后路椎板切除入路顯微外科治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤

薛長山+秦德芳

[摘要]目的探討后路椎板切除入路顯微外科治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床療效。方法選取我院自2011年1月～2014年12月間28例經(jīng)后路椎板切除人路顯微外科治療并經(jīng)病理證實(shí)的神經(jīng)鞘瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果28例患者均采用后路椎板切除人路顯微手術(shù)治療，其中腫瘤位于頸段13例，胸段10例，腰骶段5例。28例病例中行半椎板切除術(shù)20例，全椎板切除8例，所有病例腫瘤均完全切除，術(shù)中無脊髓神經(jīng)損傷。28例患者術(shù)后臨床癥狀均緩解，神經(jīng)功能明顯改善。隨訪6～12個(gè)月，無影像學(xué)復(fù)發(fā)。8例全椎板切除術(shù)患者進(jìn)行椎管內(nèi)固定，內(nèi)固定穩(wěn)定。隨訪期間所有患者未見椎體滑脫、失穩(wěn)征象。結(jié)論后路椎板切除入路能充分暴露腫瘤，有利于手術(shù)全切腫瘤。采用顯微外科手術(shù)可避免脊髓及神經(jīng)損傷，提高手術(shù)療效。半椎板切除人路顯微手術(shù)具有創(chuàng)傷性小，有利于脊柱穩(wěn)定，所以對腫瘤較小且位于脊髓一側(cè)時(shí)應(yīng)首選。

[關(guān)鍵詞]椎管腫瘤；神經(jīng)鞘瘤；顯微外科手術(shù)；椎板切除；療效

神經(jīng)鞘瘤又稱Sehwann細(xì)胞瘤，是椎管內(nèi)最常見的良性腫瘤之一，約占椎管內(nèi)原發(fā)性腫瘤的1/4。腫瘤生長緩慢，但往往因椎管內(nèi)空間過于窄小，可隨其生長、增大而壓管脊髓與神經(jīng)根，癥狀嚴(yán)重者可致殘。一般認(rèn)為，此類腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以期獲得良好的預(yù)后。隨著影像學(xué)、顯微外科學(xué)等的發(fā)展應(yīng)用，手術(shù)治愈率逐年提高，可經(jīng)常達(dá)到全切除腫瘤。本研究對我院神經(jīng)外科經(jīng)后路椎板切除顯微外科治療的28例神經(jīng)鞘瘤病例進(jìn)行分析和總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院自2011年1月～2014年12月間經(jīng)病理證實(shí)的椎管神經(jīng)鞘瘤28例，其中男16例，女12例，年齡29～71歲，平均（45.0±2.5）歲。病程3個(gè)月～5年，平均病程10.3個(gè)月。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)根痛17例，感覺異常5例，運(yùn)動(dòng)障礙4例，排尿困難2例，上肢肌肉萎縮1例。本28例神經(jīng)鞘瘤患者均為單發(fā)腫瘤。所有患者術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描以了解腫瘤的大小、位置、形態(tài)以及與硬脊膜和脊髓的關(guān)系，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)資料決定手術(shù)入路的選擇。MRI檢查顯示，T1WI上病變多表現(xiàn)稍低信號(hào)，T2WI上多表現(xiàn)為高信號(hào)。由于腫瘤容易囊變、壞死、甚至鈣化等，增強(qiáng)掃描病變后常有三種強(qiáng)化表現(xiàn)：均勻強(qiáng)化，不均勻強(qiáng)化及環(huán)行強(qiáng)化。MRI上還可見脊髓受壓移位，骨質(zhì)破壞，椎間孔擴(kuò)大等征象。本組28例患者，腫瘤位于頸段13例，胸段10例，腰骶段5例。腫瘤大小不等，最小直徑1cm，最長直徑5cm。

