結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)淺談醫(yī)院工程風(fēng)險(xiǎn)管理

靳銘巖 ，高航，關(guān)夢然

1.北京市第二醫(yī)院總務(wù)科，北京 100031；2.北京市第二醫(yī)院醫(yī)院感染與疾病預(yù)防控制科，北京 100031；3.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心信息管理科，北京 100053

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Com mission on Accreditation of Healthcare Organizations簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、后勤等多方面，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。截至2015年有62個(gè)國家，700余家醫(yī)院通過該項(xiàng)認(rèn)證。

2017年1 月北京市第二醫(yī)院作為北京第一家通過該JCI認(rèn)證的公立醫(yī)院，不斷探索工程管理的新思路。同時(shí)在2017年JCI第6版正式執(zhí)行，評審標(biāo)準(zhǔn)中就對醫(yī)院工程管理提出了具體要求，之前的標(biāo)準(zhǔn)對施工風(fēng)險(xiǎn)評估管理僅有寬泛的要求，而第6版JCI標(biāo)準(zhǔn)在施工風(fēng)險(xiǎn)評估要從院內(nèi)感染、空氣質(zhì)量、公共設(shè)施（如接對管路、防止氧氣管泄漏，氣體污染）、噪音、振動(dòng)、有毒有害物品、危化品、消防，應(yīng)急等方面進(jìn)行評估，并完善后續(xù)處理流程。其實(shí)這些風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院施工中無處不在。進(jìn)一步要求醫(yī)院在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，一定要充分考慮哪些施工，哪些做法會對患者健康和舒適造成影響，對醫(yī)療連續(xù)性造成影響，從而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定相應(yīng)計(jì)劃，根據(jù)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)來采取對應(yīng)的措施，保障工程的安全和提升工程品質(zhì)。

1 醫(yī)院工程項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管理概念

風(fēng)險(xiǎn)管理首先出現(xiàn)于上世紀(jì)50年代美國，之后在歐美等國得到發(fā)展，并逐漸傳入發(fā)展中國家，其應(yīng)用領(lǐng)域也越來越來越廣泛[1]。英美等國許多部門制定工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理手冊，從而保證了采用工程風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化，我國對于風(fēng)險(xiǎn)管理的問題研究是從風(fēng)險(xiǎn)決策開始的，起步較晚[2]。風(fēng)險(xiǎn)管理是一種具有常識性且系統(tǒng)化的學(xué)科或藝術(shù)，狹義的風(fēng)險(xiǎn)管理使用各種專業(yè)性或創(chuàng)意性的系統(tǒng)化措施，來達(dá)到以下目的：①損失事故發(fā)生前，預(yù)防損失；②損失事故發(fā)生時(shí)，減輕損失；③損失發(fā)生后，彌補(bǔ)損失[3]。

2 醫(yī)院工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)

2.1 風(fēng)險(xiǎn)存在的客觀性和普遍性

作為損失發(fā)生的不確定性，風(fēng)險(xiǎn)是不以人的意志為轉(zhuǎn)移并超越人們主觀意識的客觀存在，而且在項(xiàng)目的全壽命周期內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)是無處不在，需要認(rèn)識和控制風(fēng)險(xiǎn)，但直到現(xiàn)在也只能在有限的空間和時(shí)間內(nèi)改變風(fēng)險(xiǎn)存在和發(fā)生的條件，降低其發(fā)生的頻率，減少損失程度，而不能也不可能完全消除風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的偶然性和大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的必然性

任一具體風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生都是諸多風(fēng)險(xiǎn)因素和其他因素共同作用的結(jié)果，是一種隨機(jī)現(xiàn)象。個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生是偶然的、雜亂無章的，但對大量風(fēng)險(xiǎn)事故資料的觀察和統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)出明顯的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，這就使人們有可能用概率統(tǒng)計(jì)方法及其他現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)分析方法去計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失程度，同時(shí)也導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管理的迅猛發(fā)展。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)的可變性

