陸一鳴：《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀治療部分

蘇暄

春滿京城。4月16日的北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇上，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)常務(wù)副會(huì)長暨上海瑞金醫(yī)院急診科主任陸一鳴教授在會(huì)上對(duì)《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》從治療角度進(jìn)行了深刻而清晰的解讀。他表示：“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)推出此次共識(shí)出臺(tái)的目的，是為了便于年輕醫(yī)生特別是基層年輕醫(yī)生，了解所治療的疾病在世界范圍內(nèi)的變化和各國指南發(fā)布的情況，提高疾病綜合處理能力。當(dāng)前很多疾病在診治上還存在不少的爭議，比如急性循環(huán)衰竭的病理生理基礎(chǔ)和治療，目前仍未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但一些基本的內(nèi)容還是可以理清形成共識(shí)，以期對(duì)臨床實(shí)踐提供幫助?！?/p>

陸一鳴教授以一個(gè)經(jīng)典病例A作為切入點(diǎn)，詳細(xì)講解了專家共識(shí)治療部分的各項(xiàng)條款。54歲女性患者，體重62kg，主訴：因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”人院?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血?dú)夥治觥把釅A度（pH）7.27，剩余堿（BE）-18.5mmol/L，血乳酸（LAC）19.3mmol/L，血糖（GLU）33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補(bǔ)液處理，患者家屬要求轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，繼續(xù)快速補(bǔ)液（2小時(shí)約2500mL），莫西沙星針0.4g靜脈滴注，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促。既往史：“右腎結(jié)石”10余年，“高血壓”病史7年，個(gè)人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。

入院后體格檢查如下。體溫：36.7℃，血壓：76/59mmHg，心率：103次/分，呼吸頻率：27次/分，神志清，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：2.5×10⁹/L，中性粒細(xì)胞（NE）：0.8，血小板計(jì)數(shù)（PLT）：56×10⁹，血紅蛋白濃度（Hb）：131g/L。尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖3+，尿蛋白3+，尿隱血3+，細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性；血酮體（一）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）：20.6s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）44.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1.82。血生化：鉀離子（K+）：2.56mmol/L，肌酐（Cr）：223μmol/L，血清總膽紅素（TB）：21.3μmol

血?dú)夥治鋈缦拢釅A度（pH）：7.27，二氧化碳分壓（PCO₂）：11.7mmHg，氧分壓（PO₂）：78mmHg，剩余堿（BE）：-18.5mmol/L，血乳酸（LAC）：19.3mmol/L，鉀離子（K+）：2.8mmol/L；血糖（GLU）：33.7mmol/L；血小板壓積（PCT）>100ng/mL；C反應(yīng)蛋白（CRP）：233mg/L。外院泌尿系B超示：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張；心電圖：竇性心動(dòng)過速。醫(yī)院B超示左室舒張功能減退，肝脾大，脂肪肝。上腹部CT：右腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊。

診斷和治療分析

陸一鳴教授分析，體溫不詳伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)，大汗淋漓，這些都是早期休克的癥狀。pH值7.27提示有代謝性酸中毒，特別是血乳酸高，更提示休克的存在。血乳酸在診斷急性循環(huán)衰竭方面起到越來越重要的作用。該患者白細(xì)胞增高，結(jié)合右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性體征及右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，高度懷疑感染性休克，同時(shí)血糖也高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液處理并給予急診抗生素治療。

“在急診，我們一定要重視體格檢查，包括基礎(chǔ)的生命體征檢查。該患者血壓76/59mmHg提示明顯的低血壓，心率稍快103次，分，呼吸頻率超過27次/分。在膿毒癥休克診斷中呼吸是一個(gè)很重要的指標(biāo)。尿常規(guī)有明顯的陽性結(jié)果，白細(xì)胞偏低，凝血功能不好，血酸中毒，綜合提示感染性休克?！标懸圾Q教授說。

