乳腺癌MRI檢查的臨床研究進(jìn)展

陳婕

·綜述·

乳腺癌MRI檢查的臨床研究進(jìn)展

陳婕

乳腺癌是女性患者中發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，近年來(lái)呈現(xiàn)發(fā)病率高、低齡化的表現(xiàn)。影像學(xué)檢查是診斷乳腺癌的主要手段，主要包括X線(xiàn)鉬靶、超聲檢查、CT和磁共振成像。目前，磁共振在診斷乳腺癌方面，具有軟組織分辨率高、無(wú)輻射、對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)顯像清晰等特點(diǎn)，在早期乳腺癌診斷方面明顯優(yōu)于超聲和鉬靶檢查。隨著腫瘤個(gè)體化、規(guī)范化治療的理念不斷推廣和深入，MRI檢查在腫瘤分期評(píng)估、保乳治療患者的術(shù)前評(píng)估和選擇、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)法明確原發(fā)灶患者的確診、指導(dǎo)和評(píng)估輔助化療及術(shù)后隨訪和腫瘤檢測(cè)等多方面起到了關(guān)鍵性的作用，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。文章將對(duì)目前乳腺癌MRI檢查的臨床研究及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和敘述，為MRI診斷乳腺癌提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。

乳腺癌；磁共振成像；診斷；臨床研究進(jìn)展

傳統(tǒng)的X線(xiàn)鉬靶檢查和乳腺超聲檢查的主要優(yōu)勢(shì)為操作方式簡(jiǎn)單且價(jià)格低廉，結(jié)果回報(bào)的時(shí)間較短，對(duì)乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化灶具有較高的分辨率。但由于X線(xiàn)鉬靶拍攝需要對(duì)乳腺進(jìn)行擠壓，同時(shí)分辨率較低且具有輻射損傷，常無(wú)法取得令臨床醫(yī)生滿(mǎn)意的結(jié)果。此外由于亞洲女性的乳房中乳腺腺體較為致密，而脂肪含量較少，X線(xiàn)鉬靶檢查漏診率較高，對(duì)位置較深或靠近腋窩淋巴結(jié)的區(qū)域，診斷敏感性較低。超聲檢查對(duì)乳腺內(nèi)各結(jié)構(gòu)層次現(xiàn)象清晰，可以清晰分辨病灶形態(tài)、大小、與周?chē)M織的關(guān)系和活動(dòng)度，對(duì)病灶內(nèi)的鈣化也具有較高的分辨率，同時(shí)多普勒超聲檢查還可以對(duì)病灶的血流進(jìn)行清晰的顯象，具有操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)和重復(fù)性較強(qiáng)的特點(diǎn)，是乳腺疾病初篩的主要手段之一。相較于MRI，超聲檢查對(duì)乳腺的微小病灶分辨能力較差，在鑒別良性和惡性腫瘤方面也具有較大困難，同時(shí)該項(xiàng)檢查還受限于超聲科醫(yī)師的操作技術(shù)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因此漏診率和誤診率相對(duì)較高。

自上世紀(jì)80年代，磁共振成像技術(shù)逐漸輔助臨床診斷，該技術(shù)借助對(duì)軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為目前臨床上診斷乳腺癌最為敏感的工具，且隨著設(shè)備的進(jìn)步和診斷的規(guī)范性，乳腺磁共振成像在對(duì)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的患者篩查作用已被廣泛應(yīng)用。在對(duì)52 202名婦女的回顧性研究中，65歲以上的乳腺癌術(shù)后婦女，MRI用于術(shù)后評(píng)估的比例從2005—2008年逐年增加[1]。類(lèi)似的趨勢(shì)也出現(xiàn)在其他醫(yī)院，明尼蘇達(dá)大學(xué)的報(bào)告顯示，MRI在乳腺癌檢查和診斷中的全美使用由2002年的9%提高至2009年的75%，梅奧診所的數(shù)據(jù)顯示，MRI使用量由2003年的10%提高至2009年的23%?？梢哉f(shuō)MRI檢查在乳腺癌診療過(guò)程中的應(yīng)用范圍不斷增加，診療水平也在不斷提高[2]。

