無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序在嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救護(hù)中的應(yīng)用

龔秀芹

揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院（揚(yáng)州市急救中心），江蘇揚(yáng)州 225007

多發(fā)傷是指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]，如火器傷引起的肝破裂、脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。其臨床特征是各部位的創(chuàng)傷具有不同的危險(xiǎn)性，感染、休克發(fā)生率高，常伴有嚴(yán)重低氧血癥，易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高[2]。

院前急救是穩(wěn)定傷情、挽救生命的關(guān)鍵，積極合理的護(hù)理配合可以更好地整合護(hù)理、急救資源，縮短急救反應(yīng)時(shí)間，提高搶救成功率?，F(xiàn)就該市急救中心2015年1月—2016年12月期間院前急救的120例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者的救護(hù)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2015年1—12月采用常規(guī)院前急救創(chuàng)傷救治原則救護(hù)的多發(fā)傷患者60例為對(duì)照組，隨機(jī)選取2016年1—12月采用無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序救護(hù)的多發(fā)傷患者60例為觀察組。對(duì)照組男41例，女19例，年齡15~64歲，平均年齡（43.26±2.17）歲，其中車禍傷38例，砸傷11例，摔傷8例，刀刺傷3例；觀察組男39例，女 21 例，年齡 11~63 歲，平均年齡（40.83±2.06）歲，其中車禍傷36例，砸傷9例，摔傷7例，刀刺傷4例。創(chuàng)傷部位累及全身如顱腦、胸腹、四肢等，兩組患者年齡、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷程度及創(chuàng)傷部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，值得比較。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)院前急救護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行救護(hù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合無(wú)縫隙急救護(hù)理程序進(jìn)行院前救護(hù)。

1.2.1 創(chuàng)傷救治原則 根據(jù)“先救命后治傷”的創(chuàng)傷救治基本原則快速進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)傷員處置，控制損傷的進(jìn)一步加重。按照簡(jiǎn)易快速、初步判斷傷情的方法：循環(huán)、呼吸、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言4項(xiàng)生理變化加解剖部位，對(duì)傷員實(shí)施準(zhǔn)確、高效的救護(hù)措施。對(duì)于危重傷員必須立即現(xiàn)場(chǎng)搶救、維持基本生命體征再作后續(xù)處理，按輕重緩急順序，及時(shí)組織后送。

1.2.2 啟動(dòng)無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序 ①救護(hù)啟動(dòng)。被國(guó)際上列為搶救危重患者的“生存鏈”中的第一步，即早期呼救，啟動(dòng)救援系統(tǒng)。有效的呼救系統(tǒng)，對(duì)危重患者獲得及時(shí)的救護(hù)至關(guān)重要。呼救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的“通訊調(diào)度指揮中心”對(duì)急救電話立即作出反應(yīng)。按照制訂的應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)患者所處的位置和病情，指令就近的急救站、急救中心或急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院去救護(hù)患者，并通過(guò)GPS定位系統(tǒng)跟蹤車輛，了解車輛行進(jìn)情況，以最大程度地縮短急救反應(yīng)時(shí)間，加快救援速度，確保危重傷員得到及時(shí)的救護(hù)。

②傷情評(píng)估分類。采用統(tǒng)一創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評(píng)分法，對(duì)傷情評(píng)估、分類。根據(jù)傷情的輕重緩急，分別在危重、重傷、輕傷、死亡傷員左胸的衣服上或顯眼的位置掛上紅、黃、綠、黑色病情分類卡作為標(biāo)識(shí)，以便對(duì)傷員采取進(jìn)一步的救護(hù)措施或后續(xù)治療辨認(rèn)，確保危重傷員得到優(yōu)先救治。

③傷員的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)與轉(zhuǎn)送。按照“先排險(xiǎn)后施救，先重傷后輕傷，先施救后運(yùn)送，急救與呼救并重，轉(zhuǎn)送與監(jiān)護(hù)急救相結(jié)合，緊密銜接、前后一致”的院前急救原則[3]現(xiàn)場(chǎng)急救危、重傷員，這樣可使傷員在生命體征盡可能穩(wěn)定的情況下被轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)行確定性治療。轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)遵從“就近、救急、救治能力和患者意愿”原則合理分流患者，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)把握生命體征，準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估、記錄傷員病情和急救措施，為后續(xù)治療提供依據(jù)。在轉(zhuǎn)送前或轉(zhuǎn)送途中要向有關(guān)急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急診科報(bào)告?zhèn)?、初步診斷及治療情況，確保傷員到達(dá)醫(yī)院就能得到進(jìn)一步的治療。

