GDM體驗門診及衛(wèi)生經(jīng)濟評價

宋長志

揚州市婦幼保健院，江蘇揚州 225002

近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變、二孩政策的放開，妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)病率逐年提高，嚴重威脅著孕婦、胎兒和新生兒的健康。重視GDM早期識別、早期診斷、使血糖維持在正常水平是對GDM治療的關(guān)鍵。該院GDM體驗門診的開設(shè)，對妊娠期母嬰健康具有非常重要的意義。

1 GDM起因

妊娠期間，母體會發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發(fā)育的代謝變化。孕婦體內(nèi)的胎盤泌乳素、孕酮、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素和胎盤胰島素酶等抗胰島素物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性下降，為了維持正常糖代謝，胰島素分泌量的反應(yīng)性增高，孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍，而胰島β細胞儲備不足的孕婦則因不能代償這種生理變化而可能發(fā)生糖耐量異常，導(dǎo)致GDM的產(chǎn)生。既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等；肥胖（體重指數(shù)≥24）；既往有糖尿病史；糖尿病家族史；孕期反復(fù)霉菌性陰道炎史；孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)糖尿；年齡≥30歲；妊娠次數(shù)≥3次等，是GDM的高危人群。

2 GDM對母嬰的危害

未能得到及時診斷和妥善處理的GDM可引起多種不良妊娠結(jié)局，嚴重危害母嬰健康。對胎兒而言，孕婦高血糖可以透過胎盤，導(dǎo)致胎兒高血糖，繼發(fā)高胰島素血癥，增加巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險；同時，影響胎兒肺表面活性物質(zhì)的合成與釋放，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲；另外，胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等發(fā)生率均增加。對孕婦而言，GDM增加先兆子癇、難產(chǎn)及以后發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險；GDM患者還有對子代的遠期效應(yīng)：糖尿病兒在兒童期常發(fā)生軀體生長異常，在青少年期發(fā)生肥胖的危險增加，糖尿病兒成長后的主要精神學(xué)方面的后果是神經(jīng)心理學(xué)缺陷，行為異常及語言發(fā)育異常，糖尿病孕婦的后代，發(fā)生糖耐量異常和糖尿病的危險性也明顯提高[1]。

世界衛(wèi)生組織以此警示人類社會重視糖尿病的危害，加強糖尿病的防治工作，重視妊娠合并糖尿病的人群,加強對妊娠糖尿病的孕期診斷和積極控制孕婦血糖.但目前妊娠合并糖尿病仍是威脅母嬰健康的重要合并癥之一,使母嬰患病率及圍新生兒致死率增高[2].

2.1 該院營養(yǎng)科GDM一日體驗門診的管理、治療

2016年8 月該院營養(yǎng)科成立了GDM體驗門診CQI小組，從治療形式、流程、收費、受眾、配餐、場地、人員等做了精心準(zhǔn)備，于2016年12月成立了“GDM一日體驗門診”。對GDM體驗門診的管理主要是通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、場地運動及實時心率監(jiān)測、血糖跟蹤監(jiān)測等。

妊娠婦女在孕24~28周進行75 g葡萄糖 OGTT篩查，以便能有充分時間對異常者進行治療。對于有高危因素的人群在首次產(chǎn)檢時即進行孕前糖尿病篩查，必要時重復(fù)篩查。對診斷異常的患者建議進入GDM一日體驗門診或選擇住院治療。2016年12月—2017年6月，該院營養(yǎng)科共有931人進行了GDM的篩查與診斷，其中篩查結(jié)果高于標(biāo)準(zhǔn)值251人選擇進入GDM一日體驗門診。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（75 g OGTT）

2.2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）是糖尿病預(yù)防、治療和自我管理、教育的重要部分，是指通過飲食治療，本著個體化原則，使患者攝入適宜的能量及營養(yǎng)素，滿足母體和胎兒的營養(yǎng)需求的同時，保證血糖平穩(wěn)，避免餐后高血糖，減少各類并發(fā)癥，保證母子平安的非藥物干預(yù)手段。GDM一日體驗門診當(dāng)日，該院營養(yǎng)科根據(jù)營養(yǎng)狀況評定對每位參與者進行當(dāng)日個體化配餐，并根據(jù)患者的經(jīng)濟條件、個體差異、飲食習(xí)慣等，制定出日后的科學(xué)食譜。

2.3 拉美茲運動

研究顯示規(guī)律的運動不僅可降低GDM發(fā)生風(fēng)險，還可改善GDM患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。2011年《ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》建議：糖尿病患者若無禁忌證，均應(yīng)每日進1.5～2 h中等強度的有氧運動?？紤]到孕期母嬰的安全，該院GDM一日體驗門診在運動前對孕婦情況進行評估，根據(jù)個人情況循序漸進的指導(dǎo)孕婦進行引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、徒手體操、各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、全身肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等。在訓(xùn)練的同時，實時給予心率監(jiān)測。