1.2手術(shù)治療方法

本組28例神經(jīng)鞘瘤患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，俯臥位。手術(shù)室床旁C臂機(jī)定位，以腫瘤的中心為標(biāo)志選擇切口長度，超過腫瘤的上下半個(gè)椎體，依次切開皮膚、皮下及肌層，暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，根據(jù)影像學(xué)顯示的腫瘤的大小及部位，選擇手術(shù)入路。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤較小、位于一側(cè)時(shí)，采用半椎板切除。當(dāng)腫瘤位腫瘤較大，為完整切除腫瘤采用全椎板切除。本組20例神經(jīng)鞘瘤患者行半椎板切除人路切除腫瘤，椎板切除范圍外側(cè)至小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底部，并切除部分黃韌帶以擴(kuò)大椎管增加硬脊膜囊的顯露。在脊髓突起部位切開硬脊膜并懸吊，在顯微鏡下打開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，便于顯露和切除腫瘤。當(dāng)腫瘤位于脊髓腹側(cè)面或側(cè)前方時(shí)，剪斷上下1～2個(gè)齒狀韌帶，小心將脊髓輕移向?qū)?cè)，分塊切除腫瘤。腫瘤常常起源于神經(jīng)根的鞘膜，切除腫瘤時(shí)將腫瘤在神經(jīng)根的附著點(diǎn)切除，神經(jīng)根盡量分離，注意保護(hù)。17例由于腫瘤較小，充分暴露后完全切除，3例載瘤神經(jīng)與瘤體粘連嚴(yán)重行腫瘤與神經(jīng)根切除術(shù)。8例由于腫瘤較大行全椎板切除入路切除腫瘤。術(shù)后傷口逐層縫合不要留有死腔以防腦脊液漏，留置負(fù)壓引流管。

20例行半椎板入路腫瘤切除術(shù)，對脊柱的穩(wěn)定性影響較小，未行內(nèi)固定。8例行全椎板入路腫瘤切除術(shù)行脊柱內(nèi)固定。3例頸椎部位腫瘤患者行側(cè)塊螺釘內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)頸托或胸腰支具制動(dòng)3個(gè)月。

2結(jié)果

28例神經(jīng)鞘瘤患者行半椎板入路20例，行全椎板入路8例，所有病例均成功切除腫瘤。手術(shù)耗時(shí)約為3～6h。術(shù)中出血量約300～800mL。術(shù)后6例出現(xiàn)輕度的腦脊液漏，行局部加壓包扎、保持引流通暢后不再出現(xiàn)腦脊液漏。3例患者術(shù)后麻醉清醒后24h內(nèi)出下肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，3例頸椎腫瘤患者伴雙上肢運(yùn)動(dòng)困難，兩者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素類藥物沖擊及神經(jīng)營養(yǎng)治療后癥狀得到改善或消失。13例術(shù)前肌力4級患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至5級。19例感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者，肌力恢復(fù)，病理反射消失。3例切除載瘤神經(jīng)根患者，未出現(xiàn)明顯痛溫感覺及運(yùn)動(dòng)功能異常。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月內(nèi)行MRI檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。所行全椎板內(nèi)固定8例及半椎板切除未行內(nèi)固定20例病例均未見椎體滑脫及脊椎失穩(wěn)情況。

3討論

3.1椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的早期診斷及治療

神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的第一位，是椎管內(nèi)最常見的一種良性腫瘤。腫瘤通常單發(fā)，也可沿神經(jīng)干多發(fā)，好發(fā)年齡40～60歲，男女差別不大，好發(fā)部位依次為胸、頸、腰骶部，尤其多見于脊神經(jīng)后根，多位于脊髓的側(cè)面，也有呈啞鈴型位于硬脊膜內(nèi)外。疼痛、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙是椎管內(nèi)腫瘤患者最常見的3種癥狀。早期表現(xiàn)為累及神經(jīng)根導(dǎo)致的放射性疼痛，其后出現(xiàn)出現(xiàn)肢體麻木、無力等癥狀。目前CT及MRI是診斷神經(jīng)鞘瘤的主要影像學(xué)檢查方法。尤以MRI可以顯示腫瘤的大小、邊緣、位置，還可以判斷腫瘤壓迫脊髓情況、與載瘤神經(jīng)的關(guān)系。所以文獻(xiàn)認(rèn)為MRI是其進(jìn)行早期診斷最為理想的首選檢查方法。本組病例術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。因神經(jīng)鞘瘤對放化療不敏感，故手術(shù)切除是目前最為有效的治療方法。