圖1 2016年1—12月?lián)P州市急救中心嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者觀察組急救護(hù)理流程

④建立綠色通道。該市急救中心擁有急救用車92輛（市區(qū)32輛，鎮(zhèn)區(qū)60輛），車上安裝了對(duì)講系統(tǒng)、GPS及車載PC，與該市、鎮(zhèn)區(qū)33家急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院(其中市區(qū)10家、鎮(zhèn)區(qū)23家)急診科聯(lián)網(wǎng)形成城鄉(xiāng)一體化急救網(wǎng)絡(luò)體系，并與市區(qū)三級(jí)醫(yī)院急診科實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)、統(tǒng)一急救管理，建立了較完善的院前、院內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)體系，暢通了創(chuàng)傷危重患者急救綠色通道，保證了搶救工作的快捷運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑤制定急救流程。為保證院前急救工作快速而有序地進(jìn)行，現(xiàn)制定出詳細(xì)的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者急救護(hù)理操作流程圖，見圖1、圖2。

圖1、圖2的不同點(diǎn)：急救程序，觀察組采用無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序，現(xiàn)場(chǎng)立即搶救，同時(shí)通過(guò)微信提前發(fā)送信息至急診科準(zhǔn)備啟動(dòng)院內(nèi)急救護(hù)理程序，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊完成術(shù)前準(zhǔn)備，到達(dá)醫(yī)院后直接將將診斷明確的傷者送入相應(yīng)科室（如手術(shù)室、急診科、ICU等），見圖1；對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理程序，現(xiàn)場(chǎng)立即搶救，迅速轉(zhuǎn)送至急診科，啟動(dòng)院內(nèi)急救護(hù)理程序，手術(shù)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備后送入手術(shù)室手術(shù)，見圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院時(shí)間、院內(nèi)救治時(shí)間等計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；急救成功率、致殘率和死亡率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 2015年1— 12月?lián)P州市急救中心嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者對(duì)照組急救護(hù)理流程

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前、院內(nèi)急救時(shí)間比較

觀察組現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院時(shí)間、院內(nèi)救治時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者院前、院內(nèi)急救時(shí)間比較[（±s），min]

表1 兩組患者院前、院內(nèi)急救時(shí)間比較[（±s），min]

組別 現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間 現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院時(shí)間 院內(nèi)救治時(shí)間觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值6.72±2.56 12.25±2.93 10.92＜0.001 9.13±3.21 13.62±3.75 6.99＜0.001 80.45±16.55 87.64±18.80 2.20＜0.05

2.2 兩組患者急救效果比較

觀察組急救成功率（78.33%）高于對(duì)照組（48.33%），致殘率、死亡率低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者急救效果比較[n（%）]

3 無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制

3.1 確保院前急救應(yīng)急預(yù)案網(wǎng)絡(luò)的順暢運(yùn)行

院前急救的應(yīng)急預(yù)案網(wǎng)絡(luò)在急救過(guò)程中承擔(dān)著急救信息的接收和傳遞、指揮調(diào)度及與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、救災(zāi)急救指揮中心、急救現(xiàn)場(chǎng)、急救車、醫(yī)院急診科的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)溝通作用[4]。如何使它們能夠高效協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，提高救援效率和救護(hù)質(zhì)量，是嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救治成功的關(guān)鍵。該資料中重大災(zāi)難事故，我市急救中心主管領(lǐng)導(dǎo)都會(huì)親臨現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)密的組織指揮及協(xié)調(diào)，果斷、迅速準(zhǔn)確決策，共19次現(xiàn)場(chǎng)指揮醫(yī)療救護(hù)，其中3次火災(zāi)、5次大型交通事故，這種靠前指揮，減少了中間環(huán)節(jié)，加快了搶救進(jìn)程，使醫(yī)療救援及時(shí)、有序、迅速、高效地進(jìn)行。

3.2 開通院前院內(nèi)無(wú)縫鏈接急救通道

嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者病情重，進(jìn)展快，死亡率高[5]。如果最早到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的院前急救人員，及時(shí)啟動(dòng)急救預(yù)案網(wǎng)絡(luò)，提前通知相關(guān)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急診科做好啟動(dòng)院內(nèi)急救護(hù)理程序的準(zhǔn)備，確保創(chuàng)傷患者的整個(gè)救治過(guò)程處于“無(wú)縫隙鏈接”狀態(tài)，使每位傷員得到及時(shí)評(píng)估、迅速、專業(yè)地?fù)尵?，將?duì)提高搶救成功率發(fā)揮重要作用。從表1、表2結(jié)果可以看出，觀察組現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院時(shí)間、院內(nèi)救治時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，而且觀察組患者的救治成功（78.33%）高于對(duì)照組（48.33%），致殘率和死亡率均低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示院前急救與網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院急診科的無(wú)縫鏈接急救通道對(duì)嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的救治十分重要。

