國內(nèi)外社區(qū)高血壓管理模式

●劉尹

國內(nèi)外社區(qū)高血壓管理模式

●劉尹

高血壓的流行已成為重要的公共衛(wèi)生問題，國內(nèi)外大量分析研究表明，以互聯(lián)網(wǎng)為管理措施，以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，開展高血壓防治工作是最高效、便捷、互利的。社區(qū)高血壓病例管理分為兩部分：強(qiáng)調(diào)患者的自我管理和醫(yī)務(wù)人員的管理，社區(qū)管理高血壓患者均采用多種方法聯(lián)合干預(yù)，運(yùn)用最多的是不同形式的健康教育和隨訪管理服務(wù)。

高血壓；原發(fā)性；社區(qū)管理；模式

1 前言

目前，我國伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活方式的改變和人口老齡化的加劇，高血壓等慢性疾病已經(jīng)成為影響著人民健康的主要公共健康問題。在過去幾年期間高血壓的流行形勢趨勢在增長，更重要的是慢性病的負(fù)擔(dān)變得越發(fā)嚴(yán)重。盡管意識(shí)到，近期高血壓等慢性病的治療和控制率已經(jīng)提高，但跟發(fā)達(dá)國家比起來還是處于很低的管理率的水平[1]。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》對(duì)比1991年全國高血壓抽樣調(diào)查和2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者知曉率由26.6%提高到30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2006年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估算目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5[2].高血壓是腦卒中和冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。我國有超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)。估計(jì)我國每年死于心血管病約350萬人，每10秒鐘有一人死于心血管病；以2012年中國心血管病報(bào)告統(tǒng)計(jì)心血管病死亡占到了居民總死亡的41%，居各種原因之首[3]。據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD2010)結(jié)果顯示，中國人群因高血壓造成的傷殘調(diào)整壽命年(DALY)高達(dá)3794萬人年，早逝損失壽命年(YLD)為236.5萬人年，傷殘損失壽命年(YLL)為3557萬人年，合計(jì)占總傷殘調(diào)整壽命年(DALY)的12%。目前有充分的數(shù)據(jù)顯示，高血壓帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全國每年由于血壓升高而導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)高達(dá)200萬，每年直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)366億元[4疾病負(fù)擔(dān)]。高血壓及其并發(fā)癥可以通過飲食和體力活動(dòng)、控制體重、戒煙限酒、限鹽、合理用藥等方面的干預(yù)來預(yù)防疾病的發(fā)展，減少致殘或致死，從而大大降低醫(yī)療成本。因此，有必要制定一個(gè)有效的高血壓綜合防治方案。

我國社區(qū)高血壓管理已經(jīng)成為基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)工作之一，據(jù)中國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測結(jié)果顯示，2011年我國35歲及以上居民中的高血壓患者社區(qū)健康管理率為42.13%，隨著每年管理率的提升，管理人數(shù)的增加，社區(qū)高血壓的治療和管理面臨巨大挑戰(zhàn)，雖然國內(nèi)外大量經(jīng)驗(yàn)表明，依托社區(qū)開展高血壓防治工作是最有效的，但實(shí)際工作情況中社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，工作任務(wù)涉及保健、醫(yī)療、健康教育、康復(fù)、計(jì)生、老年人管理六位一體工作內(nèi)容。為了解決現(xiàn)實(shí)問題，同時(shí)積極響應(yīng)李克強(qiáng)總理提出的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的精神，把互聯(lián)網(wǎng)與高血壓管理模式向結(jié)合形成特色的佳醫(yī)東城移動(dòng)云醫(yī)療模式，力圖解決高血壓管理現(xiàn)實(shí)瓶頸情況，本文就高血壓的互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)管理模式進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

2 國外高血壓社區(qū)管理的模式

2.1 美國提出高血壓管理新模式——互聯(lián)網(wǎng)+模式

在美國高血壓是最普遍的慢性疾病，標(biāo)準(zhǔn)模式——以診室為基礎(chǔ)的保健服務(wù)已經(jīng)產(chǎn)生較好的效果，患有高血壓疾病的患者中約50%沒有得到很好血壓的控制。血壓控制不良的人群主要原因是對(duì)治療不配合、患者主動(dòng)參與度低，保健服務(wù)的新模式利用患者已經(jīng)生成的健康數(shù)據(jù)，綜合的評(píng)估社會(huì)健康決定因素，用電腦處理演示產(chǎn)生適合的干預(yù)措施，頻繁的交流和產(chǎn)生報(bào)告，全科醫(yī)生系統(tǒng)歸納形成一個(gè)完善的指導(dǎo)項(xiàng)目，有能力改變高血壓人群控制現(xiàn)狀。這個(gè)回顧研究將突出強(qiáng)調(diào)這些因素的重要性，同時(shí)構(gòu)建合理的適合于高血壓人群的保健服務(wù)創(chuàng)新設(shè)計(jì)模式[5新概念英文]。