表2 2016年12月—2017年6月該院“GDM一日體驗門診”血糖監(jiān)測

2.4 心理健康教育

在GDM一日體驗門診運動間隙，穿插心理健康教育，讓GDM患者了解妊娠期糖尿病有關(guān)知識，正確對待，從而積極配合醫(yī)護人員。該院營養(yǎng)科首先通過有效的飲食和運動治療，指導(dǎo)孕婦樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情愉快，保持平和的狀態(tài)，既不要過分緊張，又不能掉以輕心，同時建立飲食、運動日記，以便回訪、干預(yù)。

2.5 完善營養(yǎng)、運動干預(yù)方案

體驗門診首次進行飲食干預(yù)、拉美茲運動后的3～7 d,囑患者回院復(fù)診，評定體質(zhì)量，血糖值、餐次、進食量、食物品種及搭配等，根據(jù)患者的飲食運動日記對飲食結(jié)構(gòu)及運動進行調(diào)整，以便強化干預(yù)效果。醫(yī)院營養(yǎng)科與GDM體驗門診參與者設(shè)立微信群，做到后續(xù)微信隨訪、有問必答。

2.6 GDM一日體驗門診的治療效果

2016年12 月—2017年6月，進入GDM一日體驗門診的孕婦計251人，通過干預(yù)，當(dāng)日指標(biāo)值好轉(zhuǎn)計220人，好轉(zhuǎn)率達87.65%。未好轉(zhuǎn)的孕婦31人根據(jù)飲食、運動日記持續(xù)指導(dǎo)，18人通過后續(xù)指導(dǎo)在第二次GDM體驗門診達到好轉(zhuǎn)，9人被建議選擇住院治療好轉(zhuǎn)。最終體驗門診好轉(zhuǎn)率達94.82%,加上住院治療，全部好轉(zhuǎn)率98.01%。5人最終不聽從后續(xù)指導(dǎo)、建議，對該狀態(tài)選擇放棄治療。見表2、表3。

表3 GDM體驗門診患者的跟蹤隨訪及分娩情況

GDM體驗門診治療后隨訪成功的孕婦，分娩的巨大兒比率達5.90%，而2014年、2015年該院全年正常分娩巨大兒比率達 9.47%、9.52%（P＜0.05），表明 GDM 體驗門診有較好的治療干預(yù)效果。

3 GDM體驗門診費用與住院治療費用的差異顯著性的統(tǒng)計學(xué)分析

資料和方法：①研究對象為該院營養(yǎng)科2016年12月—2017年6月確診的妊娠期糖尿病患者，根據(jù)自愿的原則，選擇采取GDM體驗門診治療或住院治療。②將X例GDM患者分為體驗門診治療或選擇住院治療。A組為2016年12月—2017年6月實施體驗門診治療的患者。B組為2016年12月—2017年6月實施臨床路徑進入住院治療的患者。A組根據(jù)GDM體驗門診通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、拉美茲運動、跟蹤監(jiān)測、健康教育、跟蹤隨訪等方法治療；B組根據(jù)臨床路徑常規(guī)護理、檢查、胰島素治療。③評價指標(biāo)：該文只從直接醫(yī)療成本的角度進行評價：住院(門診)天數(shù)、總費用、醫(yī)?；鸬?，收費標(biāo)準(zhǔn)按江蘇省物價統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。④經(jīng)濟學(xué)分析及統(tǒng)計學(xué)處理(用最小成本分析法比較)

實施GDM體驗門診治療與住院治療兩組的經(jīng)濟學(xué)效果，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩種治療模式下患者住院天數(shù)、總費用、醫(yī)?；鹗褂茫ㄈ司┑鹊谋容^

很顯然，A組實施GDM體驗門診治療成功率達94.82%，人均花費268.12元，且屬于不用藥的綠色治療；B組治療成功率100.00%，但人均住院治療費用3 061.00元，其中醫(yī)?；? 788.50元、個人自付1 272.50元。A、B兩組的人均治療費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，A組節(jié)省了住院治療時間，基本不影響正常的工作、生活，且人均節(jié)省醫(yī)保統(tǒng)籌基金1 788.50元。

因此，GDM體驗門診治療妊娠期糖尿病，有較強的經(jīng)濟與社會效益，具有治療的首選性，值得推廣。

[1]劉穗玲.妊娠期糖尿病的診治與結(jié)局[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（8）：884-866.

[2]戚本華.妊娠期糖代謝異常孕婦的產(chǎn)后訪視研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(18)：211.