3.3 組建高素質(zhì)的院前急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)

對(duì)于急危重傷員的急救“時(shí)間就是生命”，而無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序的運(yùn)行，正是使傷員在最短的時(shí)間內(nèi)獲得救治的保證。在院前急救的全過(guò)程中，護(hù)理人員是急救工作的紐帶和骨干，對(duì)患者的生死存亡起著舉足輕重的作用。因此要求在院前急救戰(zhàn)線上工作的護(hù)理人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)知識(shí)、反應(yīng)敏捷、身心健康，還要醫(yī)德高尚。為了打造一支“搶得快，救得好”的院前急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷傷員的救護(hù)水平，急救中心注重加強(qiáng)院前急救護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與模擬急救演練，有效提高了院前急救護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)和應(yīng)急反應(yīng)能力；建立與三級(jí)醫(yī)院急診科、ICU護(hù)理人員的輪崗、輪訓(xùn)制度，達(dá)到院前院內(nèi)急救護(hù)理技術(shù)上的無(wú)縫隙鏈接，對(duì)挽救嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷傷員的生命起到了重要的作用。

3.4 加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)呼救及自救互救的培訓(xùn)

院前救護(hù)的“生存鏈”是以第一反應(yīng)者、急救調(diào)度、急救服務(wù)人員、急救醫(yī)生和護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)，共同為搶救生命進(jìn)行的有序工作。該項(xiàng)工作普及實(shí)施得越早越廣泛，急危重患者獲救的成功率越高。為了保證行之有效，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都必須及時(shí)、正確、充分地實(shí)施。從事故現(xiàn)場(chǎng)的救援來(lái)看，有很大一部分市民急救知識(shí)貧乏，不知如何現(xiàn)場(chǎng)呼救及互救自救，往往延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)。該市急救中心工作人員利用工作之余，承擔(dān)起向社會(huì)普及以“自救互救”為基礎(chǔ)的院前急救知識(shí)、技能的社會(huì)任務(wù)，著重培訓(xùn)“第一反應(yīng)者”，每月在學(xué)校、機(jī)關(guān)及社區(qū)組織院前急救知識(shí)講座及急救技能培訓(xùn)，使廣大市民能夠掌握最基本的急救知識(shí)和技能，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的防范意識(shí)，能夠在院前急救專業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之前，對(duì)傷員進(jìn)行及時(shí)、正確救治，為搶救生命贏得寶貴的時(shí)間[6]。

4 無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序的維護(hù)與完善

4.1 維護(hù)良好的系統(tǒng)通訊網(wǎng)絡(luò)

制定通訊器材維修保養(yǎng)制度，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)并派專人維護(hù)，始終保持急救通訊指揮系統(tǒng)的暢通運(yùn)行。

4.2 保持車輛完好、裝備齊全

作為搶救患者“流動(dòng)急診室”的現(xiàn)代救護(hù)車，始終保持完好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，科學(xué)合理地配備藥品器械及有關(guān)救助設(shè)備。每天檢查搶救藥械的完好率，使之處于備用狀態(tài)，每3個(gè)月由儀器主管部門對(duì)大型搶救器械進(jìn)行檢驗(yàn)、保養(yǎng)或更新。

4.3 定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

每3個(gè)月對(duì)前一階段的搶救情況進(jìn)行回顧性總結(jié)，對(duì)無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序?qū)嵤┲斜O(jiān)控的急救過(guò)程和質(zhì)量進(jìn)行分析，查找影響程序有效運(yùn)行的因素，為以后的工作積累經(jīng)驗(yàn)。

5 結(jié)論

嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷傷員的救治成功是急救整體水平的體現(xiàn)。無(wú)縫隙院前急救護(hù)理程序通過(guò)院前急救應(yīng)急預(yù)案網(wǎng)絡(luò)的順暢運(yùn)行、開通院前院內(nèi)無(wú)縫鏈接急救通道、組建高素質(zhì)的院前急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)和創(chuàng)傷評(píng)估等措施，為挽救嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者的生命贏得了救治的黃金時(shí)間，對(duì)提高救治成功率、降低致殘率和死亡率發(fā)揮了重要作用。

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