探討重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的危險因素分析

●趙從蓉 李明坤

探討重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的危險因素分析

●趙從蓉1李明坤2

目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染（VAP） 的危險因素及防御對策。方法：選取我院2014年1月—2015 年12月ICU實行機(jī)械通氣治療患者1024 例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，探討相關(guān)性肺炎誘發(fā)危險因素及制定防御對策。結(jié)果：1024 例患者的年齡、意識狀態(tài)、機(jī)械通氣時間、基礎(chǔ)疾病、氣管切開與 VAP 的發(fā)生密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素logistic回歸分析結(jié)果提示：年齡≥60 歲、氣管切開、機(jī)械通氣時間≥3 d、意識昏迷以及合并基礎(chǔ)疾病等因素是 ICUVAP發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：通過對 VAP 發(fā)生情況及其危險因素進(jìn)行分析，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對患者的監(jiān)測并進(jìn)行針對性的預(yù)防措施，降低 VAP 發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。

重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險因素；對策

呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者行機(jī)械通氣 48 h 后以及撤機(jī)、拔管 48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎，是重癥監(jiān)護(hù)室 （ICU）常見且較嚴(yán)重的機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，亦是最常見的院內(nèi)獲得性感染之一。近年來，在經(jīng)濟(jì)水平逐漸提升的過程中，各行業(yè)發(fā)展速度也非常明顯。就醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說，醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)明顯提高。越來越多的危重患者利用機(jī)械通氣治療方法得以延長生命。機(jī)械通氣治療顯示的優(yōu)越性越來越受到重視。但是該種治療方法引發(fā)的并發(fā)癥也受到人們的關(guān)注。ICU病房內(nèi)的患者病情危重、發(fā)展變化快，呼吸機(jī)的應(yīng)用比較普遍，能夠支持、延續(xù)患者的生命，但同時也帶來了以 VAP 為主的并發(fā)癥。如何通過有效的護(hù)理預(yù)防措施減少感染發(fā)生、改善患者預(yù)后，成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點。對此，本研究選取我院2014年1月—2015 年12月患者作為研究對象，探討 VAP 發(fā)生的危險因素及防御對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年12月ICU實行機(jī)械通氣治療患者 1 024 例作為研究對象，其中男573例（55.86%），女451例（44.14%）；年齡24～82歲，平均（57.6 ± 2.3）歲；病程 5-30d，平均（11.6±2.0）d。原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng) 482例、神經(jīng)系統(tǒng) 297 例、消化系統(tǒng) 354 例、其他 109例。1 024 例患者發(fā)生 VAP 者為 125 例，VAP 發(fā)生率為 12.21%，其中男 74 例，女 51 例，年齡 16～92 歲，平均 （60.2± 2.6） 歲，機(jī)械通氣時間 2～86 d，平均時間 （17.9±7.4） d。125 例患者全部經(jīng)鼻氣管插管，25 例患者意識深昏迷，48 例患者意識淺昏迷，42例患者意識昏睡或嗜睡，10例患者意識清醒，合并2種基礎(chǔ)疾病者21例，合并1種基礎(chǔ)疾病者69例，無其他疾病者35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情且自愿參與。

1.2 方法

經(jīng)過人工氣道吸取支氣管分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，并統(tǒng)計分泌物培養(yǎng)的結(jié)果。在患者使用呼吸機(jī) 48 h 后，進(jìn)行床邊胸片檢查，將檢查結(jié)果與機(jī)械通氣前進(jìn)行對比。在此期間進(jìn)行血氣分析和血常規(guī)檢查，同時研究分析機(jī)械通氣前后患者呼吸道癥狀改善情況，詳細(xì)記錄 VAP 患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、意識狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、留置胃管、氣管切開情況、器械通氣時間，分析 VAP 發(fā)生的危險因素并制定相應(yīng)的護(hù)理對策。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對于各項的數(shù)據(jù)資料展開分析﹑統(tǒng)計討論，每一項的參數(shù)都使用(±s）表示，進(jìn)行t檢測，X2表示計數(shù)資料，P＜0.05的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清白蛋白含量對比