2.2 加拿大擴(kuò)展的慢性病護(hù)理模式(expandedchroniccaremodel)[6國外模式]

這一模式將健康促進(jìn)納入到慢病護(hù)理模式(chroniccaremodel，CCM)，使基礎(chǔ)預(yù)防、社會(huì)決定因素及社會(huì)參與成為衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分。該模式認(rèn)為健康的社會(huì)因素在個(gè)人、社區(qū)和人群的健康健康中發(fā)揮著重要的作用。著重于個(gè)人健康與群體健康的適應(yīng)，是以行動(dòng)為導(dǎo)向的模式，將衛(wèi)生工作的重點(diǎn)擴(kuò)展到個(gè)人、社區(qū)和人群的健康上來。在CCM的基礎(chǔ)上，增加了以下內(nèi)容：自我管理支持、決策支持、服務(wù)方式規(guī)劃及信息系統(tǒng)，不僅應(yīng)用到衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，也應(yīng)用于人群健康促進(jìn)。提倡自我管理的同時(shí)增加個(gè)人技能；決策支持包括衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)兩個(gè)領(lǐng)域；衛(wèi)生人員不僅提供與臨床相關(guān)服務(wù)，且以更加整體的方法為個(gè)人和社區(qū)提供支持；信息系統(tǒng)的應(yīng)用也更加廣泛。新增了公共衛(wèi)生政策，創(chuàng)造支持性的環(huán)境及強(qiáng)化社區(qū)行動(dòng)等內(nèi)容。相關(guān)結(jié)果表明美國和加拿大的高血壓控制率達(dá)到50%及以上。

3 國內(nèi)高血壓社區(qū)管理

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，是我國政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)高血壓防治，規(guī)范其管理，提高居民整體健康水平，是基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)工作之一。我國慢性病管理現(xiàn)狀一般為一下幾種：

3.1 保健責(zé)任制

我國絕大部分是綜合防治模式，沒有特異性管理方式，主要目的進(jìn)行一定干預(yù)，主要內(nèi)容包括建立健康檔案、根據(jù)區(qū)域進(jìn)行劃片責(zé)任式管理、健康教育(認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、行為干預(yù))、定期隨訪、藥物指導(dǎo)、治療指導(dǎo)等[6]。

3.2 分級(jí)管理

將患者按血壓的水平分為3級(jí)用于指導(dǎo)健康管理和轉(zhuǎn)診事宜。按照心腦血管危險(xiǎn)因素和血壓水平分為4組(低危、中危、高危、極高危組)，建立健康檔案，采取三級(jí)管理，定期監(jiān)測血壓和其他監(jiān)測項(xiàng)目(包括BM I、腹圍、血脂、尿常規(guī)、心電圖等)。分級(jí)管理已經(jīng)在許多地方得到應(yīng)用，據(jù)研究表明，分級(jí)管理可以有效控制高血壓患者的血壓改變不良生活方式[6]。

3.3 自我管理

高血壓自我管理小組的形式近些年不斷被人熟知，管理模式包括健康教育與健康促進(jìn)。課程內(nèi)容包括高血壓概述、自我管理概述、制定目標(biāo)、實(shí)施計(jì)劃、情緒調(diào)節(jié)、溝通技巧、問題應(yīng)對(duì)技巧、合理膳食、運(yùn)動(dòng)戒煙、合理用藥、血壓自我監(jiān)測、遵醫(yī)囑等?；顒?dòng)以小組形式開展，一組15—20名高血壓患者，小組負(fù)責(zé)人2名，分別是社區(qū)醫(yī)生、組員推選出的組長。每周活動(dòng)一次，形式可以講課、討論、運(yùn)動(dòng)等方式多樣?；顒?dòng)總次數(shù)一般6——10次。自我管理已經(jīng)在許多地方得到應(yīng)用，據(jù)研究表明，高血壓患者自我管理逐級(jí)發(fā)展成高血壓俱樂部及“病友會(huì)”形式，大家聚在一起探討高血壓及其控制相關(guān)問題[6、9]。

