)制
1. 清除炎癥
2. 清除代謝產(chǎn)物
CRRT能有效清除機(jī)體的代謝產(chǎn)物,如肌酐、尿素氮、酮體、乳酸等,改善腎功能,降低代謝產(chǎn)物對組織、器官的損失,防治代謝性疾病的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。
3. 膿毒癥時,血管通透性增加,肺水腫及組織間隙水腫,出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液,加重缺氧及組織器官的損害;心肌收縮功能降低及肺動脈高壓的形成,出現(xiàn)心功能衰竭及心包積液影響血流動力學(xué),四肢浮腫可導(dǎo)致血栓形成,肝淤血、胃腸道淤血等形成,并發(fā)多系統(tǒng)、器官功能的損失及衰竭。CRRT能有效濾過體內(nèi)多余的水,能改善肺水腫、心功能衰竭及組織間隙的水腫等。
4. 膿毒癥患者會有低體溫的發(fā)生,低體溫(<35℃)是發(fā)生凝血異常的重要原因。膿毒癥患者低體溫時,花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾,導(dǎo)致血小板產(chǎn)生血栓素降低,從而導(dǎo)致血管收縮不良,同時,低體溫時,蛋白激酶C的活性降低,影響血小板的聚集和粘附,導(dǎo)致凝血異常。 CRRT可通過外周調(diào)控溫度,改善凝血;同時可有效糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。
展望
近年來國外許多研宄已證明CRRT在膿毒癥患者中的治療效果,CRRT已經(jīng)普遍用于膿毒癥的治療之中[17],而國內(nèi)CRRT治療膿毒癥還尚未普及,相關(guān)研宄報道不多。對于CRRT治療膿毒癥的最佳時機(jī)及最佳模式的選擇國內(nèi)外研究報道更少,尚無定論。但是,膿毒癥在ICU發(fā)病率高,病死率高,CRRT能夠有效改善膿毒癥及膿毒癥休克患者的一般狀況、炎癥反應(yīng)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、改善組織器官灌注、改善臟器功能,從而可有效改善患者的預(yù)后,CRRT在膿毒癥患者中的應(yīng)用,有廣泛的研究前景和重癥意義[18]。
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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.041
721008 陜西 寶雞,寶雞市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
張永利,E-mail:ZYL403@163.com
2016-06-07]