脊柱源性胸痛的病因及治療探討

●楊學(xué)信戴煜龍

脊柱源性胸痛的病因及治療探討

●楊學(xué)信1戴煜龍2

胸部疼痛或不適的原因涉及心源性和非心源性疾病。資料表明約1／2胸痛是非心源性所致，且骨骼肌因素是非心源胸痛的重要原因。

脊柱；胸痛；機制；診斷；治療

美國Parker手法治療研究會闡明頸胸椎錯位可以引起心臟病。李起鴻等報道頸椎骨贅刺激或壓迫頸脊神經(jīng)后根引起胸痛，其臨床統(tǒng)計結(jié)果指出，我國頸源性心臟病發(fā)病率甚高，占頸椎病的13%，且有逐漸增加趨勢。引起胸痛的原因一般認(rèn)為有以下幾類：

1 心臟交感神經(jīng)

支配心臟交感神經(jīng)起源于脊柱前外側(cè)交感神經(jīng)鏈的頸部交感神經(jīng)節(jié)，其低級中樞位于頸胸部脊髓側(cè)角。交感神經(jīng)節(jié)前纖維是有髓鞘纖維，與同節(jié)脊神經(jīng)前根通過椎問孔達(dá)心臟神經(jīng)節(jié)。頸部交感神經(jīng)節(jié)在脊柱兩側(cè)各有3個：①頸上節(jié)，位于C2-3橫突前方，發(fā)出心上神經(jīng)，沿頸總動脈后下方進(jìn)入胸腔，加入心底部的心叢。②頸中節(jié)，位于C5-6橫突平面，發(fā)出心中神經(jīng)，向下進(jìn)入胸腔，加入心叢。③頸下節(jié)，常與T1交感神經(jīng)節(jié)合成星狀神經(jīng)節(jié)，位于C7橫突基部或第1肋骨小頭前方，發(fā)出心下神經(jīng)，沿鎖骨下動脈后方及氣管前方下行，加入心叢。這些節(jié)后交感神經(jīng)纖維對心臟活動及冠狀動脈的舒張起重要調(diào)節(jié)功能。心臟內(nèi)部傳導(dǎo)系統(tǒng)有交感和副交感神經(jīng)，其中竇房節(jié)神經(jīng)纖維最豐富，房室結(jié)次之。右側(cè)交感神經(jīng)纖維大部終止于竇房結(jié)，左側(cè)大部終止于房室結(jié)和房室束。因而左右側(cè)交感神經(jīng)損傷臨床上表現(xiàn)有較大區(qū)別。在脊髓胸段，T2—6交感千發(fā)出4心支至心臟；Tubbs等對12具尸體的頸交感鏈和神經(jīng)節(jié)血液供給進(jìn)行解剖研究，認(rèn)為主要來源于咽升動脈、頸升動脈、甲狀頸干動脈及肋間上動脈。

2 脊柱源性胸痛機制

脊源性胸痛是頸胸椎的骨、關(guān)節(jié)、椎問盤損傷或退行性改變，在一定誘因作用下發(fā)生脊椎小關(guān)節(jié)錯位、椎間盤突出、骨質(zhì)增生，直接或間接刺激或壓迫脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、脊髓及椎管內(nèi)外血管引起心臟臨床征候群的主要機制。

（1）脊神經(jīng)根受壓引起胸痛頸椎病變使頸脊神經(jīng)后根受刺激引發(fā)胸前區(qū)疼痛，其分布范圍與脊神經(jīng)后根經(jīng)反射引起心源性疼痛相似。C5-T1構(gòu)成胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，C6-7構(gòu)成胸前神經(jīng)外側(cè)支，兩神經(jīng)支受壓引起胸痛；C5-7神經(jīng)根受刺激引起胸大肌痙攣疼痛，c3-5神經(jīng)根受刺激引起前斜角肌痙攣，使C3或C5神經(jīng)在臂叢受壓，也引起胸大肌痙攣疼痛。

