機(jī)械通氣患者脫機(jī)的護(hù)理進(jìn)展研究

沈正華 劉亞萍

機(jī)械通氣患者脫機(jī)的護(hù)理進(jìn)展研究

沈正華 劉亞萍

機(jī)械通氣是一種比較常用的呼吸支持方式，在搶救工作中發(fā)揮了十分重要的作用，同時(shí)呼吸機(jī)撤離也是體現(xiàn)搶救成功的一項(xiàng)重要指標(biāo)。如果呼吸機(jī)撤離過早，會(huì)導(dǎo)致患者呼吸肌負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸肌疲勞，再次誘發(fā)呼吸衰竭，影響患者預(yù)后；如果呼吸機(jī)撤離太晚，就會(huì)使患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，并增加并發(fā)癥發(fā)生率與住院費(fèi)用。所以，在臨床中，一定要做好機(jī)械通氣患者的脫機(jī)護(hù)理，以此保證治療效果，改善預(yù)后。

機(jī)械通氣；脫機(jī)；護(hù)理

機(jī)械通氣是通過增加氧輸送、改善內(nèi)環(huán)境、保護(hù)肺臟等方式救治多器官功能不全綜合征患者的重要手段[1]。脫機(jī)指的就是致使呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因得到緩解或者改善之后，自主呼吸功能恢復(fù)，突然或者逐步撤離通氣支持的過程[2]。通常情況下，多數(shù)患者均無法一次性脫機(jī)成功，并且部分患者盡管脫機(jī)成功，也會(huì)對(duì)其生理、心理產(chǎn)生很大的影響。為此，本文從護(hù)理角度出發(fā)，探討機(jī)械通氣患者脫機(jī)前后的生理、心理支持，以此減輕患者痛苦，提高脫機(jī)成功率。

1 機(jī)械通氣患者脫機(jī)指征

對(duì)機(jī)械通氣患者予以評(píng)估，如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)備脫機(jī)：（1）致使呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因好轉(zhuǎn)；（2）氧合情況適合，即肺泡氧分壓（PaO2）＞200 mmHg，呼氣末正壓（PEEP）≤5 cmH2O，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）≤0.4，pH≥7.5；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4）患者可以吸氣用力。若患者脫機(jī)24～48 h內(nèi)未出現(xiàn)呼吸窘迫，主觀感受舒適，呼吸、心率無明顯增加，血?dú)夥治鰺o低氧血癥、酸中毒，那么就表示脫機(jī)成功。

2 機(jī)械通氣患者脫機(jī)護(hù)理

2.1 生理支持

2.1.1 呼吸肌準(zhǔn)備 呼吸肌是肺臟通氣的動(dòng)力源泉，而膈肌作為主要的呼吸肌，擔(dān)負(fù)著人體60%～75%的通氣需求[3]。對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣后，可使呼吸肌進(jìn)入休息狀態(tài)，但也容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，增大了脫機(jī)難度。所以，為了能夠成功脫機(jī)，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉。針對(duì)意識(shí)清醒的患者而言，在其病情穩(wěn)定后，給予健康教育，在有自主呼吸后，叮囑患者予以緩慢的深呼吸，并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸鍛煉。比如，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，強(qiáng)化自主呼吸功能，削弱對(duì)呼吸機(jī)的依賴。腹式呼吸的重點(diǎn)是協(xié)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)中膈肌與腹肌的活動(dòng)，即吸氣時(shí)，收縮膈肌，放松腹肌，隆起腹壁；呼氣時(shí)，放松膈肌，收縮腹肌，腹部凹下[4]。一般而言，膈肌每提升1 cm，就可增加250～300 ml的肺通氣量[5]。針對(duì)意識(shí)不清楚的患者而言，應(yīng)對(duì)其呼吸肌疲勞狀態(tài)予以詳細(xì)觀察。呼吸肌疲勞指的就是呼吸肌收縮無法持續(xù)產(chǎn)生肺泡通氣所需的驅(qū)動(dòng)壓。通常情況下，呼吸肌疲勞表現(xiàn)為：呼吸困難，且伴有呼吸淺促費(fèi)力、節(jié)律不均勻的現(xiàn)象；動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高；自主潮氣量低于250 ml；呼吸指數(shù)超過130；同脫機(jī)前比較，心率、呼吸頻率增加10～20次/min，且產(chǎn)生胸腹呼吸矛盾現(xiàn)象[6]。如果患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，應(yīng)馬上調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式與參數(shù)，降低呼吸肌能耗。