3.4 契約管理

家庭醫(yī)生與管理對(duì)象高血壓病人進(jìn)行簽約發(fā)放管理手冊(cè)及家庭醫(yī)生聯(lián)系方式，形成穩(wěn)定的契約式健康服務(wù)關(guān)系。家庭醫(yī)生需深入、持續(xù)的了解被管理高血壓病人生理、心理及社會(huì)因素對(duì)高血壓的影響。并進(jìn)行以管理對(duì)象為中心的健康維護(hù)。了解管理對(duì)象的生活背景、家庭情況、心理特點(diǎn)，建立家庭對(duì)高血壓疾病控制的支持系統(tǒng)。提供個(gè)性化健康指導(dǎo)，對(duì)病人進(jìn)行高血壓基本知識(shí)教育，并就運(yùn)動(dòng)、飲食、煙酒等生活方式進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。使病人形成良好的生活行為方式[7契約管理]。

3.5 互聯(lián)網(wǎng)+模式應(yīng)用

自從2009年我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開始實(shí)施以來，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者的健康管理工作不斷加強(qiáng)，管理人數(shù)不斷增加。從管理的側(cè)重點(diǎn)看，社區(qū)高血壓病例管理分為強(qiáng)調(diào)患者的管理和醫(yī)務(wù)人員的管理兩種，而互聯(lián)網(wǎng)可以有機(jī)結(jié)合這兩個(gè)方面，同時(shí)整合更多健康信息。

3.5.1 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療實(shí)踐形式

近期在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療"的指導(dǎo)下，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)：第一、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上支付的功能，研究資料表明，70%以上的患者認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)努力縮短患者在醫(yī)院的等待時(shí)間。第二“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療"能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)上會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療的功能，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可以高效配置資源，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)效應(yīng)[8互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程平臺(tái)設(shè)計(jì)]。云端資源"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的在線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常需要在云平臺(tái)云端資源連接醫(yī)生與患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療過程，醫(yī)生與患者通過醫(yī)療云、手機(jī)App或社交軟件，可以實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地的連接，大大增強(qiáng)了醫(yī)患的粘合度，成為云中的"私人醫(yī)生"和家庭醫(yī)生，也讓醫(yī)生留住了更多患者；醫(yī)療云端資源包括各種醫(yī)療健康信息、醫(yī)療遠(yuǎn)程診斷及會(huì)診信息、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)信息以及健康宣傳和教育信息等。云端診療在線問診服務(wù)的優(yōu)勢是擁有一批專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，可以對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行低成本標(biāo)準(zhǔn)化解讀，從而監(jiān)測用戶的健康變化情況。對(duì)于老年人、心腦血管疾病患者、糖尿病患者以及術(shù)后康復(fù)患者，通過云醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，提供了全方位的生命信號(hào)檢測，包括心臟、血壓、呼吸等，并通過3G/4G通信、物聯(lián)網(wǎng)等設(shè)備將監(jiān)測到的數(shù)據(jù)發(fā)送到云醫(yī)療遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出警告通知監(jiān)護(hù)人[9互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特色服務(wù)]。

3.5.2 社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理模式

實(shí)際上就是利用互聯(lián)網(wǎng)——手機(jī)管理平臺(tái)進(jìn)行整合過程，首先把分散的管理措施進(jìn)行整合，上述提到的管理措施，按照研究顯示都可以管理高血壓患者，但是都存在一些問題，例如健康教育和高血壓自我管理小組活動(dòng)，容易受到場地、人數(shù)等方面的限制，培訓(xùn)時(shí)間固定，故活動(dòng)的影響范圍涉及面較窄。合理應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+，可以節(jié)約時(shí)間成本，減少醫(yī)護(hù)奔波在講課途中的時(shí)間，同時(shí)優(yōu)秀的講課內(nèi)容和活動(dòng)可以做成視頻，隨時(shí)分享，便于健康促進(jìn)落實(shí)到日常生活中。第二，把患者跟管理醫(yī)生進(jìn)行整合，一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生站管理3-4個(gè)居委會(huì)所轄社區(qū)，故全科醫(yī)生、護(hù)士數(shù)量不足。其次全科醫(yī)護(hù)日常要承擔(dān)門診醫(yī)療、健康教育、老年體檢、殘疾康復(fù)、計(jì)生保健、慢性病及傳染病隨訪、轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督等多項(xiàng)工作，故對(duì)慢性病管理投入時(shí)間、精力有限。通過互聯(lián)網(wǎng)+模式，可以讓社區(qū)醫(yī)生與其管理的居民進(jìn)行隨時(shí)溝通，同時(shí)身體檢查數(shù)據(jù)信息一段時(shí)間內(nèi)儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)，可以便于居民和醫(yī)生了解身體連續(xù)性的變化過程，對(duì)個(gè)性化的管理奠定了基礎(chǔ)。