經(jīng)過兩組患者的血清白蛋白含量分析得出，對比組患者機(jī)械通氣時間為（8.43±6.24）天，住院時間為（26.26±15.23）天，血清白蛋白（26.83±5.34）g/L，而研究組患者機(jī)械通氣時間為（3.13±1.23）天，住院時間為（9.56±3.76）天，血清白蛋白（33.25±5.09）g/L，對比組的機(jī)械通氣時間﹑住院時間均顯著長于研究組，但對比組的血清白蛋白含量明顯低于研究組，兩者間的差異具備統(tǒng)計學(xué)的意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的臨床治療情況對比

經(jīng)過兩組患者的臨床治療情況分析得出，對比組穿刺置管率為37(74.52%)，意識障礙率為36(76.87%)，留置胃管率為32(68.59%)，抗生素聯(lián)合使用情況為8(29.23%)。研究組穿刺置管率為28(48.93%)，意識障礙率為26(42.36%)，留置胃管率為21(37.12%)，抗生素聯(lián)合使用情況為39(75.46%)。對比組的靜脈穿刺置管率﹑意識障礙率和留置胃管率均多于研究組，但對比組抗生素聯(lián)合使用情況顯著少于研究組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

在臨床診斷水平與治療技術(shù)不斷提高的過程中，機(jī)械通氣設(shè)備與技術(shù)也在不斷提高，促使其應(yīng)用范圍更廣泛。ICU 患者治療期間，機(jī)械通氣設(shè)備和技術(shù)具有不可替代的作用。但患者接受該種治療措施的同時，也非常容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，引發(fā)VAP 的發(fā)生。據(jù)不完全統(tǒng)計，該種病癥的發(fā)病率已經(jīng)超過 50%，病死率達(dá)到 45%。在本研究活動開展的過程中，VAP 發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到 47.2%。對于 VAP的發(fā)生是否與患者年齡具有直接性的關(guān)系，本研究活動尚未體現(xiàn)。但理論上患者年齡越高，機(jī)體免疫力就會越差，器官功能逐漸減退，同時還會合并多種基礎(chǔ)性疾病，提高 VAP 發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，患者長時間接受機(jī)械通氣治療，需要通過胃管供給營養(yǎng)；且插管次數(shù)較多，致使氣道防御功能下降，損傷氣道黏膜。與此同時在患者存在意識障礙時，各項保護(hù)性反射能力降低，影響分泌物排出。而患者實行氣管切開會影響呼吸道黏膜功能，破壞屏障功能，提高 VAP 的發(fā)生率。面對臨床 VAP 的高發(fā)生率，應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理對策，降低其發(fā)生率。首先，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作。為降低 VAP 的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須在與患者接觸前后嚴(yán)格按照洗手方法洗手，定期對各種醫(yī)療器械進(jìn)行消毒滅菌，管理病房環(huán)境衛(wèi)生，保持適宜濕度與溫度，且執(zhí)行探視制度并告知探訪者進(jìn)入病房穿隔離服。其次，預(yù)防反流與誤吸。患者在接受機(jī)械通氣治療的時候，應(yīng)將其床頭抬高，降低誤吸的發(fā)生；同時間斷吸引患者口咽內(nèi)的分泌物，井在引流沖洗前對氣囊充氣。最后，做好口腔護(hù)理?；颊咧委熎陂g每天為患者實行口腔護(hù)理，根據(jù)患者口腔環(huán)境選擇合適的口腔護(hù)理液。另外，盡可能縮短患者機(jī)械通氣治療時間。綜上所述，在了解對 ICU 患者實行 VAP 的危險性，并通過給予患者相應(yīng)的護(hù)理措施，降低患者相關(guān)性肺炎的發(fā)生，可有效促進(jìn)患者康復(fù)。本研究多因素 logistic 回歸分析，結(jié)果提示年≥60歲、氣管切開、機(jī)械通氣時間≥3 d、意識昏迷以及合并基礎(chǔ)疾病等因素是重癥監(jiān)護(hù)室 VAP 生的主要危險因素，縮短機(jī)械通氣時間，嚴(yán)格規(guī)范機(jī)械通氣中的有關(guān)操作，把握脫機(jī)時機(jī)，并及時規(guī)范吸痰操作等相關(guān)護(hù)理工作，積極治療基礎(chǔ)疾病，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

（作者單位：1唐山市開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科；2開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院）

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