2.1.2 氣道準(zhǔn)備 氣管插管內(nèi)徑過小、插管過深、插管彎度過大、插管內(nèi)分泌物堵塞等均會(huì)增大氣道阻力，導(dǎo)致呼吸肌要額外做功，以此克服此部分阻力[7]。此外，心力衰竭患者呼吸道分泌物較多；有機(jī)磷中毒患者需使用大劑量利尿劑與阿托品，導(dǎo)致痰液粘稠，加之患者咳嗽無力或者無效咳嗽，致使氣道分泌物易堵塞氣道，造成氣道內(nèi)徑減小，在一定程度上增大了氣道阻力，需呼吸肌額外做功克服阻力。所以，在氣管插管操作中，應(yīng)選擇管徑恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，并密切觀察插管深度，確保氣管插管順暢；同時(shí)，對(duì)肺部感染情況予以積極治療與控制，強(qiáng)化呼吸道清潔與濕化，以免發(fā)生堵塞；此外，對(duì)患者痰液性狀及粘稠度予以準(zhǔn)確評(píng)估，并對(duì)呼吸機(jī)管道予以加濕加溫，盡量取患者半臥位，促使患者有效咳嗽，對(duì)于無法有效咳嗽的患者，應(yīng)給予拍背排痰。針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者而言，應(yīng)抬高床頭約30°，以免胃內(nèi)容物反流，加重感染[8]。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，因?yàn)樵l(fā)病、并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)的影響，導(dǎo)致其機(jī)體一直處在高代謝狀態(tài)，能量消耗會(huì)增加20%～30%，相應(yīng)的尿氮排出量也會(huì)增加，痰液中蛋白質(zhì)含量約為4 g/d[9]；同時(shí)，正壓通氣會(huì)影響患者的胃腸道功能與肝功能，導(dǎo)致患者消化吸收不佳，并降低了合成代謝效率。相較于其他骨骼肌而言，呼吸肌需要的能量更多，如果營(yíng)養(yǎng)不良，就會(huì)導(dǎo)致其耐力、收縮力降低，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸肌疲勞加重，在脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸肌無力做功的現(xiàn)象[10]。為此，一定要注重機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持。在營(yíng)養(yǎng)攝入中，應(yīng)適當(dāng)增加脂肪，減少碳水化合物[11]。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要準(zhǔn)備計(jì)算患者每日所需熱量，進(jìn)而給予相應(yīng)的供給，以免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[12]。

2.1.4 呼吸機(jī)使用 在使用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)候，應(yīng)隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐步調(diào)整呼吸機(jī)模式與參數(shù)，之后準(zhǔn)備脫機(jī)。通常情況下，脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為：電解質(zhì)與酸堿平衡，肺部感染得以有效控制，各重要臟器功能穩(wěn)定，體溫正常，心理及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，自主呼吸較強(qiáng)[13]。在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖褂媚Ｊ郊俺冯x方式，以此降低對(duì)患者生理、心理的影響[14]。

2.2 心理支持

2.2.1 脫機(jī)時(shí)間選擇 當(dāng)患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴的時(shí)候，就會(huì)喪失自主呼吸信心，擔(dān)心呼吸機(jī)撤離后無法呼吸，所以，經(jīng)常不敢睡覺[15]。針對(duì)此種情況下而言，最好選擇在早晨8：00—10：00進(jìn)行脫機(jī)，此時(shí)，患者精力比較旺盛，具有較好的耐受應(yīng)激能力，脫機(jī)成功率較高[16]。在脫機(jī)當(dāng)日早晨，應(yīng)停止使用鎮(zhèn)靜劑及其他抑制呼吸肌的藥物[17]。在脫機(jī)的時(shí)候，應(yīng)協(xié)助患者取坐位或者半坐臥位，以此降低腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，確保脫機(jī)成功。

2.2.2 心理護(hù)理 在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，患者一直處在應(yīng)激狀態(tài)，再加上交流不便、環(huán)境改變等因素的影響，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒[18]。在知道要脫機(jī)時(shí)，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生興奮情緒，然而興奮會(huì)馬上被疲勞及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任感所取代，使患者因?yàn)閼峙滤劳龆鴮?duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，致使脫機(jī)失敗。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸機(jī)依賴患者中，約有90%的患者均會(huì)對(duì)脫機(jī)產(chǎn)生恐懼感，認(rèn)為只有呼吸機(jī)才可以保持呼吸平穩(wěn)[19]。通過臨床調(diào)查顯示，在脫機(jī)時(shí)，患者均希望得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與幫助，并希望醫(yī)務(wù)人員在床旁守候，同時(shí)了解脫機(jī)目的、注意事項(xiàng)等。針對(duì)意識(shí)清楚的患者來說，應(yīng)在使用呼吸機(jī)的時(shí)候，向患者介紹呼吸機(jī)使用情況及后續(xù)脫機(jī)準(zhǔn)備，讓患者有所了解，以此提高脫機(jī)成功率[20]。針對(duì)精神比較緊張的患者而言，可模擬呼吸機(jī)使用情況，讓患者聽到聲音，以此緩解患者情緒，保證脫機(jī)成功。針對(duì)多次脫機(jī)失敗的患者來說，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼等負(fù)性情緒，并且會(huì)做出一些過激行為，此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以理解，并且聯(lián)合其家屬開展思想工作，逐漸穩(wěn)定患者情緒，讓患者接受再次脫機(jī)。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，給予及時(shí)、有效的脫機(jī)，不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可以改善預(yù)后。所以，針對(duì)使用機(jī)械通氣的患者來說，一定要在積極治療的同時(shí)，給予恰當(dāng)?shù)纳碇С峙c心理支持，讓患者充分了解機(jī)械通氣治療的目的及脫機(jī)的必要性，從而做好脫機(jī)準(zhǔn)備，保證脫機(jī)成功。