項(xiàng)目實(shí)施的整個(gè)過程中，各種風(fēng)險(xiǎn)在質(zhì)和量上是可以變化的。隨著項(xiàng)目的進(jìn)行，有些風(fēng)險(xiǎn)得到控制并消除，有些風(fēng)險(xiǎn)會發(fā)生并得到處理，同時(shí)在項(xiàng)目的每一階段都可能產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)的多樣性和多層次性

醫(yī)院內(nèi)部大型開發(fā)項(xiàng)目周期長、規(guī)模大、涉及范圍廣、風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)量多且種類繁雜致使其在全壽命周期內(nèi)面臨的風(fēng)險(xiǎn)多種多樣。而且大量風(fēng)險(xiǎn)因素之間的內(nèi)在關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜、各風(fēng)險(xiǎn)因素之間與外界交叉影響又使風(fēng)險(xiǎn)顯示出多層次性。

3 醫(yī)院工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀

近幾年來，醫(yī)院后勤改革，呈現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營服務(wù)、橫向聯(lián)合經(jīng)營服務(wù)、內(nèi)部規(guī)范分離等模式，所有醫(yī)院都不同程度的在分配機(jī)制和競爭上崗方面進(jìn)行了徹底改革，通過運(yùn)用有實(shí)力、認(rèn)證的物業(yè)公司，可以將服務(wù)模式優(yōu)化，精簡部分機(jī)構(gòu)[4]造成了醫(yī)院內(nèi)部本身專業(yè)的后勤人員，也沒有獨(dú)立的基建科室，在大中型工程項(xiàng)目管理中缺乏軟件實(shí)力，這就必須需要聘請項(xiàng)目管理公司對工程進(jìn)行監(jiān)督和整體控制，但多數(shù)公司側(cè)重也擅長與計(jì)劃管理、造價(jià)與成本管理、進(jìn)度管理、質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理、安全管理、環(huán)境與施工現(xiàn)場管理、采購管理、合同管理等，對于風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏基礎(chǔ)的認(rèn)識，并且深度不足，沒有突出風(fēng)險(xiǎn)管理的地位，易造成隱患。

4 醫(yī)院工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)識別

4.1 風(fēng)險(xiǎn)的識別概念

就是對存在于項(xiàng)目中的各種風(fēng)險(xiǎn)根源或是不確定性因素按其產(chǎn)生的背景原因、表現(xiàn)特點(diǎn)和預(yù)期后果進(jìn)行定義、識別，對所有的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)的分類。通過風(fēng)險(xiǎn)識別能正確認(rèn)識工程項(xiàng)目實(shí)施過程中所面臨的風(fēng)險(xiǎn)種類，能為風(fēng)險(xiǎn)管理和控制選擇合適的方法提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)識別是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，任何一個(gè)工程項(xiàng)目，不論其大小存在的風(fēng)險(xiǎn)是多種多樣的，既有靜態(tài)的也有動(dòng)態(tài)的，有已經(jīng)存在的也有潛在的，有損失大的也有損失小的。一般風(fēng)險(xiǎn)識別過程主要包括：收集數(shù)據(jù)、分析不確定性、確定風(fēng)險(xiǎn)事件、編制風(fēng)險(xiǎn)識別報(bào)告。做好風(fēng)險(xiǎn)識別工作需要根據(jù)具體的對象，采取具有針對性的識別方法和手段。

4.2 工程項(xiàng)目傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)識別方法

頭腦風(fēng)暴法。頭腦風(fēng)暴法是一種定性的風(fēng)險(xiǎn)識別方法，通過召開小組討論會議的形式，聘請相關(guān)專家，邀請有經(jīng)驗(yàn)的項(xiàng)目經(jīng)理，項(xiàng)目技術(shù)人員和項(xiàng)目施工人員等進(jìn)行討論，專家和經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員之間通過討論相互啟發(fā)，最終形成風(fēng)險(xiǎn)識別報(bào)告。

