鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在鼻科學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用及優(yōu)勢

顧兆偉王韞秀曹志偉

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在鼻科學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用及優(yōu)勢

顧兆偉1王韞秀2曹志偉1

鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)是利用光學(xué)內(nèi)窺鏡進(jìn)行鼻腔、鼻竇外科處理的一種新興技術(shù)，近年來已在鼻科學(xué)手術(shù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。該項(xiàng)技術(shù)具有能直觀顯示鼻部結(jié)構(gòu)、展示手術(shù)治療過程及手術(shù)影像資料制作和傳播極為快捷便利等教學(xué)優(yōu)勢。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)多采用圖片、解剖模型等形式，具有不夠直觀、枯燥難懂等弊端，伴隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助教學(xué)對提高醫(yī)學(xué)生鼻科學(xué)實(shí)踐教學(xué)成效顯著。

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)；鼻科學(xué)；實(shí)踐教學(xué)

鼻內(nèi)窺鏡是一種硬管鏡，直徑4.0 mm，有0°～120°不同的角度，在冷光源照明下可在傳統(tǒng)手術(shù)無法到達(dá)的區(qū)域進(jìn)行更精細(xì)的手術(shù)操作。其組成一般包括鼻內(nèi)鏡、冷光源、操作器械、監(jiān)視系統(tǒng)、控制及圖像處理系統(tǒng)等幾部分。術(shù)者及觀摩手術(shù)者通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察手術(shù)操作過程，圖像處理功能支持實(shí)拍記錄。

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的問世以及相應(yīng)手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，將鼻科學(xué)推向了一個(gè)嶄新的階段，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步從而帶動(dòng)鼻科學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，對其疾病的病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的了解。

醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)是其從校園走向醫(yī)院，從醫(yī)學(xué)理論知識向臨床實(shí)踐過渡的重要階段，更是臨床醫(yī)學(xué)生決定醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的重要階段。在此特殊時(shí)期，如何將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床專業(yè)知識與臨床實(shí)踐操作有效的結(jié)合起來，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)該重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。引入鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對鼻科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，不僅形象生動(dòng)地貼近了臨床應(yīng)用和實(shí)踐，更能有效提升實(shí)踐教學(xué)的效果，意義深遠(yuǎn)。

1 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用飛速發(fā)展

鼻內(nèi)窺鏡外科手術(shù)技術(shù)始于20世紀(jì)80年代初，由奧地利耳鼻喉外醫(yī)生Messerklinger所創(chuàng)立[1-2]。而Stammberger和Kennedy先后提出并完善了功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的概念，強(qiáng)調(diào)竇口鼻道復(fù)合體的病理解剖學(xué)意義，從而奠定了功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇外科的理論基礎(chǔ)[3-4]。20世紀(jì)80年代鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)入我國，早期的鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)僅用于鼻腔鼻竇疾病的檢查和診斷，因其可以輕松通過狹窄的鼻腔以及鼻道等解剖結(jié)構(gòu)，患者大多能夠較好地耐受檢查。與此同時(shí)，醫(yī)生可以通過鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)更直觀地對病灶部位進(jìn)行檢查，鼻科疾病診斷的準(zhǔn)確率得到了較大幅度的提高。

90年代初，鼻內(nèi)窺鏡開始應(yīng)用于鼻竇手術(shù)，并逐步確立了相關(guān)疾病的治療、評定標(biāo)準(zhǔn)。到1997年，在?？谡匍_的全國耳鼻咽喉科學(xué)年會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)制訂了《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡療效評定標(biāo)準(zhǔn)（?？跇?biāo)準(zhǔn)）》，次年6月在中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)上正式公布。至此，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在我國耳鼻咽喉科疾病中的治療地位基本確立。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，不僅對鼻科學(xué)的解剖、生理、手術(shù)原則等諸多方面提出了有別于傳統(tǒng)手術(shù)觀念的一些新理論新觀點(diǎn)，還通過微創(chuàng)原理使醫(yī)生在直視及監(jiān)視器下實(shí)現(xiàn)精確手術(shù)操作，內(nèi)窺鏡下的手術(shù)操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確，取得了傳統(tǒng)手術(shù)無法達(dá)到的效果。