推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[推薦力度值（下同）：9.30±0.86]。因此，在急性循環(huán)衰竭的治療目標(biāo)中，大部分專家把改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的病理生理目標(biāo)寫進(jìn)了共識(shí)意見。

急性循環(huán)衰竭治療原則主要基于3點(diǎn)：基于病理生理的個(gè)體化治療；SOSD；目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測。SOSD原則是指在休克的不同階段應(yīng)用相應(yīng)的處理措施，這一概念已提出多年并為業(yè)界認(rèn)可?！癝OSD”是指搶救（salvage）、優(yōu)化（optimization）、穩(wěn)定（stabilization）和降階梯（de-escalation）治療4個(gè)階段，是休克分階段治療的指導(dǎo)思想。

搶救階段：糾正低血壓是治療休克的第一步，通過補(bǔ)液、吸氧和機(jī)械通氣等一系列措施挽救生命，如急性心包填塞所致梗阻性休克，采用心包穿刺引流等搶救措施。優(yōu)化階段：要解決微循環(huán)障礙，提高組織細(xì)胞的氧利用。評(píng)估患者還需要補(bǔ)充多少液體，維持多高的血壓，監(jiān)測哪些指標(biāo)，并不斷調(diào)整，使患者血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到最佳狀態(tài)。急性循環(huán)衰竭（休克）臨床指標(biāo)監(jiān)測的推薦意見里提到，一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度和色澤、尿量和精神狀態(tài)、中心靜脈氧飽和度等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測主要包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和血乳酸及血乳酸清除率監(jiān)測?；颊呷朐汉竺啃r(shí)均要監(jiān)測，2小時(shí)后觀察血乳酸清除率是否進(jìn)一步增加。

穩(wěn)定階段的任務(wù)是預(yù)防器官功能衰竭?；颊叩钠鞴俟δ軗p害從開始可能就有表現(xiàn)，要及早預(yù)防器官功能衰竭，否則當(dāng)患者出現(xiàn)尿量減少，血清肌酐上升已是休克晚期。同時(shí)應(yīng)避免發(fā)生休克治療并發(fā)癥。

降階梯治療階段：盡快撤除有創(chuàng)治療措施，撤離呼吸機(jī)，逐漸停用血管活性藥物（如盡快停用去甲腎上腺素，減少患者腎臟損害），幫助患者排出體內(nèi)過多的液體。[VencentJL，De Backer D.NEJM，2013：369（18）：1726-1734]

推薦意見7：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。（9.34±0.96）

推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9.44±0.74）

組織器官低灌注的臨床指標(biāo)有常規(guī)的血壓、心率、尿量等。但隱匿性休克的臨床表現(xiàn)并不顯著，還需要一些輔助的臨床治療監(jiān)測，包括血流動(dòng)力學(xué)和血乳酸水平的監(jiān)測。血乳酸水平的監(jiān)測被提到休克治療的重要地位。

在本次專家共識(shí)中，常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法推薦如下：生命體征監(jiān)測的可評(píng)價(jià)指標(biāo)為血壓、心率、脈搏、指氧飽和度。無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括心臟超聲監(jiān)測、阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。心臟超聲、阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的可評(píng)價(jià)指標(biāo)包括心搏量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末期容積（LVIDd）、左室收縮末期容積（LVIDs）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及E/A峰比值等。

微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）。心輸出量（CO）、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積（GEDV）、每搏量變異（SW）、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）；全身血管阻力（SVR）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）；容量性指標(biāo)：全心舒張末期容積（GEDV）、胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測則是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）。右房壓（RAP）或中心靜脈壓（CVP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）；心輸出量（CO）等。

陸一鳴教授說：“在國外先進(jìn)的大學(xué)醫(yī)院急救中心，急診科醫(yī)生可以行無創(chuàng)而精確的心臟超聲檢查，或能及時(shí)讓心臟超聲醫(yī)生來檢查。對(duì)于阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，我認(rèn)為在臨床上發(fā)現(xiàn)其干擾性較多，準(zhǔn)確性不足，很難作為無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測——脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）是有效的，建議有條件的醫(yī)院采用。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測——肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）臨床上常被PiCCO所取代?！?/p>