流程圖法。流程圖法首先要繪制工程項(xiàng)目的總流程圖和各分流程圖，然后根據(jù)流程圖對工程項(xiàng)目進(jìn)行全面分析，對其中各個(gè)環(huán)節(jié)逐項(xiàng)分析可能遭遇的風(fēng)險(xiǎn)，找出各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。工程項(xiàng)目中一般使用工程進(jìn)度圖表等已經(jīng)存在工程流程圖。

核查表法。核查表是根據(jù)已經(jīng)實(shí)施的項(xiàng)目建立一張核查表，核查表中一般包括：以前項(xiàng)目成功或失敗的原因;項(xiàng)目范圍、成本、質(zhì)量、進(jìn)度、采購與合同、人力資源與溝通等情況;項(xiàng)目技術(shù)資料;項(xiàng)目管理成員技能;項(xiàng)目可用資源;項(xiàng)目經(jīng)歷過的風(fēng)險(xiǎn)事件及來源等。項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理人員通過對照核查表，尋找該項(xiàng)目中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。

財(cái)務(wù)表格分析法。財(cái)務(wù)表格分析法是指通過分析資產(chǎn)負(fù)債表、損益表，營業(yè)報(bào)告以及財(cái)務(wù)記錄、預(yù)算報(bào)表等相關(guān)資料。識別和發(fā)現(xiàn)未來的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槠髽I(yè)的日常經(jīng)營活動(dòng)與企業(yè)財(cái)務(wù)緊密聯(lián)系，因此財(cái)務(wù)表格分析法不僅能發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)還發(fā)現(xiàn)其他經(jīng)營活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)。在工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)識別中主要是通過工程成本控制，投標(biāo)合同，采購合同等來進(jìn)行識別。上述4種方法是風(fēng)險(xiǎn)識別中比較通過的方法，但是鑒于工程項(xiàng)目自身的特點(diǎn)，這些方法在工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)識別中都存在一定的缺陷。風(fēng)險(xiǎn)管理作為工程項(xiàng)目管理的一部分，工程項(xiàng)目管理方法WBS分解法在工程進(jìn)度控制、質(zhì)量控制、成本控制中具有重要的作用，作者提出了基于WBS分解法的工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)識別。

故障樹法。就是利用圖解的形式將大的風(fēng)險(xiǎn)分解成各種小的風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)Ω鞣N引起風(fēng)險(xiǎn)的原因進(jìn)行分解，這是風(fēng)險(xiǎn)識別的有利工具。該法是利用樹狀圖將項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)由粗到細(xì)，由大到小，分層排列的方法，這樣容易找出所有的風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)系明確。與故障樹相似的還有概率樹、決策樹等。

專家規(guī)定程序調(diào)查法：又稱德爾菲法，是美國著名咨詢機(jī)構(gòu)蘭德公司于50年代初發(fā)明的，它主要依靠專家的直觀能力對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，該方法主要是由調(diào)查者擬定調(diào)查表，按照既定程序，以函件的方式分別向?qū)＜医M成員進(jìn)行征詢；通過調(diào)查意見逐步集中，直至在某種程度上達(dá)到一致。

5 醫(yī)院工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的評估

5.1 HFMEA在國外的研究及應(yīng)用狀況

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Health Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流程，并優(yōu)化或重新設(shè)計(jì)該流程，從而降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或使風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降到最小。HFMEA目前在風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用主要包括預(yù)防技術(shù)故障或設(shè)備缺損、提高患者治療的安全性以及識別病人和醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)存在的潛在危險(xiǎn)因素等，它將焦點(diǎn)放在整個(gè)流程，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的量化及“事前預(yù)防”，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程的一部分，旨在降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療安全。

英國心理學(xué)家Reason在差錯(cuò)管理中提出的系統(tǒng)觀認(rèn)為，員工犯錯(cuò)誤的原因在于系統(tǒng)的問題而非人為因素，錯(cuò)誤發(fā)生后不是去追究誰犯錯(cuò)誤，而是弄清發(fā)生錯(cuò)誤的原因[5]約60%的醫(yī)療錯(cuò)誤是可避免的，大部分的醫(yī)療不良事件并非因?yàn)閱T工的疏忽或缺乏訓(xùn)練，而是由于其身處不完善的系統(tǒng)或過程導(dǎo)致行為出現(xiàn)偏差[6]。2002年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會將FMEA應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)并公開支持與推廣FMEA方法，是FMEA在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域開始廣泛應(yīng)用的標(biāo)志。

