糖尿病腎病中醫(yī)分期辨證論治體會

●李德賢 楊雪軍

糖尿病腎病中醫(yī)分期辨證論治體會

●李德賢 楊雪軍

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病最終的致死原因之一，近些年對于該病的發(fā)病機理和治療國內(nèi)外存有很多不同看法，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于糖尿病有較深的認識，對于治療糖尿病也有其獨到的優(yōu)勢，本文作者通過查閱文獻的方式，從中醫(yī)角度出發(fā)，結(jié)合西醫(yī)臨床上對糖尿病腎病的分期，辯證的對糖尿病腎病的治療提出一些論證體會，希望能夠給該病的治療提供理論依據(jù)。

糖尿病腎病；分期；中醫(yī)治療；辨證論治

近些年來，隨著人們生活水平的提升和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病趨勢越來越嚴重，糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見的一種微血管并發(fā)癥，有研究顯示，有40%的糖尿病患者可能會發(fā)展為糖尿病腎病[1]，其發(fā)病趨勢呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為僅次于腎小球腎炎的終末期腎病第二大致病原因[2]。糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為患者蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全及心血管病變等，發(fā)展到晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭和尿毒癥，對于晚期糖尿病腎病，現(xiàn)階段國內(nèi)外尚無可治療或延緩其發(fā)展的藥物，該病致死率高，治療費用昂貴，會給患者和其家庭帶來很大的壓力，給社會發(fā)展造成極大的不良影響。

目前對于糖尿病腎病的治療，西醫(yī)多采用控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿等措施，然而，因為糖尿病腎病發(fā)病早期臨床癥狀并不明顯，出現(xiàn)臨床癥狀時往往患者已經(jīng)進入臨床蛋白尿期，腎臟的病理改變已不可扭轉(zhuǎn)，上述療法僅能改善癥狀，患者多迅速發(fā)展為尿毒癥，而后出現(xiàn)腎衰竭。腎臟替代療法雖可以延長患者壽命，提高生活質(zhì)量，但其治療費用較高，多數(shù)患者無力承受，因而，如何早期發(fā)現(xiàn)并延緩糖尿病腎病的發(fā)展，成為現(xiàn)階段我們應(yīng)該重點關(guān)注的問題。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為糖尿病腎病屬于“消渴”、“關(guān)格”、“虛勞”范疇，多數(shù)醫(yī)家認為，糖尿病腎病主要是因為消渴日久遷延不愈，導(dǎo)致人體氣血虧損、合并血淤、痰濕等導(dǎo)致的。然而對于該病的病因機制眾醫(yī)家又存在不同的側(cè)重點，劉金城[3]認為，糖尿病腎病的發(fā)病機理主要為腎陰虛導(dǎo)致體內(nèi)虛火旺，耗損腎陰，導(dǎo)致體內(nèi)不能留住水谷精微，引起蛋白尿；陳冰則認為糖尿病腎病是因為氣陰兩虛引起患者陰陽兩虛、氣血俱虛導(dǎo)致的。本文作者通過臨床觀察和治療，結(jié)合查閱文獻，將糖尿病腎病分為早期糖尿病腎病期、臨床糖尿病腎病期和終末腎衰竭期，根據(jù)每期糖尿病腎病不同的臨床表現(xiàn)及證候表現(xiàn)，采用中西醫(yī)辯證結(jié)合的方式，對糖尿病腎病各期不同的治療方法進行論治。

1 早期糖尿病腎病期

早期糖尿病腎病期又稱為持續(xù)微量白蛋白尿期，其病理特征為腎小球肥大、腎小球基底膜增厚，臨床特征為腎臟出現(xiàn)增大，腎小球濾過率增加，臨床指征為出現(xiàn)微量蛋白尿（30-300mg/24h），本期治療多使用ACEI或ARB類藥物，以達到減少蛋白尿、延緩病情發(fā)展的目的。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為早期糖尿病腎病中醫(yī)證候表現(xiàn)為患者口干、身體出現(xiàn)消瘦、易疲乏、舌苔暗紅、脈細或沉細，對于其發(fā)病機理，歐陽忠興認為是肝腎不足、氣陰兩虛，此時應(yīng)以滋陰降燥為主，可以采用人參白虎消渴湯進行治療；張玉璞則認為早期糖尿病腎病病因為肝腎氣陰虛、脈絡(luò)瘀阻，當(dāng)以滋補肝腎、活血通絡(luò)為主;本文作者則以為，糖尿病腎病是因為患者燥熱陰虛、日久耗氣，引起體內(nèi)氣陰兩虛，氣為血之力，氣虛則血行不暢，淤阻于腎臟引起發(fā)病，可選用參芪地黃湯來進行治療。

2 臨床期糖尿病腎病

臨床期糖尿病腎病患者多出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)或出現(xiàn)彌漫性腎小球硬化癥，持續(xù)性大量性蛋白尿為明顯標(biāo)志，臨床指征蛋白尿大于500mg/24h，GFR開始持續(xù)下降，腎功能減退，出現(xiàn)高血壓、水腫等癥狀，此期約30%患者出現(xiàn)腎病綜合征。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于臨床期糖尿病腎病的病因有較細的區(qū)分，下面分別從各方面進行闡述：