近10年來，早期監(jiān)測血乳酸水平相繼發(fā)表很多文章，其中最有代表性的文章是發(fā)表在美國呼吸與危重醫(yī)學(xué)雜志的Jansen等的文章，該文獻(xiàn)結(jié)果顯示，早期監(jiān)測血乳酸水平可以更精準(zhǔn)地指導(dǎo)休克的臨床診療，顯著改善患者預(yù)后。與未監(jiān)測血乳酸的對(duì)照組相比，監(jiān)測血乳酸水平指導(dǎo)治療組的死亡率顯著降低，血乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU（P=0.002）。院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比RR=0.61（0.43～0.87），P=0.006；ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比RR=0.66（0.45～0.98），P=0.037。每隔2～4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義（Jansen TC，et al.Am J Respir Crit Care Med，2010，182：752-761）。

急性循環(huán)衰竭（休克）治療的專家推薦意見

在急性循環(huán)衰竭（休克）對(duì)癥治療的推薦意見中，包括病因治療、一般治療、復(fù)蘇治療和其他治療（抗炎治療及器官功能保護(hù)）其中擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量及糾正酸堿失衡的內(nèi)環(huán)境紊亂等都是臨床常見的治療措施，也要注意在休克早期盡量減少對(duì)器官功能的損害。

在低容量性休克中則包含了創(chuàng)傷出血、熱射病，甚至腫瘤化療等病因，而心源性休克和梗阻性休克中，最初必然表現(xiàn)為大循環(huán)衰竭，不排除在急性循環(huán)衰竭發(fā)生的幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)。病因治療措施實(shí)際上相當(dāng)復(fù)雜，比如，明顯的炎癥反應(yīng)的休克就是感染性休克，僅以分布性休克為例，就有感染、過敏、神經(jīng)源性（如車禍損傷）、中毒、甲減危象、酮癥酸中毒等病因，每種休克病因治療措施都不相同，需要給予對(duì)應(yīng)治療。

復(fù)蘇（對(duì)癥）治療的指導(dǎo)原則可簡單記為“VIP”治療——即按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate）、液體復(fù)蘇（infuse）、改善心泵功能（pump）?！癡IP”治療概念已提出近70年，至今仍適用于臨床。改善通氣：應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。

推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。（9.34±0.96）

改善通氣建議首選無創(chuàng)方式，如果采用有創(chuàng)方式，患者會(huì)出現(xiàn)一過性的血壓下降，說明液體復(fù)蘇不夠充分。液體復(fù)蘇：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈；無條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。經(jīng)過多年研究和爭論，已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)——液體類型還是首選晶體液（生理鹽水），必要時(shí)加用膠體液（如白蛋白等）。液體輸注速度一般采用300～500mL液體在20～30分鐘內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：常用于評(píng)價(jià)患者對(duì)液體的實(shí)際反應(yīng)性，進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)要結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲檢測等綜合判斷。其中床邊超聲檢查既無創(chuàng)又精準(zhǔn)，是今后的發(fā)展方向。

推薦意見10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。（9.18±1.04）

應(yīng)用血管活性藥物首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血管阻力和提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2μg/（kg·min）。給患者建立人工氣道后，患者的血壓會(huì)下降，因?yàn)榛颊弑旧砭褪堑脱獕?，因此任何干預(yù)措施比如機(jī)械通氣或給予血管活性藥物，必須要建立在充分的液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，不然患者血壓一定會(huì)下降。

推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。（9.38±0.87）

正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺（國外常用，國內(nèi)少用），起始劑量2～3μg/（kg·min），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。

推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。（9.45±0.82）

在休克復(fù)蘇的病理生理基礎(chǔ)上，炎癥是一個(gè)重要的因素，雖然抗炎治療目前仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制中，過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著重要作用。目前主要有兩大類藥物一一烏斯他?。║TI）和激素類藥物（糖皮質(zhì)激素等）。