表1 FMEA評估表

在給藥工作流程安全方面、手術(shù)室工作流程安全方面、在急診室工作流程安全方面等其他醫(yī)院管理流程上，在制定并執(zhí)行相應(yīng)的改進(jìn)措施后，失效模式均得到有效控制[7]。

該研究認(rèn)為，在醫(yī)院工程管理，乃至后勤的各項(xiàng)管理中，均可用FMEA進(jìn)行系統(tǒng)的分析后，將高分值的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)列入改善計(jì)劃，提出改善意見，并在改善后再次進(jìn)行評估，形成一個(gè)閉環(huán)的反饋機(jī)制，以提升工程的風(fēng)險(xiǎn)管理。

5.2 FMEA的基本原理和步驟

FMEA的基本原理是系統(tǒng)地分析某個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)或流程，對所有可能的失效原因，評估和計(jì)算其失效時(shí)后果的嚴(yán)重度、頻度和偵測度3個(gè)因子，3個(gè)因子得分的乘積即風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number，RPN)。最后根據(jù)PRN值的大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)或改進(jìn)的程度，從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平。FMEA的重點(diǎn)是預(yù)防失效，強(qiáng)調(diào)的是“事前預(yù)防”而不是“事后補(bǔ)救”。

規(guī)范的FMEA程序一般包括5個(gè)步驟：①確定要研究的主題；②組建一個(gè)多學(xué)科綜合性的FMEA專家團(tuán)隊(duì)；③繪制程序流程圖；④進(jìn)行危害分析，包括分析潛在失效模式、識別失效模式的原因和明確失效模式的優(yōu)先次序（通過風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number，RPN)的大小排序）3個(gè)方面；⑤重新設(shè)計(jì)流程，制定并執(zhí)行改善措施，評價(jià)實(shí)施的效果。

計(jì)算危急值，按照1～10分不同等級對失效模式進(jìn)行評分、反復(fù)討論得出失效模式發(fā)生嚴(yán)重度（Sev）、頻度（OCC）、偵測度（Det）3 個(gè)維度的得分，計(jì)算 RPN 值=越大，說明安全隱患越大，急需采取措施及時(shí)改善[8]，從失效模式的RPN值中，梳理前四大類的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行下一步改善，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造。

5.3 評估

FMEA 評估表：①嚴(yán)重度（Sev）、頻度（OCC）、偵測度（Det）3 個(gè)維度，每個(gè)分值為 1~10，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN）=嚴(yán)重度（S）* 頻率（O）*偵測度（D）。嚴(yán)重度分值越高表示發(fā)生后果嚴(yán)重，頻率越高表示發(fā)生的可能性高，偵測度越高表明事情不易被初期發(fā)現(xiàn)。②選取前4大類風(fēng)險(xiǎn)采取改進(jìn)行動(dòng)；當(dāng)嚴(yán)重程度為“10”時(shí)，不論RPN值為多少，均立即采取改進(jìn)行動(dòng)。見表1。

6 醫(yī)院工程項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)改善措施

通過以上分析，得出醫(yī)院工程風(fēng)險(xiǎn)防范重點(diǎn)為：消防安全風(fēng)險(xiǎn)、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、停電風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)品泄漏風(fēng)險(xiǎn)四大類。分別進(jìn)行改善。

6.1 消防安全改善

6.1.1 消防安全教育培訓(xùn) 醫(yī)院是一個(gè)特殊部門，24 h對外開放，且流動(dòng)人口多，不穩(wěn)定，老弱群體聚集，施工中一旦發(fā)生火災(zāi)，將造成不可挽回的損失，和嚴(yán)重后果。為此需要強(qiáng)化所有人員的消防安全意識，使其遵循消防安全方針、程序、消防安全管理體系要求，改善工作活動(dòng)中的消防安全狀況。