隨著近年來手術(shù)技術(shù)的不斷更新以及成熟， 鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的診療范圍已經(jīng)從鼻科普通疾?。ū侵懈羝?、鼻竇囊腫、慢性鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻竇炎等），拓展延伸到包括鼻顱底-鼻神經(jīng)外科疾?。X脊液鼻漏、腦膜膨出/腦膜腦膨出、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤等），鼻眼相關(guān)外科疾病及手術(shù)（淚囊鼻腔造口術(shù)、眶內(nèi)膿腫鼻內(nèi)切開引流術(shù)、視神經(jīng)管減壓術(shù)、眶尖綜合征、Grave病引起的惡性突眼眶減壓術(shù)等），鼻腔鼻竇腫瘤的微創(chuàng)治療（骨瘤、骨化纖維瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤、鼻腔鼻竇癌、惡性黑色素瘤等）等專業(yè)領(lǐng)域高難度手術(shù)。

2 利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的教學(xué)優(yōu)勢，貫徹實(shí)踐教學(xué)工作

鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)不僅在鼻科學(xué)手術(shù)領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)還具有能直觀顯示鼻部結(jié)構(gòu)、展示手術(shù)治療過程及手術(shù)影像資料制作和傳播極為快捷便利等教學(xué)優(yōu)勢。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)具有明顯的教學(xué)優(yōu)勢，大大改觀了傳統(tǒng)教學(xué)的枯燥乏味、晦澀難懂的狀態(tài)，具體表現(xiàn)在以下方面。

2.1 鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)能夠提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣

傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)多采用圖片、多媒體及解剖模型等手段結(jié)合教材理論知識對學(xué)生進(jìn)行帶教。帶教形式單一、枯燥，學(xué)生興趣不高、教學(xué)效果差，實(shí)踐教學(xué)逃課、混課現(xiàn)象常見。傳統(tǒng)教學(xué)形式不但沒有達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的，反而浪費(fèi)時(shí)間，對學(xué)生臨床實(shí)踐意義小。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生可以直觀、真實(shí)、形象地觀察到鼻腔、鼻道解剖結(jié)構(gòu)甚至手術(shù)的全過程，使呆板的教學(xué)變得形象而生動(dòng)，有助于提到實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效率明顯提高。

帶領(lǐng)實(shí)踐學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行現(xiàn)場觀摩，不僅可以讓學(xué)生熟悉鼻內(nèi)窺鏡以及相應(yīng)設(shè)備、手術(shù)器械的工作原理、使用方法等，形式上更是新穎有趣，學(xué)生積極性高。即使沒有條件直接進(jìn)入手術(shù)間，也可以通過手術(shù)多媒體實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)現(xiàn)場觀看鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)同步傳遞的視頻。授課教師可以在主刀醫(yī)師手術(shù)操作時(shí)，進(jìn)行同步講解手術(shù)步驟、手術(shù)要點(diǎn)，使學(xué)生進(jìn)一步體會(huì)和感受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的全過程，學(xué)生可以隨時(shí)提出疑問，使得原來靠看書本、模型等方式轉(zhuǎn)變成與術(shù)者同步的現(xiàn)場教學(xué)方式。在顯示器下，學(xué)生不僅可以了解實(shí)際鼻科醫(yī)生手術(shù)的操作步驟，更能直觀、身臨其境的感受手術(shù)氛圍，熟悉鼻科解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，就如同自己在進(jìn)行手術(shù)操作一樣，更能提升實(shí)習(xí)生的感性認(rèn)識及學(xué)習(xí)興趣。

2.2 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠令實(shí)習(xí)生迅速掌握鼻科重要解剖結(jié)構(gòu)