2.1 以蛋白尿為主的臨床期糖尿病腎病

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，此類型的糖尿病腎病病因主要是脾臟吸收不好，致清氣下陷，腎臟不能收藏體內(nèi)的精氣，導(dǎo)致精氣下泄產(chǎn)生蛋白尿，證候表現(xiàn)主要為患者面色蠟黃、腰膝酸軟、尿頻尿多、呈混濁狀，舌苔泛白，脈象弱。歐陽忠興認為此期的病因為脾腎兩虛、濕停瘀阻，可采用知柏地黃丸加桃紅四物湯進行治療；本文作者認為，蛋白質(zhì)中醫(yī)上認為是人體的精微物質(zhì)，精氣下泄導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)無法留存是該病的發(fā)病機理，治療手法應(yīng)當(dāng)以益氣健脾、補腎固澀為主，可使用黃芩、黨參進行治療。

2.2 以水腫為主要癥狀的臨床期糖尿病腎病

此類型糖尿病腎病主要臨床癥狀為尿少、雙下肢水腫嚴重、舌苔泛白、脈細滑，中醫(yī)認為此病的發(fā)病機制為脾虛不運導(dǎo)致水濕內(nèi)停，發(fā)于皮膚引發(fā)水腫，對該類型治療當(dāng)采用溫陽健脾、化濕利水為主，可選用桂枝、茯苓進行治療。程益春認為此類型的糖尿病腎病還可以分為兩類：脾腎陽虛型，可健脾溫腎、利水消腫進行治療；心腎陽虛型可溫腎強心、化氣利水進行治療。

2.3 以高血壓為主要癥狀的臨床期糖尿病腎病

此類型的糖尿病腎病主要表現(xiàn)為陽虛陰亢，分析其發(fā)病機制始終存在“水濕”、“濕熱”的癥候，如眼周青黑、尿少且黃、舌苔泛黃等，因糖尿病引起的高血壓是一種繼發(fā)性高血壓，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為該病發(fā)病機理為本虛標(biāo)實，即外表看起來患者出現(xiàn)的為陽亢癥狀，實際上是因為陰虛引起的假陽亢，此時要以滋陰為主，可選用滋陰補腎、清利濕熱的方法，方劑可選用六味地黃湯，合并使用四妙散，選生地、丹皮等入藥。

3 終末腎衰竭期糖尿病腎病

終末腎衰竭期糖尿病腎病患者的主要臨床表現(xiàn)為腎功能嚴重損害、血肌酐升高、GFR＜10m l/m in，此期患者尿蛋白量有所減少，原因是腎小球已經(jīng)出現(xiàn)硬化，未出現(xiàn)硬化的腎小球表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病變或系膜增生樣病變，腎血管出現(xiàn)明顯變性，患者血氮素水平明顯升高，全身水腫、高血壓、貧血癥狀加重，患者多需要進行透析治療。

中醫(yī)認為此期糖尿病腎病的主要表現(xiàn)為患者疲乏無力、面色黢黑、出現(xiàn)尿少無尿的癥狀，且舌白胖、舌苔膩、脈滑數(shù)，分析其癥候原因為患者腎源衰竭導(dǎo)致體內(nèi)毒素淤積，甚至凌心射肺，上犯清陽，引起昏迷、神智錯亂等情況；對于此期癥狀，宜采用滋腎助陽、化瘀瀉濁的方法，可選用真武湯合并二陳湯進行治療。

糖尿病腎病是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，其主要發(fā)病表現(xiàn)為腎微血管的病變，西醫(yī)認為，糖尿病腎病的發(fā)病機理為腎小球的病變硬化導(dǎo)致了其滲出性發(fā)生改變，出現(xiàn)蛋白尿等臨床癥狀，最終導(dǎo)致腎小球的壞死，引發(fā)腎衰竭；中醫(yī)認為，糖尿病腎病的發(fā)病機理為消渴病久治不愈，造成人體氣血兩虛，而濕、痰、郁等附著于脈絡(luò)，引起腎絡(luò)阻塞。兩種發(fā)病機理的實質(zhì)有很多相似之處，所以可以參照西醫(yī)對糖尿病腎病的臨床分期，利用中醫(yī)理論對糖尿病腎病進行分期辯證和治療。中醫(yī)在治療糖尿病上有豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，諸多醫(yī)家對此病也提出了自己獨到的見解，我們要充分利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，在防治糖尿病腎病上作出一定貢獻。

（作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）

[1]王盛發(fā), 唐劭, 曹克光. 糖尿病腎病中醫(yī)治療用藥規(guī)律分析[J].天津中醫(yī)藥, 2009,26(2):167-168.

[2]王翠萍, 姜益. 糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療進展[J]. 中國中醫(yī)急癥,2010, 19(7):1205-1207.

[3]劉金城, 農(nóng)一兵. 活血化瘀法在糖尿病治療中的應(yīng)用[J]. 北京中醫(yī)藥, 2001(1):18-19.