具體實(shí)踐中，總務(wù)科是醫(yī)院消防安全教育和培訓(xùn)的責(zé)任部門?？倓?wù)科保衛(wèi)干部是醫(yī)院消防安全教育和培訓(xùn)的責(zé)任人。

擴(kuò)大宣傳范圍，消防安全教育對象為全體職工及外委單位人員，通過消防宣傳板、火災(zāi)案例分析、消防標(biāo)語、消防知識答題、重點(diǎn)崗位教育、參觀消防隊(duì)等形式進(jìn)行消防安全教育。在消防宣傳日或重大活動(dòng)期間適時(shí)加強(qiáng)消防安全教育。醫(yī)院的保衛(wèi)干部、中控室操作人員應(yīng)當(dāng)接受專門培訓(xùn)。

有關(guān)消防法律法規(guī)、消防安全管理制度和保障消防安全的操作規(guī)程、火災(zāi)危險(xiǎn)性和防火措施、有關(guān)消防設(shè)施的性能、滅火器的使用方法，報(bào)警、撲救初起火災(zāi)以及自救逃生的知識和技能，組織、引導(dǎo)在場人員疏散的知識和技能，滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案的演練。

6.1.2 防火檢查、巡查管理 施工期間的防火巡查是減少火災(zāi)發(fā)生的有效辦法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工中各項(xiàng)工序中可能存在的隱患、有害、危險(xiǎn)因素和缺陷等，及時(shí)糾正不安全因素和不安全行為，有效監(jiān)督各項(xiàng)消防安全規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，消除或控制火災(zāi)隱患及有害、危險(xiǎn)因素，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院消防安全工作。醫(yī)院總務(wù)科為防火檢查的責(zé)任部門。物業(yè)服務(wù)單位是醫(yī)院消防巡查的責(zé)任人，科室消防員是科室防火巡查的責(zé)任人。防火巡查、檢查堅(jiān)持普遍檢查和專業(yè)檢查相結(jié)合的原則。施工期間防火巡查每日開展，巡查時(shí)間應(yīng)當(dāng)保持至少每2 h1次。防火巡查人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正違章行為，妥善處置火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，無法當(dāng)場處置的應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告項(xiàng)目管理和院方，發(fā)現(xiàn)初起火災(zāi)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)警并及時(shí)撲救。

6.1.3 消防安全疏散設(shè)施管理 施工期間，對消防逃生通道及消防設(shè)施首要予以關(guān)注，施工中所用的材料較多，人員對材料擺放不能夠及時(shí)到位，容易堵塞消防通道，引起很大隱患。為此加強(qiáng)醫(yī)院安全疏散設(shè)施管理，確保疏散通道暢通、疏散設(shè)施完好有效。安全疏散設(shè)施要嚴(yán)格按國家法律法規(guī)和規(guī)范要求進(jìn)行配置。

嚴(yán)禁占用疏散通道、擺放貨架等物品。嚴(yán)禁在安全出口或者疏散通道上安裝柵欄等影響疏散的障礙物。嚴(yán)禁在生產(chǎn)、經(jīng)營期間將安全出口上鎖或遮擋，或者將疏散指示標(biāo)識遮擋、覆蓋。對應(yīng)急照明燈具、疏散指示標(biāo)志每季度進(jìn)行測試檢查，并認(rèn)真填寫檢查記錄。

6.1.4 用電安全管理 施工期間做好醫(yī)院用電安全工作，醫(yī)院內(nèi)的所有電源線路的設(shè)計(jì)、施工、檢查、驗(yàn)收、維護(hù)均由總務(wù)科統(tǒng)一管理，任何設(shè)備不得自行接線接電，具體參照《臨時(shí)用電管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

6.1.5 動(dòng)火作業(yè)安全管理 醫(yī)院區(qū)域及周圍需要?jiǎng)佑秒姎夂讣懊骰鹱鳂I(yè)的，動(dòng)火單位應(yīng)事先向總務(wù)科提出申請，經(jīng)現(xiàn)場檢查確認(rèn)安全后，辦理《動(dòng)火作業(yè)許可證》后，方可在規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火施工。

