內(nèi)科護理記錄存在的問題及改進方法

●令狐蓮蓮

內(nèi)科護理記錄存在的問題及改進方法

●令狐蓮蓮

目的：探討如何連續(xù)、全面、系統(tǒng)的觀察和記錄護理工作全過程。方法：通過設計使用一系列表格式護理記錄單，建立護理記錄程序，記錄護理工作的全過程，使護理記錄內(nèi)容客觀、準確。結果：實施前后護士書寫護理記錄滿意度比較，初級護士書寫同一病種護理記錄單所用時間比較、護理記錄單書寫質(zhì)量得分比較以及住院患者對護理工作滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：設計使用一系列表格式護理記錄單，記錄護理工作全過程，建立護理記錄程序，達到了簡化書寫內(nèi)容、方便護士記錄、縮短護士的書寫時間的目的。同時突出?？茖２√攸c，提高了護士護理記錄書寫滿意度和記錄內(nèi)涵質(zhì)量，提高了護理記錄科學性和規(guī)范性。

內(nèi)科護理記錄；問題；改進方法

1 資料

選取2013年9月～2014年8月收住于某中醫(yī)醫(yī)院的980例患者及工作的220名臨床護理人員。

1.1 住院患者納入標準

（1）住院滿3天以上者；

（2）年齡＞18歲，認知判斷能力正常，無溝通障礙，無精神病史。

（3）病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥。

1.2 排除標準

（1）病情危重者；

（2）不愿配合接受問卷調(diào)查者。

1.3 臨床護理人員

（1）具有護士資格證；

（2）在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院工作≥1年。

1.4 排除標準

（1）進修、實習護士；

（2）不愿參與此次調(diào)查者。兩組護理人員文化程度及職稱比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2 護理記錄程序的建立

2.1 表格式護理記錄單的設計原則

（1）遵循相關法律法規(guī)和規(guī)范的基本要求。

（2）與其他病歷資料保持一致性，避免矛盾、錯誤及重復。

（3）以數(shù)字和符號取代文字描述，力求簡明、客觀、易懂、節(jié)時。

（4）除一般項目，病情觀察、護理措施和效果等內(nèi)容可根據(jù)?？铺攸c細化具體項目。

2.2 研究確定記錄項目

參照《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省《護理工作制度》《護理質(zhì)量標準》，查閱文獻，調(diào)查臨床護理記錄書寫情況，分析整理記錄中存在問題。用臨床路徑和護理程序的理論和思路認真梳理住院患者護理全過程，歸納護理記錄應包括入院評估、護理記錄、健康教育、出院記錄四大部分，研究設計表格式護理記錄單，觀察使用效果。

2.3 設計表格式護理記錄單模版

由院護理文書質(zhì)控小組牽頭設計共性模版（母版），在母板的基礎上，根據(jù)我院學科設置及專業(yè)特點，組織相關科室護士長、護理骨干設計具備?？茖２√攸c的護理記錄單（子版）。

（1）護理記錄單首頁-入院評估單：患者住院后，接診護士全面評估患者，根據(jù)患者的具體情況，完成入院評估記錄。在此基礎上根據(jù)?？铺攸c及需要，設計了產(chǎn)科、兒科入院評估單。

（2）護理記錄單續(xù)頁：是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。在母版的基礎上根據(jù)?？铺攸c及需要，設計了腦病?？啤⒑粑鼉?nèi)科、骨科?？?、手外?？萍翱鼓芩ㄋ幬锸褂玫?種?？票砀袷阶o理記錄單。

（3）健康教育執(zhí)行及評價單：是記錄護士對患者住院期間健康教育的全過程。在內(nèi)科和骨外科患者健康教育執(zhí)行及評價單基礎上，為突出專科和中醫(yī)特色，設計了婦科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、肛周疾病、中風、胃脘痛、糖尿病、高血壓及冠心病9種?？茖２〗】到逃龍?zhí)行及評價單。