4 高血壓管理的干預(yù)實(shí)踐與建議

查閱文獻(xiàn)顯示，社區(qū)管理高血壓患者均采用多種方法聯(lián)合干預(yù)，運(yùn)用最多的是不同形式的健康教育和隨訪管理服務(wù)。采用健康教育包括舉辦集體健康講座、發(fā)放宣傳資料、個(gè)體化教育；提供隨訪管理服務(wù)采用社區(qū)門診隨訪干預(yù)，包括年度健康檢查，家庭訪視干預(yù)、電話隨訪干預(yù)，也有通過高血壓俱樂部活動(dòng)為患者服務(wù)的。

4.1 健康教育——知信行的統(tǒng)一

健康教育是通過媒體、講課、自我學(xué)習(xí)、日常生活行為等方面對(duì)健康知識(shí)的了解、認(rèn)識(shí)、掌握、操作、熟練應(yīng)用的統(tǒng)一過程。一般采用口頭講解、播放影像、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)及其治療方面相關(guān)知識(shí)的教育[10群組試驗(yàn)效果]。高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(＞=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。原發(fā)性高血壓是最常見的慢性病是一種與個(gè)人生活方式、行為習(xí)慣有密切關(guān)系的非傳染性慢性疾病。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)體和群體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)、樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)與過程。

4.1.1 健康教育形式

一般為個(gè)別指導(dǎo)、集體講解和座談會(huì)三種形式，實(shí)際工作中根據(jù)健康教育對(duì)象的特征和健康教育的內(nèi)容選擇適當(dāng)?shù)男问?。三種形式特點(diǎn)分別為：(1)個(gè)別指導(dǎo)是針對(duì)一個(gè)患者進(jìn)行的健康教育，是最有效的一種健康教育形式。其特點(diǎn)是談話自由，易于雙方的溝通；能根據(jù)需要進(jìn)行，簡便而靈活。(2)集體講座是將多個(gè)患者(同病種、同手術(shù)、同檢查等)組織到一起由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教的一種健康教育形式。其特點(diǎn)是開放性的宣教，能夠使患者與患者之間可以互相提醒、交流、討論、提問，因此也可達(dá)到較好的指導(dǎo)效果。(3)座談會(huì)是針對(duì)同一個(gè)疾病把患者召集在一起來，對(duì)患者關(guān)心、疑慮的問題進(jìn)行自由發(fā)言，各抒己見，由醫(yī)護(hù)人員匯總問題，統(tǒng)一回答，故針對(duì)性強(qiáng)。

4.1.2 健康教育主要內(nèi)容

包括高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血壓水平分類和定義)，高血壓危險(xiǎn)因素(如年齡、家族、膳食、超重等)，高血壓并發(fā)癥(如腦卒中、冠心病、心力衰竭、視網(wǎng)膜病變等)，高血壓治療方法(如應(yīng)用降壓藥物、健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、控制體重等)，降壓治療目的(減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率)，血壓控制目標(biāo)(血壓控制目標(biāo)值＜140/90mmHg或＜130/80mmHg)；引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病及降壓藥物的種類與作用特點(diǎn)、療效與副作用，敦促患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物，切勿擅自突然停藥或減少劑量，強(qiáng)調(diào)患者長期藥物治療及非藥物治療的重要性，建議患者家庭自測血壓及記錄自我管理日記，提醒患者定期門診隨訪等

4.2 健康促進(jìn)——致力在社區(qū)家庭中構(gòu)建健康環(huán)境

健康促進(jìn)是指運(yùn)用行政的或組織的手段，廣泛協(xié)調(diào)社會(huì)各相關(guān)部門以及社區(qū)、家庭和個(gè)人，使其履行各自對(duì)健康的責(zé)任，共同維護(hù)和促進(jìn)健康的一種社會(huì)行為和社會(huì)戰(zhàn)略。目前社區(qū)采取多種形式，例如與居委會(huì)配合開展健康教育活動(dòng)，特別是由居委會(huì)組織、選擇慢性病居民，由社區(qū)醫(yī)生作為活動(dòng)的指導(dǎo)者開展高血壓自我管理小組活動(dòng)。另外，社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展延續(xù)數(shù)年的家保員工作，就是在發(fā)揮家庭的作用，每年每社區(qū)衛(wèi)生站選擇18名左右居民患者，定期組織參加社區(qū)健康教育活動(dòng)，同時(shí)敦促他們把健康理念、良好的生活模式帶到家庭中促進(jìn)全家人形成健康生活方式。