3.2椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)入路的選擇

充分切除腫瘤并最大限度的維持術(shù)后脊柱的生理功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性是椎管內(nèi)腫瘤治療的宗旨。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用后正中全椎板入路切除腫瘤，此方法對脊柱的后部結(jié)構(gòu)破壞較大，影響脊柱的穩(wěn)定性。神經(jīng)鞘瘤大多起源于一側(cè)感覺神經(jīng)根，腫瘤常呈偏側(cè)生長，這為半椎板切除提供了解剖理論依據(jù)。為減少手術(shù)的創(chuàng)傷，近年來推薦使用半椎板入路顯微切除椎管內(nèi)腫瘤。半椎板手術(shù)基本保留了椎管的環(huán)狀結(jié)構(gòu)及椎體后部的完整性，減少了術(shù)后脊柱滑脫不穩(wěn)的發(fā)生。國內(nèi)外文獻(xiàn)均證實(shí)了半椎板切除入路在治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤應(yīng)用中，能夠完全切除腫瘤，對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞較小，能夠最大程度保持脊柱的穩(wěn)定性，避免了椎體的滑脫失穩(wěn)的發(fā)生。因此任斌等認(rèn)為，當(dāng)腫瘤較小、位于一側(cè)時(shí)，采用半椎板切除暴露腫瘤，腫瘤位于中間或腫瘤組織較大時(shí)為獲得充分暴露腫瘤采用全椎板切除。本組病例20例神經(jīng)鞘瘤較小并位于脊髓一側(cè)采用半椎板切除入路顯微手術(shù)方式均完全切除腫瘤，術(shù)后對脊柱的穩(wěn)定性影響較小。也認(rèn)證了文獻(xiàn)報(bào)道此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。8例腫瘤較大為完全切除腫瘤行全椎板切除入路顯微手術(shù)方式，術(shù)后均行椎管內(nèi)固定術(shù)。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)最好在顯微鏡下仔細(xì)進(jìn)行，這是由于顯微鏡下腫瘤切除是一種極其精細(xì)的切除方式，可減少脊髓、神經(jīng)根及大血管的損傷，而且顯微鏡下對于區(qū)分腫瘤及神經(jīng)根有重要幫助。因此文獻(xiàn)認(rèn)為顯微手術(shù)切除腫瘤逐步成為一種趨勢。本組病例均在顯微鏡下手術(shù)均獲得良好的腫瘤切除效果，也減少了脊髓及神經(jīng)的損傷。

3.3椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤術(shù)中注意事項(xiàng)

總結(jié)本組病例手術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）神經(jīng)鞘瘤往往有蛛網(wǎng)膜包裹，首先切開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，充分顯露腫瘤，便于切除。術(shù)中應(yīng)重視止血，充分止血是顯微鏡下手術(shù)的一個(gè)必要前提，保證術(shù)野清晰是手術(shù)順利的保障。對滲血首先用明膠海綿和棉片壓迫止血。若效果不理想，應(yīng)在術(shù)野清晰的情況下找到出血點(diǎn)，使用雙極電凝止血。電凝止血時(shí)功率要小，時(shí)間要短，在電凝過程中滴注生理鹽水進(jìn)行冷卻，防止熱損傷。（2）術(shù)中動(dòng)作輕柔，切腫瘤前注意棉片覆蓋保護(hù)脊髓及神經(jīng)根，避免過度牽拉，因?yàn)榧顾杓吧窠?jīng)根等組織嬌嫩，不適當(dāng)?shù)臄D壓、牽拉、吸引等均可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙。（3）當(dāng)腫瘤與脊神經(jīng)相連時(shí)，為全切腫瘤可切斷載瘤神經(jīng)根。本組病例中3例切斷載瘤神經(jīng)根，均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙。本研究認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查至關(guān)重要，特別是MRI檢查可提供腫瘤大小、位置、脊髓受壓情況及載瘤神經(jīng)根關(guān)系。所以文獻(xiàn)認(rèn)為椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)可以輔助制定手術(shù)方案。分析本組病例手術(shù)資料本研究認(rèn)為當(dāng)腫瘤較小并生長于脊髓一側(cè)，行半椎板入路顯微手術(shù)切除腫瘤，但當(dāng)腫瘤較大時(shí)，為保證手術(shù)中充分暴露腫瘤并完全切除，行全椎板切除入路顯微手術(shù)切除腫瘤。半椎板切除入路顯微手術(shù)最大限度地保持了脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，避免手術(shù)后脊柱變形、椎體滑脫的發(fā)生。顯微手術(shù)可提高手術(shù)中精準(zhǔn)度可避免脊髓及神經(jīng)根的損傷，減少術(shù)后脊髓的神經(jīng)功能障礙，提高了手術(shù)療效。所以對腫瘤較小且位于脊髓一側(cè)時(shí)應(yīng)首選半椎板切除入路切除神經(jīng)鞘腫瘤。