（4）危重患者護理計劃：根據(jù)我院的學科設置，制定了8種表格式危重患者護理計劃。規(guī)范危重患者的護理行為。

（5）護理風險評估記錄表：設計了6種風險評估記錄表，對住院患者有可能存在的護理風險進行預警和干預。

將設計好的表格式護理記錄單上報護理質(zhì)控委員會，進行分析、討論、完善，最后請省級護理專家進行評估、審核，最終定稿。

應用表格式護理記錄單記錄，建立護理記錄程序。修定中醫(yī)醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范，統(tǒng)一標準。對全院護士進行培訓，詳細解讀書寫規(guī)范。各?？浦贫苾?nèi)護理記錄表格書寫模版，在科內(nèi)進行培訓考核，使全體護士人人掌握，于2013年9月開始在臨床科室使用。收集資料，分析其規(guī)范性、科學性、實用性，在實踐中完善。

2.4 護理記錄的質(zhì)量控制

院護理質(zhì)控小組每月對運行的表格式護理記錄書寫情況進行質(zhì)控檢查，及時評價護理記錄書寫質(zhì)量，分析匯總質(zhì)控結果，對存在的共性問題進行分析，討論并提出切實可行的整改措施，于每月在系統(tǒng)護理大查房時進行集中反饋。對存在的個性問題現(xiàn)場反饋至科室護士長，并監(jiān)督整改，使護理記錄書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

每個護理單元以科室護理質(zhì)控小組為依托，建立責任護士、責任組長、護士長三級護理文書質(zhì)控體系，實施護理記錄書寫的實時質(zhì)控。

2.5 評價方法

采用前后對照的方法，觀察對比護理記錄程序建立后，護士記錄護理文書書寫護理記錄所用時間、書寫護理記錄滿意度、護理記錄書寫質(zhì)量、患者對護理工作滿意度等的變化。

2.6 評價標準

自行設計問卷調(diào)查表。采用隨機抽樣的方法，抽查實施前后護士護理記錄書寫情況，評價護士書寫滿意度。得分≥85分為滿意。此表經(jīng)預實驗，其Cronbach'sα值為0.82。同時考核比較初級護士書寫同一病種護理記錄單所用時間。

對運行的護理記錄程序表格進行書寫質(zhì)量檢查打分，評價實施前后護理記錄書寫質(zhì)量?！秾氹u市中醫(yī)醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量檢查標準》，每份護理記錄滿分100分，合格分為90分。一處不符合要求扣1～2分；字跡不清、涂改一處扣0.5～1分；與患者實際情況不相符一處扣2分；護理文件書寫合格率不達標扣5分。

發(fā)放《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，比較分析實施前后住院患者對護理工作滿意度。該調(diào)查表為我院自行設計，滿分100分，問卷得分≥85分為滿意，計算滿意度。此表經(jīng)預實驗，其Cronbach'sα系數(shù)為0.85。

2.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結論

本研究結果表明表格式護理記錄單提高了護士護理記錄書寫滿意度和記錄內(nèi)涵質(zhì)量。表格把觀察項目?？苹⒕唧w化，將重點觀察內(nèi)容一一羅列，內(nèi)容客觀、填寫簡潔、方便，避免了護理人員對病情觀察描述不準確，克服了護士因文字總結差異對病情描述客觀性的影響。既方便、不宜遺漏內(nèi)容，又動態(tài)反映患者病情變化及護理治療全過程，明確指出病情觀察的要點，促使每班護士認真觀察病情，提高了護士的專業(yè)素質(zhì)和觀察、解決問題的能力，對低年資護士、輪轉護士盡快提高?？谱o理記錄水平起到了積極的指導作用。由于方便護士書寫，減少了刮、涂、修改護理記錄的現(xiàn)象，減少文書書寫缺陷，保證了護理記錄的客觀、真實、及時和規(guī)范，從而提高護士護理記錄書寫滿意度和護理記錄書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

護理文書承載了護理措施、治療效果、患者病情、健康指導等重要信息。護理記錄可對相關護理工作給予及時性評價，結合評價結果可有效調(diào)整治療計劃，使患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，護理記錄將作為重要的法律依據(jù)用于法律舉證。當然護理記錄的核心作用并不是僅作為舉證材料，而是為了促進護理質(zhì)量的逐步提升，盡可能避免護理糾紛。在這種要求下，護理記錄的真實性、客觀性及準確性必然要得到保證，才能使其充分發(fā)揮作用。本研究通過應用表格式護理記錄方式，有效提升了護理記錄質(zhì)量，為護理工作具體實施提供了有力支持，促使護理服務質(zhì)量達到了新的高度。

（作者單位：遵義市第一人民醫(yī)院）

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