[1] 李水莉. 機(jī)械通氣患者脫機(jī)的護(hù)理進(jìn)展[J]. 臨床護(hù)理雜志，2015，14（3）：51-53.

[2] 鄭歡樂，胡曉春. 慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2014，13（8）：737-740.

[3] 牛家蘭. 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展[J]. 臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：56-58.

[4] 任建鳳，陳亞梅. ICU患者呼吸機(jī)依賴的原因及護(hù)理進(jìn)展[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（33）：4082-4083.

[5] 王麗英. 呼吸機(jī)依賴產(chǎn)生的原因及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（30）：45-46.

[6] 周瑩，江智霞，張霞，等. 無創(chuàng)正壓通氣治療依從性的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（1）：22-24.

[7] 寧良群，溫光彩. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及其護(hù)理進(jìn)展[J].蛇志，2012，24（1）：65-67.

[8] 劉曉榮. 機(jī)械通氣人工氣道內(nèi)吸痰的護(hù)理進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理，2013，11（4）：371-373.

[9] 黃瓊梅. 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的護(hù)理進(jìn)展[J]. 內(nèi)科，2013，8（6）：649-650，657.

[10] 黃芳芳，程炎芳，戴啟鳳，等. 給氧濕化二通接頭在機(jī)械通氣病人脫機(jī)氣道濕化中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2015，29（8C）：3046-3047.

[11] 王雯，黃云娟，吳小慶，等. 慢性心力衰竭伴睡眠呼吸暫停患者無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（11）：91-94.

[12] 康海霞. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及護(hù)理進(jìn)展[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（中旬刊），2012，3（11）：53-54.

[13] 賀春蕾. 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者吸痰的護(hù)理進(jìn)展[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（2）：156-158.

[14] 童偉琴. 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（4）：301-302.

[15] 俞文晶. 機(jī)械通氣患者人工氣道的護(hù)理進(jìn)展[J]. 健康必讀（中旬刊），2013，12（1）：455-455.

[16] 米穎，馬潔，王瑩，等. 高流量濕化氧療在機(jī)械通氣患者脫機(jī)中的應(yīng)用[C]//第三屆世界災(zāi)害護(hù)理大會(huì)論文集. 第三屆世界災(zāi)害護(hù)理大會(huì). 北京：中華護(hù)理學(xué)會(huì)&世界災(zāi)害護(hù)理學(xué)會(huì)，2014：1188-1191.

[17] 馬清云，馬佩芬. 和順精準(zhǔn)醫(yī)療模式在機(jī)械通氣患者早期功能鍛煉中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（30）：2360-2363. [18] 陳蓮芳，史倩，段緩，等. 集束化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（3）：475-477.

[19] 孫小妹. 80例ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣清醒患者舒適需求分析及舒適護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（23）：71-73.

[20] 周全，魯衛(wèi)華，楊柳，等. 一例重癥肌無力危象患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣頭罩脫機(jī)的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（27）：2064-2066.

Study on Nursing Progress of Weaning Patients With Mechanical Ventilation

SHEN Zhenghua LIU Yaping Respiratory Monitoring, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China

Mechanical ventilation is a kind of commonly used respiratory support, it plays a very important role in the rescue work, at the same time, ventilator evacuation is an important indicator of success. Ⅰf the ventilator is premature, which will lead to increased respiratory muscle burden, respiratory muscle fatigue, induced respiratory failure, influence patient prognosis. Ⅰf the ventilator is too late, patients will be dependent on the ventilator, and increase the incidence of complications and hospitalization costs. Therefore, in clinical practice, we must do a good job in patients with mechanical ventilation offline care.

mechanical ventilation; weaning; nursing

R473

A

1674-9308（2017）03-0194-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.110

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)，江蘇 南京 210002