大皰性表皮松解性藥疹患者的護(hù)理

●陳靜 郝睿

大皰性表皮松解性藥疹患者的護(hù)理

●陳靜 郝睿

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物不良反應(yīng)的一種。近年來藥疹的發(fā)病率有增高的趨勢，致敏藥物的種類幾乎涉及各類臨床用藥。大皰性表皮松解型藥疹屬重癥藥疹之一，是皮膚科重癥，可發(fā)生全身80%的表皮松解壞死，伴大面積表皮剝脫，糜爛、滲出，似燙傷樣眼、耳、消化道、呼吸道粘膜也常受累，且常伴肝腎等內(nèi)臟器官損害，全身中毒癥狀重，易合并感染、敗血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，常因肺部感染及多臟器功能衰竭而死亡。

藥疹；護(hù)理

大皰性表皮松解型藥疹是藥疹皮炎中最嚴(yán)重的一種，臨床表現(xiàn)為大片表皮炎癥、紅斑、水皰，繼之松解壞死和剝脫的一組癥候群，起病急、發(fā)病快，嚴(yán)重者可并發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭，病死率45%～63%。2016年9月至2017年3月我科共收治15例大皰性表皮松解型藥疹，現(xiàn)將臨床護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

15例中女9例，男6例；年齡25～64歲，平均42歲；原發(fā)；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，腎病綜合征2例，痛風(fēng)1例；過敏藥物為阿莫西林6例，別嘌醇1例，阿司匹林1例；潛伏期2～7d。臨床表現(xiàn)為全身輕度瘙癢，繼而全身紅斑、水皰，水皰破潰后出現(xiàn)脫皮，滲出明顯，如燙傷樣表現(xiàn)(淺Ⅱ度燙傷)，伴全身乏力，3例出現(xiàn)高熱，體溫39～40．2℃。m常規(guī)檢查：2例白細(xì)胞計數(shù)正常，3例嘁(11．2一14．5)×109L～，NE88%～92%。予甲基潑尼松龍、人血白蛋白、血漿及抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療后，2例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，其余13例藥疹均治愈。

2 護(hù)理

2.1 注意消毒隔離，防止繼發(fā)感染

置單人間或用屏風(fēng)遮擋行床邊隔離，留陪客一人，謝絕探視。預(yù)防感染大皰性表皮松解型藥疹患者表皮大面積松解剝脫，皮膚屏障功能受損，又因使用大劑量激紊，患者免疫功能低下，因此預(yù)防院內(nèi)感染是重點(diǎn)，院內(nèi)感染預(yù)防主要為預(yù)防外源性和內(nèi)源性感染.經(jīng)初步清潔皮損后換上無菌床單、被套、枕套。保持病室整潔安靜，定時開窗通風(fēng)，紫外線空氣消毒1"2次／d，0.5%“84”消毒液抹拭桌椅、拖地1"2次／d。進(jìn)入病房穿隔離衣，治療操作時戴無菌手套。嚴(yán)格無菌技術(shù)，血壓計、聽診器專用并每日熏蒸消毒。

2.2 密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化

設(shè)特別護(hù)理，密切觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，注意觀察局部皮損情況如創(chuàng)面滲液量、顏色、氣味，痂下有無積膿，注意有無新的皮損，該病往往合并內(nèi)臟損害，如中毒性肝炎、中毒性腎炎、心肌炎等，需密切注意內(nèi)臟器官損害的有關(guān)癥狀，提供及時有效的治療和相應(yīng)的護(hù)理措施。致敏的機(jī)體往往存在交叉過敏和多元過敏，需密切觀察用藥后的反應(yīng)，若在好轉(zhuǎn)過程中病情突然加重、出現(xiàn)新的皮損，警惕再次過敏的存在。

2.3 合理利用靜脈，保持輸液通暢

患者全身大部分皮膚松解剝脫，創(chuàng)面大量滲液、靜脈塌陷，靜脈穿刺難度大，應(yīng)有計劃合理利用靜脈，先從周圍小靜脈開始穿刺，穿刺成功后固定牢固，加強(qiáng)巡視，為減少穿刺次數(shù)，盡量使用留置靜脈針。穿刺處用0.5%碘伏消毒，忌用碘酒、酒精。為避免加重皮膚剝脫，扎止血帶前先用滅菌口罩墊在扎帶處，扎帶不宜過緊，或雙人操作、不扎壓脈帶。穿刺成功后用繃帶固定，忌用膠布。