施工中進(jìn)行電、氣焊作業(yè)的操作人員必須持有《特種作業(yè)安全操作證》。動(dòng)火部門應(yīng)負(fù)責(zé)落實(shí)動(dòng)火作業(yè)前的安全措施?？倓?wù)科巡查人員1次/d對動(dòng)火現(xiàn)場進(jìn)行檢查，現(xiàn)場查驗(yàn)《動(dòng)火作業(yè)許可證》《特種作業(yè)安全操作證》，檢查現(xiàn)場的安全防火措施，動(dòng)火人員應(yīng)接受檢查，不得拒絕。

6.1.6 對所有人員進(jìn)行滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案編制及演練醫(yī)院滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案的編制和演練由總務(wù)科負(fù)責(zé)。各科室分別負(fù)責(zé)制定本科室的滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，預(yù)案應(yīng)包括明確的火災(zāi)現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)員，滅火、疏散、救護(hù)等任務(wù)負(fù)責(zé)人，火警處置程序，撲救初期火災(zāi)和疏散的程序與措施。

6.1.7 注意重點(diǎn)部位的消防要求 如配電室、庫房、手術(shù)室。

6.2 院感控制改善

根據(jù)所在部位的不同以及施工強(qiáng)度的大小，在建筑施工改造前由施工單位及物業(yè)提交申請，由醫(yī)院感染與疾病預(yù)防控制科及總務(wù)科共同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，填寫《建筑改造施工風(fēng)險(xiǎn)評估表》并簽字?！督ㄖ脑焓┕わL(fēng)險(xiǎn)評估表》一式兩份，一份交由施工方作為許可憑證，另一份醫(yī)院感染與疾病預(yù)防控制科留存?zhèn)浒浮ａt(yī)院感染與疾病預(yù)防控制科及總務(wù)科根據(jù)施工進(jìn)度不定期抽查措施落實(shí)情況。

按不同等級制定醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，如預(yù)計(jì)會產(chǎn)生大量煙塵時(shí)需提前封閉施工區(qū)域進(jìn)出風(fēng)口，并在與其他區(qū)域連通處設(shè)立防塵隔斷等，保障其他區(qū)域患者就診安全。

需在工程人員正式進(jìn)場施工前進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生等感染防控技能，熟悉醫(yī)院各區(qū)域感染風(fēng)險(xiǎn)，以及需進(jìn)入時(shí)的隔離要求，并嚴(yán)禁隨意進(jìn)出其它區(qū)域。

各病區(qū)在進(jìn)行施工過程中要協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)移相關(guān)區(qū)域患者，患者無法轉(zhuǎn)移時(shí)考慮錯(cuò)時(shí)施工或執(zhí)行其他有效保護(hù)措施，保障患者安全。

施工區(qū)域應(yīng)設(shè)立明顯標(biāo)識，施工用品需擺放整齊，禁止無關(guān)人員進(jìn)入，防止損害性事件發(fā)生。

表2 施工過程預(yù)防措施清單

施工過程需定期進(jìn)行巡查督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并追蹤整改。具體如表2。

6.3 危險(xiǎn)品管理改善

6.3.1 安全登記 醫(yī)院內(nèi)部危險(xiǎn)化學(xué)品種類多，8個(gè)大類，40余種，化學(xué)品放置不夠集中，在施工期間，如果管理不當(dāng)，將可能引起危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏、燃爆、腐蝕、中毒等問題，影響面大，后果嚴(yán)重。為此總務(wù)科在施工前對醫(yī)院所有的危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行安全登記，包括：分類和標(biāo)簽信息，包括危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性類別、象形圖、警示詞、危險(xiǎn)性說明、防范說明等。在施工過程中，可以明確的知曉并回避。