1 磁共振平掃

目前乳腺癌的影像學(xué)分級(jí)主要采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的BI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS 0 表示有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但需要其他檢測(cè)手段進(jìn)一步明確、BI-RADS 1 表示陰性結(jié)果、BI-RADS 2 表示良性腫物、BI-RADS 3表示腫物可能為良性并需要進(jìn)行隨訪、BI-RADS 4表示惡性腫物并需要進(jìn)行病理學(xué)檢查診斷、BI-RADS 5表示高度懷疑惡性、BIRADS 6則是病理診斷為惡心且需要進(jìn)行相關(guān)治療[3]。T1加權(quán)成像主要應(yīng)用于對(duì)乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯像和觀察，乳腺組織和腫瘤組織主要表現(xiàn)為低信號(hào)，而脂肪組織則表現(xiàn)為高信號(hào)；T2加權(quán)則可以很好地對(duì)病灶組織進(jìn)行檢查和顯像，在鑒別囊性變或?qū)嵭宰兎矫?，常呈現(xiàn)高信號(hào)或信號(hào)混雜不均等情況，而健康的乳腺組織則表現(xiàn)為均一信號(hào)。目前認(rèn)為，乳腺組織會(huì)隨著月經(jīng)周期發(fā)生變換，因此患者在經(jīng)期第二周進(jìn)行檢查可以在一定程度上提高檢查結(jié)果的靈敏度和特異性。對(duì)于腫物的良惡性鑒別，平掃無(wú)法獲得影像學(xué)的特異性結(jié)果，因此需要增加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI成像來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的明確診斷[4]。

2 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

對(duì)于乳腺腫物的形態(tài)學(xué)描述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像具有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合曲線(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行綜合分析可以對(duì)腫物的良惡性進(jìn)行有效的分析和判斷。乳腺腫塊主要包括斑點(diǎn)狀強(qiáng)化、腫塊樣強(qiáng)化和非腫塊樣強(qiáng)化。斑點(diǎn)狀強(qiáng)化一般顯示為直徑大小5 mm內(nèi)的增強(qiáng)病灶，對(duì)周?chē)M織不產(chǎn)生占位效應(yīng)。斑點(diǎn)狀強(qiáng)化多為良性病變，部分患者是激素變化相關(guān)的正常生理改變，也有少數(shù)患者最終確診為導(dǎo)管內(nèi)原位癌或微小浸潤(rùn)癌等惡性病變。腫塊樣強(qiáng)化是指乳腺腫物在乳腺組織內(nèi)出現(xiàn)空間占位，可以伴有或不伴有對(duì)周?chē)】等橄俳M織的侵襲和擠壓[5]。在MRI增強(qiáng)成像上，腫物形態(tài)可以呈現(xiàn)圓形、橢圓型、分葉狀或形態(tài)不規(guī)則；腫物的外周邊緣可以呈現(xiàn)光滑、不規(guī)則和毛刺狀等形態(tài)；腫物內(nèi)部則可以呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)均一或不均一、環(huán)狀強(qiáng)化、分隔或中心強(qiáng)化等多種形態(tài)。非腫塊強(qiáng)化則是指非斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，非腫塊樣強(qiáng)化的特殊病變類(lèi)型。根據(jù)磁共振增強(qiáng)掃描的曲線(xiàn)分型評(píng)價(jià)腫瘤的良惡性。I型多為持續(xù)升高型曲線(xiàn)，腫物多為良性；II型為平臺(tái)型，良性與惡性腫物比例相似；III型則表示惡性比例較高[6]。