2.4 皮損護(hù)理

患者皮損廣泛、滲液多，最好采用暴露療法，冬天用自制支架支起被子保暖，有條件者用空調(diào)。每日換藥前先用生理鹽水或115000高錳酸鉀溶液將痂皮及殘留的藥物清除，條件允許行藥浴。根據(jù)皮損表現(xiàn)采用不同的處理方法，己壞死的表皮應(yīng)剪除，忌撕拉，己松解尚未剝脫的表皮應(yīng)保留。未繼發(fā)感染滲液少的小片狀糜爛面外用氧化鋅油膏，大片狀糜爛滲液多可用3%硼酸溶液濕敷，繼發(fā)感染時用0.2%呋喃西林或0.1%利凡諾溶液濕敷，每日2次。注意濕敷面積不超過體表的1／3，以免藥物吸收中毒，老人、小兒患者更應(yīng)注意。冬天采用熱濕敷，并打開支被架上的燈，濕敷完畢外用氧化鋅油膏，繼發(fā)感染的外用百多幫軟膏，出現(xiàn)潰瘍按外科換藥處理。

2.5 粘膜護(hù)理

眼部粘膜充血時滴可的松或氯霉素眼藥水，每2-3小時1次，分泌物多時先用生理鹽水沖洗，晚上睡前上四環(huán)素可的松眼膏防粘連。閉眼困難患者用油紗布覆蓋以防角膜長久暴露而損傷。每日早晚行口腔護(hù)理1次，操作時動作輕柔，以免加重粘膜損害，餐前餐后用口泰液漱口。鼻腔粘膜有糜爛時用生理鹽水清潔后外用金霉素眼膏。外陰部、肛周粘膜有疼糜爛時用0.05%碘伏液清洗后外用氧化鋅油膏，行留置導(dǎo)尿。

2.6 心理護(hù)理

患者因全身水皰，創(chuàng)面疼痛，加之采用傘身暴露療法導(dǎo)致其心理壓力大，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁等。通常表現(xiàn)為少言、易怒、情緒不穩(wěn)定。護(hù)理時應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達(dá)自己的愿望，發(fā)泄情緒，尊重理解患者，盡量滿足患者的需求，耐心向患者講解介紹此類疾病的治療效果，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動地配合治療。對個別心理壓力特別大，甚至有輕生念頭的患者，加強(qiáng)安全防范措施，并與家屬溝通，多給予陪護(hù)。

2.7 糖皮質(zhì)激素的護(hù)理

糖皮質(zhì)激素是治療本病的首選藥，若病情允許，一般早期給予超大劑量沖擊療法，治療前應(yīng)向患者解釋清楚沖擊療法的必要性和可能出現(xiàn)的副作用。給藥時應(yīng)嚴(yán)格按時按量給，控制輸液速度在40!60滴／分鐘，不宜過快。用藥期間注意觀察激素的副作用，定期留取大便做潛血試驗(yàn)，抽血測電解質(zhì)，觀察口腔粘膜有無白色假膜，是否出現(xiàn)精神癥狀，在激素減量過程中應(yīng)注意有無“反跳現(xiàn)象”。

2.8 發(fā)熱的護(hù)理

解熱鎮(zhèn)痛藥引起的藥疹居第二位，盡量不用藥物降溫，可給予物理降溫如冰枕、冰袋、冷鹽水灌腸，夏天還可將外用藥冷藏后使用以加強(qiáng)降溫效果，禁用溫水擦浴及酒精擦浴，物理降溫效果不佳時未經(jīng)醫(yī)生同意不得擅自給予任何解熱鎮(zhèn)痛類藥物。

2.9 飲食護(hù)理

由于患者體液大量滲出造成大量蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)丟失，加之起病初期進(jìn)食少，并發(fā)口腔黏膜潰瘍，導(dǎo)致吞咽困難。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、高糖類的清淡、易消化流質(zhì)飲食，如雞湯、菜湯、牛奶、稀飯等，不宜過熱，少食多餐，每日5～6餐為宜，使用吸管或湯匙配合吞咽動作少量、緩慢進(jìn)食。忌辛辣刺激、干硬食物、魚蝦及海產(chǎn)品，囑患者多飲水，病情穩(wěn)定逐步過渡至軟食，餐具須煮沸消毒后使用。

3 小結(jié)

大皰性表皮松解型藥疹易造成全身感染，切實(shí)做好消毒隔離，從各個環(huán)節(jié)避免感染是預(yù)防繼發(fā)感染的前提，對皮膚黏膜受損處的恰當(dāng)處理是預(yù)防和控制繼發(fā)感染的關(guān)鍵，合理用藥和營養(yǎng)供給對控制病情至關(guān)重要，嚴(yán)密觀察患者生命體征、病情變化、藥物副作用為治療和護(hù)理提供依據(jù)，詳細(xì)的指導(dǎo)是避免藥疹再次發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

（作者單位：四川省攀枝花市中心醫(yī)院皮膚科）

[1]陳相齊，劉向農(nóng)，陳勝平，等.141例藥疹致敏藥物臨床分析［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（5）：285.

[2]陳洪繹.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1997:129

[3]趙辨．臨床皮膚病學(xué)[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：157