醫(yī)院病案歸檔不及時的原因分析和改進建議

病案是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀真實記錄，包括患者本人或他人對病情的主觀描述，醫(yī)務人員對患者的客觀檢查結果、對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄，以及相關的具有法律意義的文書、單據(jù)等。在醫(yī)療實踐中，病案及時歸檔能夠滿足患者復印報銷、轉院轉診、了解病情等基本需求，能在醫(yī)患糾紛發(fā)生時有效維護雙方合法權益，以及在患者維權時及時提供法律依據(jù)。同時，病案及時歸檔還便于國家衛(wèi)生部門對全國衛(wèi)生事業(yè)進行宏觀管理。但在實際工作中，醫(yī)院病案歸檔不及時現(xiàn)象比較普遍。下面，筆者分析存在問題的原因，并提出改進建議。

1 病案不能及時歸檔的原因分析

一是病案歸檔制度落實不到位。病案管理人員對相關法規(guī)制度重視不夠，沒有嚴格執(zhí)行歸檔制度；醫(yī)院相關部門對于病案歸檔的監(jiān)管力度不夠；一些醫(yī)院醫(yī)護人員力量不足，醫(yī)護人員疲于應付日常的醫(yī)護工作，沒有余力顧及病案及時歸檔；一些醫(yī)院檔案人員力量薄弱，難以按照病案歸檔制度的要求完成督促和指導任務。

二是臨床醫(yī)生對病案及時歸檔的重要性認識不足。一些臨床醫(yī)生對《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的書寫要求不熟悉，或輕視病案書寫，所填寫的病案往往因不合規(guī)范而被要求重寫，致使病案無法及時歸檔；還有一些臨床醫(yī)師重診療工作，錯誤地認為病案書寫及移交是可有可無的次要工作，常以診療工作繁忙為由不按時填寫和移交病案。

三是醫(yī)院工作繁重致使病案及時歸檔難以實現(xiàn)。由于臨床診療工作繁重且存在不可預見性，工作時間和頻率沒有規(guī)律，醫(yī)護人員難以按時書寫病案并及時移交，如遇住院病人周轉快、手術多并且醫(yī)護人員周轉不過來時，相應的病歷書寫就不能按時完成；上級醫(yī)師往往在行政工作和專業(yè)工作上投入很多精力，不能及時完成病案書寫和及時審簽出院病案，導致病案歸檔延期。

2 針對問題的改進建議

一要進一步完善病案歸檔制度，引入質控環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)務科和質管科應根據(jù)上級部門要求并結合醫(yī)院實際，制定病案歸檔制度，對病案歸檔時限作出明確規(guī)定。完善病案歸檔制度的意義在于，制度依據(jù)醫(yī)院實際情況設立，醫(yī)護人員可根據(jù)實際工作安排做好病案歸檔工作。還要引入質控環(huán)節(jié)?？刹捎萌壻|控的方式，一級質控由各病區(qū)病歷書寫醫(yī)生自行把關，他們對每份病歷進行檢查并簽字；二級質控由病區(qū)質控員負責，他們把握全科病歷書寫質量，檢查一級質控情況并抽查科室每位醫(yī)生病歷書寫情況，同時對本科當月出院病歷進行自評以及進行總結評價和落實整改；三級質控由質管科人員負責，他們負責檢查一、二級質控情況，如抽查歸檔病歷質量，將抽查結果反饋給科室，并通過院周會等形式通報各科超期未歸檔病案情況，以此敦促病案及時歸檔并確保質量。

二要全面提升醫(yī)院工作人員對病案及時歸檔重要性的認識。醫(yī)院領導要高度重視，相關部門要加大宣傳力度，總結現(xiàn)狀、分析原因并提供解決方案。病案管理人員要增強責任意識，嚴格執(zhí)行病案歸檔制度。醫(yī)護人員要定期學習《病案書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)范，強化法律意識、標準化管理意識和責任意識。

三要采取相應的獎懲措施。病案及時歸檔工作要與醫(yī)護人員的獎懲掛鉤。對按照要求按時歸檔并確保病案質量的醫(yī)護人員發(fā)放獎金，對不能按時完成工作任務的不發(fā)放獎金，對于經(jīng)常不能按照要求及時歸檔且屢教不改的人員，可扣除年終獎以示懲罰。病案及時歸檔工作還可與醫(yī)護人員的年度考核、職稱晉升以及科室榮譽掛鉤。