鼻科疾病教學(xué)過程中，無論是理論教學(xué)還是實(shí)踐教學(xué)，鼻科學(xué)解剖都是重點(diǎn)、難點(diǎn)，主要體現(xiàn)在鼻解剖解剖位置復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)等方面，單純語言描述或以圖片方式描述其位置以及其毗鄰結(jié)構(gòu)并不能明顯減少其內(nèi)容枯燥、邏輯性不強(qiáng)的缺陷。實(shí)踐教學(xué)往往難度大，對實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生來說，很難迅速進(jìn)入狀態(tài)。帶教老師也很難在短時(shí)間內(nèi)把復(fù)雜難理解的解剖位置和疾病病變特點(diǎn)直觀的介紹給學(xué)生，常常是老師在解剖平面圖譜上反復(fù)講解，學(xué)生卻聽不懂，理解不了。鼻內(nèi)鏡技術(shù)可以讓學(xué)生直觀、便捷的進(jìn)入鼻內(nèi)鏡的視野，通過更換0°～120°的角度來立體觀察鼻腔、鼻道內(nèi)重要組織結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，形象生動(dòng)地了解解剖關(guān)系和病變特點(diǎn)。

目前的鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)都具有錄像功能，可將手術(shù)過程進(jìn)行錄制或二次剪輯，供學(xué)生反復(fù)觀看學(xué)習(xí)。這樣不但可以鞏固既往所學(xué)的解剖知識，而且可以取得事半功倍的效果。

2.3 提前接觸鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠令醫(yī)學(xué)生及早了解鼻科學(xué)專業(yè)的臨床進(jìn)展，增加其未來選擇鼻科學(xué)專業(yè)的幾率

目前，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成為我國各大醫(yī)院鼻科專業(yè)主流手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有明視下操作、損傷小、病變清除徹底、患者痛苦小、愈合快、復(fù)發(fā)率低等明顯優(yōu)勢[5-8]。提前接觸鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可以使進(jìn)入實(shí)踐階段的醫(yī)學(xué)生及早了解鼻科學(xué)專業(yè)的發(fā)展情況，深刻體會(huì)鼻科學(xué)近年來取得的巨大進(jìn)步及廣闊的發(fā)展前景，有助于吸引更多優(yōu)秀的人才選擇鼻科學(xué)醫(yī)療行業(yè)，從而為鼻科學(xué)事業(yè)的長足發(fā)展儲備優(yōu)秀的人才力量。

2.4 豐富帶教教師授課內(nèi)容、提高備課效率，提升實(shí)踐學(xué)生學(xué)習(xí)效果

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)本身具有錄制功能，可以儲存大量的鼻科常見病多發(fā)病以及疑難病例的手術(shù)錄像，特別是一些病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，臨床很難遇到的病例。豐富的臨床病例和疑難病例的影像資料為帶教教師提供了精彩的備課材料，備課老師根據(jù)帶教重點(diǎn)選擇鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)手術(shù)錄像，在有限時(shí)間內(nèi)為實(shí)踐醫(yī)學(xué)生提供直觀、真實(shí)的臨床病例內(nèi)容，同時(shí)也提高了臨床醫(yī)生帶教學(xué)的備課效率，讓臨床帶教教師從繁瑣、低效率的備課工作中解脫出來。鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在教學(xué)中的應(yīng)用使得學(xué)生快速掌握教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，更加深入地學(xué)習(xí)到鼻科疾病的解剖變異、病理變化等特點(diǎn)，同時(shí)更是拓展了學(xué)生的對鼻科學(xué)專業(yè)的視野和視角，理論聯(lián)系實(shí)際，提升了學(xué)習(xí)的深度和廣度。

3 利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)應(yīng)注意問題以及存在的不足

鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)形式新穎、內(nèi)容生動(dòng)，受到臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)生廣泛歡迎，但帶教過程中仍有許多應(yīng)該注意的問題，具體如下。

（1）在使用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對就診患者進(jìn)行鼻部檢查時(shí)，實(shí)踐學(xué)生一定要認(rèn)真對待，注重患者的隱私權(quán)，如在門診查看患者的情況下，一定要有組織，有紀(jì)律，切不能影響臨床醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。

（2）注意臨床實(shí)踐操作與基本理論相結(jié)合。臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的重要內(nèi)容，學(xué)生對于臨床操作具有濃厚的興趣。授課老師需要充分引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)將理論知識運(yùn)用在臨床工作上來，并且能夠根據(jù)臨床中遇到的困惑進(jìn)一步學(xué)習(xí)，進(jìn)而在實(shí)習(xí)階段做到基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的共同提升。