6.3.2 安全培訓(xùn) 對施工人員及科室人員繼續(xù)基礎(chǔ)的危險(xiǎn)化學(xué)品培訓(xùn)。包括企業(yè)推薦的產(chǎn)品合法用途、禁止或者限制的用途等。危險(xiǎn)特性，包括危險(xiǎn)化學(xué)品的物理危險(xiǎn)性、環(huán)境危害性和毒理特性。按照國際標(biāo)準(zhǔn)制作每種危險(xiǎn)化學(xué)品都必須做好化學(xué)品安全說明書（MSDS），放置在科室備查使用。

6.3.3 運(yùn)輸及儲存 儲存、使用、運(yùn)輸?shù)陌踩螅渲?，儲存的安全要求包括對建筑條件、庫房條件、安全條件、環(huán)境衛(wèi)生條件、溫度和濕度條件的要求，使用的安全要求包括使用時(shí)的操作條件、作業(yè)人員防護(hù)措施、使用現(xiàn)場危害控制措施等，運(yùn)輸?shù)陌踩蟀▽\(yùn)輸或者輸送方式的要求、危害信息向有關(guān)運(yùn)輸人員的傳遞手段、裝卸及運(yùn)輸過程中的安全措施等。出現(xiàn)危險(xiǎn)情況的應(yīng)急處置措施，包括危險(xiǎn)化學(xué)品在生產(chǎn)、使用、儲存、運(yùn)輸過程中發(fā)生火災(zāi)、爆炸、泄漏、中毒、窒息、灼傷等化學(xué)品事故時(shí)的應(yīng)急處理方法，應(yīng)急咨詢服務(wù)電話等。

6.3.4 儲存 危險(xiǎn)化學(xué)品的儲存，應(yīng)當(dāng)根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品的種類、特性，在庫房等存儲場所設(shè)置相應(yīng)措施，如硫酸、硝酸、鹽酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀等強(qiáng)酸強(qiáng)堿類，應(yīng)放置于專用柜中。對于危險(xiǎn)化學(xué)品，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測、通風(fēng)、防曬、控溫、防火、防爆、防毒、防潮、防雷、防靜電、防腐、防滲漏等安全措施，并按照國家標(biāo)準(zhǔn)和國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，保證符合安全運(yùn)行要求。

危險(xiǎn)化學(xué)品必須儲存在專用柜內(nèi)，儲存方式、方法與儲存數(shù)量必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并上鎖管理。并嚴(yán)格執(zhí)行分庫、分區(qū)、分類存放。

碰撞、互相接觸容易引起燃燒、爆炸或造成其他危險(xiǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品，以及化學(xué)性質(zhì)或防護(hù)、滅火方法互相抵觸的危險(xiǎn)化學(xué)品，不得違反配裝限制，不得同庫儲存和同車混合運(yùn)裝，遇水爆炸、易潮解、遇濕易燃的危險(xiǎn)化學(xué)品不得露天存放，不得在潮濕或易積水處儲存，瓶裝液化氣體與受高溫、低溫、曝曬易分解的危險(xiǎn)化學(xué)品不得露天存放，在裝運(yùn)時(shí)應(yīng)采取防碎、隔熱、防潮措施。物品分類分項(xiàng)存放，堆垛之間不超高、不超寬，不得超量存儲儲存柜必須通風(fēng)、陰涼、干燥、遠(yuǎn)離火種、熱源，避免陽光直射。存放處應(yīng)設(shè)立明顯醒目的禁止類、警告類標(biāo)志和安全告知卡，以告知相關(guān)人員注意安全。

6.3.5 使用 總務(wù)科應(yīng)對危險(xiǎn)化學(xué)品使用和管理人員進(jìn)行安全教育。

科室分別建立目錄形成本科室的危險(xiǎn)品管理手冊，并建立危險(xiǎn)品使用登記本，對于高危險(xiǎn)性的硫酸、硝酸、鹽酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀、過氧化氫的使用實(shí)時(shí)登記并簽名，對于非高?；瘜W(xué)品實(shí)行每周登記并簽名。危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)放置在固定位置，上鎖保存，并張貼危險(xiǎn)化學(xué)品警示標(biāo)示和說明書。