4.3 隨訪管理——定期督促、解疑、指導(dǎo)

定期隨訪是社區(qū)高血壓病例管理的重要內(nèi)容，有關(guān)研究也顯示，隨訪干預(yù)能有效控制血壓和提高生活質(zhì)量。目前社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展慢性病患者定期隨訪，病情穩(wěn)定，血壓控制良好的患者，進(jìn)行每3個(gè)月一次的面對(duì)面隨訪，每年進(jìn)行1次全面的免費(fèi)身體體檢。社區(qū)衛(wèi)生站配備電子血壓儀，每次隨訪要給患者進(jìn)行血壓的免費(fèi)測量，記錄，對(duì)血壓異常的患者進(jìn)行及時(shí)的咨詢指導(dǎo)。面對(duì)面的隨訪，其優(yōu)勢在于與患者密切接觸，了解其隨訪時(shí)身體狀態(tài)，咨詢具有針對(duì)性，同時(shí)對(duì)患者提出的疑問可以及時(shí)反饋，隨訪效果較好。面對(duì)面的不足在于操作時(shí)間較長，如果門診病人比較多的情況，則因?yàn)闆]有充足的時(shí)間所以效果受限。另外醫(yī)護(hù)人員對(duì)于行動(dòng)不便或暫時(shí)搬家的患者，一般采用電話隨訪，其優(yōu)勢且具有省時(shí)、易操作、不受空間限制體現(xiàn)主動(dòng)服務(wù)和傳遞關(guān)懷等多種優(yōu)點(diǎn)。不足在于不能收集患者具體的身體血壓等信息，患者對(duì)醫(yī)生的詢問有時(shí)回復(fù)相對(duì)簡單。不論哪種形式的隨訪基本都可以起到日常督促的作用，使患者感覺到被尊重、被關(guān)心，有一種需要的滿足感，有利于消除悲觀消極的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。增加患者規(guī)范治療的意識(shí)，使患者建立良好的遵醫(yī)行為。

通過隨訪，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)了解患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，如果病情變化，還可以聯(lián)系及時(shí)轉(zhuǎn)診。

本次研究的《高血壓互聯(lián)網(wǎng)+》論其本質(zhì)也是一種隨訪，利用互聯(lián)網(wǎng)的平臺(tái)，東城衛(wèi)生系統(tǒng)開發(fā)佳醫(yī)東城移動(dòng)云醫(yī)療的服務(wù)模式，一方面可以及時(shí)有效的通過手機(jī)微信端進(jìn)行醫(yī)患溝通，起到了及時(shí)、高效、經(jīng)濟(jì)的效果，另一方面，利用此平臺(tái)推進(jìn)高血壓健康教育知識(shí)，是傳播健康教育的一種新的有效方式，并且這種教育更加個(gè)性化，便于交流互動(dòng)，同時(shí)不受時(shí)間、空間限制，因此更有利于患者健康生活方式的形成。第三，云醫(yī)療可以把每一次通過系統(tǒng)檢測的患者體檢信息自動(dòng)傳入網(wǎng)上數(shù)據(jù)端，為以后的大數(shù)據(jù)分析奠定基礎(chǔ)，也方便進(jìn)行長期綜合監(jiān)測分析患者身體變化情況。國外研究還證實(shí)，利用短信和網(wǎng)絡(luò)提供服務(wù)對(duì)提高高血壓患者的管理效果顯著，值得借鑒。

慢性疾病有效管理是當(dāng)今世界衛(wèi)生系統(tǒng)面對(duì)的最大挑戰(zhàn)之一。中國是世界上人口最多的國家，人口的老齡化更是為慢病防治帶來極大的困難。借鑒國際上先進(jìn)的慢病防治策略，并結(jié)合中國的實(shí)際情況，持續(xù)地、積極地探索適宜的慢病管理模式，從而促進(jìn)慢性病的有效管理，具有重要的意義。

(作者單位：東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理中心)

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