（3）提倡“影像、鼻內(nèi)窺鏡、病理和臨床結(jié)合模式”的學(xué)習(xí)方法。鼻內(nèi)窺鏡征象是患者鼻腔、鼻道的直接反映，而影像征象是患者鼻部整體（包含鼻竇）的間接反映，通過鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)可以明確鼻腔、鼻道以及鼻竇內(nèi)的具體情況，與病理、臨床癥狀體征相結(jié)合來幫助學(xué)生更好的認(rèn)識、理解并掌握鼻科學(xué)疾病的特點(diǎn)。

（4）帶教教師要注意教學(xué)方法的改革。結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在實(shí)習(xí)階段教學(xué)上的優(yōu)勢，在實(shí)習(xí)教學(xué)中提倡啟發(fā)式教學(xué)，開放式教學(xué)，讓實(shí)習(xí)生用更多的時(shí)間去思考，去學(xué)習(xí)，提高實(shí)習(xí)生自身探索、自身學(xué)習(xí)的能力。

（5）傳統(tǒng)教學(xué)模式和各種考核是重理論、輕實(shí)踐，實(shí)踐課帶教老師要從自身做起，提前適應(yīng)傳統(tǒng)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，充分認(rèn)可新教學(xué)模式帶給學(xué)生的好處，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。相信鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中會(huì)越來越多的得到醫(yī)學(xué)實(shí)踐學(xué)生的認(rèn)可和歡迎。利用鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及手術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)作為一種新興的教學(xué)方式已經(jīng)顯露出了其他教學(xué)手段難以比擬的顯著優(yōu)勢，但在實(shí)際教學(xué)中仍有一定的不足之處。比如鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)雖然已在全國大中型醫(yī)院普及，但是作為教學(xué)醫(yī)院卻無規(guī)范的大綱以及教材作為指導(dǎo)和參考，理論教學(xué)的滯后給普及這一教學(xué)內(nèi)容帶來了一定困難，使得各地區(qū)不同級別教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)深度、廣度各異，造成教學(xué)水平參差不齊。其次教學(xué)成本較高，在醫(yī)學(xué)生生進(jìn)入手術(shù)間或者在同步轉(zhuǎn)播術(shù)者實(shí)時(shí)講解時(shí)需要帶教醫(yī)院具有相應(yīng)的設(shè)備支持，同時(shí)也需要多個(gè)部門的配合協(xié)作，具有一定的物力和人力成本。以上不足將隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的不斷進(jìn)步而得到逐步緩解或解決，相信鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在鼻科專業(yè)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用具有廣闊的前景。

綜上，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)能夠明顯提高鼻科學(xué)專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)效果，在鼻科學(xué)專業(yè)教學(xué)中具有顯著優(yōu)勢。但與此同時(shí)，也要注意教學(xué)方式方法的改革及提升，只有通過合理利用醫(yī)學(xué)教學(xué)資源、充分發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，敢于在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索嘗試，敢于為提高教學(xué)質(zhì)量而腳踏實(shí)地付出努力，才能培養(yǎng)出真正優(yōu)秀的、高素質(zhì)的鼻科學(xué)專業(yè)人才。

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Application and Advantage of Nasal Endoscope System in the Practical Teaching of Rhinology

GU Zhaowei1WANG Yunxiu2CAO Zhiwei11 Department of Otorhinolaryngology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China; 2 Department of Medical Insurance

Endoscopic technique is a new technique of surgical treatment of nasal cavity and sinus through optical endoscope. Ⅰn recent years, it has been widely used in the field of nasal surgery. There are many teaching advantages, such as displaying the nasal structures visually, showing surgical treatment process, producing the surgical image data and disseminating conveniently. Pictures, anatomical models and other forms were used in traditional practice teaching for medical students, which was a lack of intuitive, boring and other drawbacks. With the rapid development of endoscopic technique, it is helpful to improve the effect of medical students learning rhinology, through assisting the teaching of nasal endoscope system.

nasal endoscopy; rhinology; practical teaching

G642

A

1674-9308（2017）03-0013-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.007

遼寧省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（LK201601）

1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧 沈陽110004； 2 醫(yī)療保險(xiǎn)工作部

曹志偉，E-mail：caozw2008@aliyun.com