（2）交感神經(jīng)引起胸痛頸交感神經(jīng)節(jié)前纖維若在椎骨通道內(nèi)受到椎周軟組織影響引起頸交感神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)頸性心臟病，但有人認(rèn)為交感神經(jīng)節(jié)前纖維損傷不引起頸交感功能紊亂，只有節(jié)后纖維受損才出現(xiàn)胸痛癥狀,刺激頸下交感神經(jīng)節(jié)和心下神經(jīng)，使心肌發(fā)生缺血性改變，ECG出現(xiàn)明顯的ST-T變化。①延髓缺血：有學(xué)者通過臨床病例研究指出，頸椎骨贅形成，尤其鉤椎關(guān)節(jié)增生，刺激頸交感神經(jīng)及分布在其關(guān)節(jié)囊內(nèi)的交感神經(jīng)纖維的脊膜返支或壓迫椎動脈及其伴行的交感叢，引起椎一基底動脈供血不足，導(dǎo)致腦干及延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血、缺氧，使位于延髓的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，影響心臟正常沖動發(fā)放和傳導(dǎo)功能，出現(xiàn)胸痛。②關(guān)節(jié)錯位：動物實驗證明椎問關(guān)節(jié)錯位影響交感神經(jīng)節(jié)前纖維、刺激椎旁、椎前交感神經(jīng)節(jié)引起交感神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致心律失常，進(jìn)一步實驗發(fā)現(xiàn)錯位的脊椎經(jīng)復(fù)位后能使異常ECG恢復(fù)正常；臨床研究得出相似結(jié)論。③交感反射：頸椎退變失穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)增生常壓迫或刺激頸交感神經(jīng)，若椎動脈周圍交感神經(jīng)叢受刺激，則沖動向下擴散，通過心下與心中交感神經(jīng)支產(chǎn)生內(nèi)臟感覺反射引起胸痛。前斜角肌痙攣壓迫臂叢、斜方肌痙攣壓迫脊神經(jīng)后支的分支時均通過體一交感神經(jīng)反射引起肋間肌痙攣和沿前支反射的肋問痛或胸痛。

3 脊源性胸痛臨床特征

頸胸椎小關(guān)節(jié)及附著其周圍的軟組織病變常引起胸痛。在脊源性胸痛中，椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)錯位及脊柱不穩(wěn)是主要發(fā)病原因。Wells與Yeung等報道C6-7椎間盤突出引起心絞痛Eleraky等報道胸椎間盤突出引起心臟??；魏征等提出上頸椎錯位可出現(xiàn)心律紊亂，竇性心律過速和心悸，其中C5-7錯位發(fā)生心動過緩；C6-T1錯位發(fā)生心房纖顫， T1-2錯位發(fā)生室性或房性早搏及房室傳導(dǎo)阻滯。

4 脊柱源性胸痛的治療

脊源性胸痛一旦診斷成立，應(yīng)按脊椎病予以治療，解除神經(jīng)受壓或刺激后臨床癥狀消失。

4.1 非手術(shù)治療

是首選方法。①整脊療法：脊椎間關(guān)節(jié)錯位時應(yīng)以正骨手法為主，如有骨質(zhì)增生則配合牽引治療。正骨推拿和牽引糾正脊椎關(guān)節(jié)錯位，使變窄的椎間隙增寬，椎周軟組織被拉直，從而解除對心交感神經(jīng)的機械和化學(xué)刺激，是直接的病因治療對診斷明確或懷疑為穩(wěn)定性心絞痛患者采用治脊療法4周后，問卷調(diào)查顯示患者的疼痛和整體健康狀況明顯改善。②物理治療：頸間歇牽引、超短波透熱治療、磁療及等長肌力練習(xí)等。③痛點注射、阻滯療法和水針療法：痛點注射緩解疼痛，減輕癥狀，利于錯位關(guān)節(jié)的復(fù)位。水針療法可造成軟組織的人為水腫，對脊椎失穩(wěn)者可穩(wěn)定脊椎阻滯等頸交感神經(jīng)節(jié)。④藥物：非甾體抗炎藥，肌松劑。⑤支具：頸托，有穩(wěn)定脊椎和預(yù)防復(fù)發(fā)作用。

4.2 手術(shù)治療

經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效可進(jìn)行手術(shù)治療。①頸胸交感神經(jīng)阻斷：切除頸上神經(jīng)節(jié)、星狀神經(jīng)節(jié)或頸胸干、交感鏈或從下頸段到中胸段選擇性的背側(cè)脊神經(jīng)根切斷術(shù)。對ECG出現(xiàn)長QT綜合癥患者經(jīng)胸左后路行心臟交感鏈切斷術(shù)；對頸胸雙側(cè)交感節(jié)均發(fā)出心支的胸痛患者建議在不破壞交感神經(jīng)節(jié)情況下，切除交感神經(jīng)的兩心支。②頸胸突出椎間盤切除：頸椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)應(yīng)予推問盤切除，胸椎間盤突出可在內(nèi)窺鏡下切除。③脊椎失穩(wěn)：對不穩(wěn)定脊椎關(guān)節(jié)予以融合。有醫(yī)學(xué)院要求急救科每位醫(yī)師必須認(rèn)識到：心絞痛患者一旦排除心肌缺血和其他危及生命的原因，則頸胸椎病變可能是胸痛病因。

（作者單位：1 武警德宏公安邊防支隊醫(yī)院；2 云南省第二人民醫(yī)院疼痛科）

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