3 保乳手術(shù)評(píng)估

術(shù)前乳腺M(fèi)RI成像的一個(gè)重要目標(biāo)是描繪出已知腫瘤的大小并提高手術(shù)對(duì)原位癌的切除率。在評(píng)估乳腺惡性病變的大小時(shí)，磁共振成像優(yōu)于常規(guī)檢查和傳統(tǒng)的成像技術(shù)。目前研究表明，磁共振成像對(duì)高侵襲性腫瘤大小和原位疾病具有較大的準(zhǔn)確性，腫瘤大于2 cm時(shí)磁共振成像的檢查結(jié)果可能會(huì)較大。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前乳腺M(fèi)RI成像檢查會(huì)有效降低術(shù)后切緣陽(yáng)性率及二次手術(shù)率[7]。保乳手術(shù)和根治性手術(shù)，在早期乳腺癌中具有相同的遠(yuǎn)期生存率，因此早期腫瘤組織的局部廣泛切除聯(lián)合術(shù)后放療或化療，是治療早期乳腺癌的常規(guī)治療方式。而對(duì)于多發(fā)性病灶、雙側(cè)病灶及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)病變范圍確定，可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。尤其在面對(duì)以鈣化為主的導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)癌及浸潤(rùn)性小葉癌的病變，MRI檢測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯高于其他傳統(tǒng)技術(shù)，當(dāng)MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶的侵襲性與主要病灶相同時(shí)，有效的手術(shù)切除將明顯降低患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。當(dāng)MRI檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)對(duì)病灶范圍的高估情況時(shí)，可能出現(xiàn)腫瘤組織周?chē)男l(wèi)星灶、導(dǎo)管浸潤(rùn)和淋巴管浸潤(rùn)，這也是在進(jìn)行保乳或乳腺全切手術(shù)方式選擇中主要考慮的[8]。然而，MRI的高敏感性也會(huì)給臨床醫(yī)生和患者帶來(lái)較大的困惑，對(duì)于診斷不明確的疑似病灶，則需要進(jìn)行病理學(xué)明確診斷后再?zèng)Q定治療措施。因此在術(shù)前評(píng)估中需要結(jié)合傳統(tǒng)檢查方法，且手術(shù)遺留的微小病灶也可以在術(shù)后的放化療過(guò)程中得到有效清除[9]。目前研究仍無(wú)法明確MRI高敏感性所發(fā)現(xiàn)的病灶，在什么樣的形態(tài)和大小下需要進(jìn)行擴(kuò)大切除，因此對(duì)于多發(fā)性的微小病灶，仍需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)進(jìn)一步明確最優(yōu)治療方案。

4 術(shù)后隨訪及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率

保乳治療患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可以明確地顯示出手術(shù)部位的脂肪壞死、纖維組織形成、水腫和皮膚增厚情況。相關(guān)病理學(xué)改變會(huì)隨著隨訪時(shí)間的不斷延長(zhǎng)而逐漸消退。因此臨床醫(yī)生需要對(duì)術(shù)后影像學(xué)的相關(guān)改變有明確的認(rèn)識(shí)，從而避免誤操作。由于術(shù)后局部會(huì)形成疤痕組織，單純的鉬靶檢查結(jié)果會(huì)顯示致密影，而MRI卻可以比較清晰的顯示術(shù)后復(fù)發(fā)病灶還是殘腔積液。此外疤痕組織在術(shù)后1年以上時(shí)間將不再出現(xiàn)強(qiáng)化，因此MRI用于術(shù)后隨訪將更具有臨床價(jià)值[10]。Boult JK等學(xué)者研究顯示[11]，在接受乳腺癌保乳治療后40個(gè)月的乳腺癌患者中，術(shù)前未接受MRI檢查的患者中，有6.5%的患者出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，而術(shù)前接受MRI檢查的患者中，僅1.2%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（P＞0.05）。但Eyal E等學(xué)者卻報(bào)道[12]，一項(xiàng)對(duì)756名女性的回顧性研究顯示，術(shù)前時(shí)候進(jìn)行MRI檢查，對(duì)兩組患者8年內(nèi)的局部復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)乳腺發(fā)病，總體生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不產(chǎn)生不良影響。但該研究中，接受乳房核磁共振成像的組中的受試者更年輕，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，因此證據(jù)等級(jí)較低。