液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效防止炎癥反應(yīng)的發(fā)生?？寡字委煈?yīng)盡早開始，以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。當(dāng)前在激素類藥物應(yīng)用于休克能起到作用的證據(jù)不多，腎上腺功能相對(duì)不足的休克患者小劑量應(yīng)用激素類藥物可以改善存活率。

烏司他丁對(duì)休克患者的治療效果還沒有得到共識(shí)性的強(qiáng)大證據(jù)。動(dòng)物模型則顯示烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù)。烏司他丁的抗炎保護(hù)作用為抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷，抑制促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子產(chǎn)生，釋放，抑制纖維蛋白原合成，抑制中性粒細(xì)胞募集，避免器官損傷。在臨床上目前只有少量研究提示烏司他丁促進(jìn)降低乳酸水平、改善乳酸清除率。國內(nèi)一項(xiàng)單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例，入院時(shí)血乳酸水平為（4.4±2.0）mmol/L（t=0.070，P=0.945），烏司他丁組25例（應(yīng)用30萬U，q8hx5d），入院后6h血乳酸水平為（3.5±15）Tmmol/Lvs.常規(guī)治療組（28例）入院后礬血乳酸水平為（3.8±1.6）mmol/L（t=0.635，P=0.528）；入院后24h血乳水平酸為（2.5±1.2）mmol/L vs.常規(guī)治療組入院后24h血乳酸水平為（3.4±1.6）mmol/L（t=2.130，P=0.038）。常規(guī)治療組入院6h乳酸清除率（13±10）%vs.烏司他丁干預(yù)組入院6h乳酸清除率（18±11）%（t=1.570，P=0.123）；常規(guī)治療組入院24h乳酸清除率（23±15）%；烏司他丁組入院24h乳酸清除率（39±12）%（t=4.269，P=0.000）。[李仕軍，等.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，6：31-34]

一項(xiàng)印度的隨機(jī)、多中心、雙盲研究納入114例嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者，結(jié)果提示烏司他丁能有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后。烏司他丁組（n=55）（應(yīng)用20萬U，bidx5d）新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率顯著低于安慰劑組（n=59）（P=0.003）；相比常規(guī)治療組（n=59），烏司他丁組（n=55）住院時(shí)間更短（P<0.001）。烏司他丁組的28天病死率顯著低于安慰劑組（P=0.049）。28天全因死亡率安慰劑組20.3%vs.烏司他丁組73%（P=0.045）28天全因死亡率多因素回歸分析，烏司他丁治療風(fēng)險(xiǎn)比RR=0.26（0.07-0.95），P=0.042；需要機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)比RR=3.36（1.01-11.2），P=0.048，腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)比RR=6.37（1.70-23.8），P=0.042。結(jié)果提示烏司他丁顯著降低嚴(yán)重膿毒癥患者病死率（Kamad DR，et al.IntensiveCare Med 2014，40：830-838）。

推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。（9.71±0.59）

器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。

最后，陸一鳴教授分析了前述經(jīng)典病例A的診斷和治療。診斷：1.膿毒性休克，2.尿路梗阻伴感染右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，3.多器官功能障礙綜合征（包括急性腎功能損害，消耗性凝血病，急性呼吸窘迫綜合征），4.高血壓病。病因治療：亞胺培南0.5g/q6h+替考拉寧0.4g/qd靜脈滴注；接診半小時(shí)后立即首劑治療；使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次，床邊B超下見腎結(jié)石充滿腎盂，無法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù)。進(jìn)行“VIP原則”的處理：面罩吸氧（V），繼續(xù)快速補(bǔ)液（I：），去甲腎上腺素+多巴胺泵入（P）。調(diào)節(jié)全身過度炎癥反應(yīng)：烏司他丁針20萬U/q8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mg/q12h；器官功能支持治療：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。