6.4 電力供應(yīng)改善

6.4.1 基本情況 醫(yī)院內(nèi)電力的持續(xù)供應(yīng)是基本的保障，許多急救類設(shè)備如氧氣泵、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、除顫儀，如果發(fā)生停電將在短時(shí)間內(nèi)喪失使用功能，帶來極大的安全隱患，施工過程中，不可避免的要進(jìn)行電力改造或?qū)⒋笮凸こ淘O(shè)備接入醫(yī)院電力系統(tǒng)，這些都是需要進(jìn)行事先的防范。

6.4.2 制度改善 制定臨時(shí)用電制度，將臨時(shí)用電納入監(jiān)管范圍，每次用電注明用電單位全稱、用電地點(diǎn)、負(fù)荷量、電壓等級、相數(shù)及時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行《施工現(xiàn)場臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》JGJ46-2005的要求，采用三級配電、TN-S接零保護(hù)和二級漏電保護(hù)系統(tǒng)，并安排專業(yè)電工24 h維護(hù)檢修，確保用電無事故[9]。

6.4.3 硬件設(shè)施改善 對醫(yī)院急救類設(shè)備如呼吸機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)進(jìn)行備用電池的檢修，確保在突然停電的情況下，設(shè)備的備用電池可以正常工作2 h以上。對重點(diǎn)部位如信息中心UPS、手術(shù)室UPS、急診室UPS進(jìn)行檢修，確保電源工作正常。

6.4.4 斷電應(yīng)急保障改善 通過培訓(xùn)強(qiáng)化科室應(yīng)急觀念，并實(shí)際進(jìn)行應(yīng)急演習(xí)，模擬大停電的場景，要求科室發(fā)生停電后，應(yīng)及時(shí)撥打維修電話，告知停電區(qū)域和情況，由維修班組立即趕赴現(xiàn)場，并通知配電室查看配電柜情況，配電室值班人第一時(shí)間檢查配電室設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如發(fā)現(xiàn)為醫(yī)院整體停電，立即撥打電力公司電話，詢問故障停電原因和恢復(fù)供電時(shí)間并報(bào)告總務(wù)科、物業(yè)辦，如不能及時(shí)恢復(fù)供電，應(yīng)告知中控室發(fā)布緊急停電信息，廣播代號為：電力000。

接到緊急停電信息后，維修值班人員應(yīng)分別迅速趕到重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診室、信息中心等醫(yī)療重點(diǎn)部門查看UPS供電情況，保障急救類設(shè)備和信息系統(tǒng)供電正常。如需要人員配合，應(yīng)撥打中控室電話請求人力支援，人力支援由保安部門負(fù)責(zé)，合計(jì)12人。各個(gè)病區(qū)、門診醫(yī)護(hù)人員做好該區(qū)域內(nèi)部人員安撫工作，等待供電恢復(fù)。電梯值班人員負(fù)責(zé)對封閉在轎廂內(nèi)的乘客進(jìn)行安撫，告知不要驚慌。

7 結(jié)論

該文從風(fēng)險(xiǎn)管理概念、特點(diǎn)、現(xiàn)狀、識別、評估、改善措施六大方面進(jìn)行詳細(xì)論述，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對風(fēng)險(xiǎn)概念進(jìn)行了解釋，并闡明了全過程的風(fēng)險(xiǎn)管理，醫(yī)院工程涉及面廣，專業(yè)人員又缺乏，必須具有很好的風(fēng)險(xiǎn)意識，才能夠保障施工過程中的安全，對各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)都要做好提前的防范。

醫(yī)院工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)不同于一般工程項(xiàng)目，醫(yī)院是弱勢群體聚集的區(qū)域，風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容更加豐富，意義也更加重大，對風(fēng)險(xiǎn)要實(shí)時(shí)的調(diào)整，以適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)變化性和不確定性。運(yùn)用最適合的風(fēng)險(xiǎn)分析方法，分析出來的數(shù)據(jù)才更加真實(shí)有效，每所醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評估均要結(jié)合實(shí)際的硬件、軟件情況而定，預(yù)防措施責(zé)任到科室，才能行之有效地推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理改進(jìn)。

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