由于乳腺癌保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與總死亡率直接相關(guān)，術(shù)前乳腺磁共振成像對(duì)復(fù)發(fā)率的影響是一個(gè)重要的研究方向。到目前為止，還沒(méi)有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究明確術(shù)前MRI對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的影響，但總體而言，術(shù)前MRI在明確診斷和提高診療效率過(guò)程中的作用不可忽視。

5 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶不明的診斷

對(duì)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，傳統(tǒng)的檢查常呈現(xiàn)陰性病例。因此需要進(jìn)行MRI檢查，目前認(rèn)為MRI對(duì)腋窩淋巴結(jié)的檢出率較高，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。即使對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，乳腺磁共振成像也可用于鑒別隱匿性原發(fā)性乳腺惡性腫瘤，也通常是最安全和最容易活檢的病變[13]。鉬靶X線(xiàn)或超聲檢查顯示患者有可疑腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)，則需要術(shù)前進(jìn)行MRI評(píng)價(jià)。超聲檢查可以排除雙側(cè)腋下的淋巴結(jié)腫大，使乳腺惡性腫瘤的可能性減小。雖然原發(fā)性乳腺癌是單側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)的原因，但也包括其他原因如乳腺炎、乳房膿腫、貓抓熱、帶狀皰疹和黑色素瘤[14]。

6 新輔助化療的療效評(píng)估

新輔助化療（NAC）定義為以手術(shù)治療為主，聯(lián)合化療的治療方式，可用于乳房腫瘤切除術(shù)和根治術(shù)。多適用于乳腺癌患者有大的腫瘤（T3或T4期）或腋窩區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過(guò)術(shù)前縮小腫瘤減少腫瘤負(fù)擔(dān)，NAC可能讓部分患者的腫瘤組織達(dá)到可以接受乳房腫瘤切除術(shù)和放療的局部控制，而不進(jìn)行乳房切除術(shù)。此外，腫瘤對(duì)NAC的反應(yīng)性評(píng)估也可以幫助指導(dǎo)治療并提示預(yù)后[15]。

綜上所述，乳腺磁共振成像在術(shù)前評(píng)估疾病范圍中的作用逐漸得到臨床醫(yī)生的重視。磁共振成像可以增加同側(cè)和對(duì)側(cè)乳房隱匿性疾病的檢測(cè)檢出率，對(duì)如腋窩轉(zhuǎn)移，未知的原發(fā)性惡性腫瘤和接受新輔助化療的患者，其中乳腺磁共振成像發(fā)揮了明確的作用。

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Clinical Research Progress of MRI Scans for Breast Cancer

CHEN Jie Department of Radiology, Yunnan Provincial Tumor Hospital,Kunming Yunnan 650118, China

Breast cancer is one of the malignant tumors with high incidence in female patients. It has a high incidence and incidence trend of younger age in recent years. Imaging examination is the main method for diagnosis of breast cancer, including mammography, ultrasonography, CT and magnetic resonance imaging. At present, MRI has the advantages of high resolution, no radiation, clear imaging of surrounding tissue in breast cancer diagnosis. It is superior to ultrasound and mammography in the diagnosis of early breast cancer. As the concept of tumor individualized,standardized treatment has been continuous promoting in-depth. MRI examination in the assessment of tumor stage, breast conserving therapy in patients selection and preoperative evaluation, axillary lymph node diagnosis, guidance and evaluation of follow-up and postoperative adjuvant chemotherapy and tumor metastasis detection have been playing a key role in clinical application and has signi fi cant clinical value. In this review we will summarize and describe the clinical research and application progress of breast cancer by MRI, and provide an objective and accurate basis for the diagnosis of breast cancer by MRI.

Breast cancer; magnetic resonance imaging; diagnosis; clinical research progress

R445

A

1674-9308（2017）24-0054-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.026

云南省腫瘤醫(yī)院放射科，云南 昆明 650118