基于案例教學法在腫瘤學實踐教學中的應用和探索

戴文香 蔡曼波 禹正揚

基于案例教學法在腫瘤學實踐教學中的應用和探索

戴文香 蔡曼波 禹正揚

傳統(tǒng)講授法（lecture-based learning，LBL）以教師為主，采用的是“填鴨式”教學方式，嚴重影響學生臨床思維能力的培養(yǎng)，忽略學生參與及主觀能動性發(fā)揮?；趩栴}學習（problem-based learning，PBL）采用以病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學模式，讓學習者通過合作解決真實性問題，培養(yǎng)自主學習、終身學習的能力。為了克服傳統(tǒng)教學的缺點，探討和摸索適合臨床腫瘤學實踐教學模式，本文將以病例為依托的案例教學法（CBL）聯合以問題為中心（PBL）教學方法應用于臨床腫瘤學實踐見習教學中。首先由教師收集和編寫典型案例并提出問題，見習小組分工，在見習教學前查找資料，見習教學中教師引導學生討論，學生自己尋找答案和解決問題，完成整個教學活動，完成預定的教學目標。通過問卷調查發(fā)現，對比傳統(tǒng)教學法，學生更愿意接受CBL聯合PBL教學方法，后者不僅提高了學生自主學習和團隊協(xié)作精神，而且學生臨床思維及解決實際案例能力得到加強。這將為醫(yī)學生邁入臨床醫(yī)師生涯，實現知識型向能力型轉化打下基礎。

腫瘤學；CBL；PBL；實踐教學

1 腫瘤學教學現狀

在全球范圍內，每年新發(fā)癌癥患者約1 000多萬，死亡約700多萬。我國現有癌癥患者240多萬，每年新發(fā)病例180多萬，死亡140多萬，目前，惡性腫瘤已成為我國城鄉(xiāng)居民的首要死因，嚴重影響人民生活和健康。各國政府的大力投入，積極探索新技術、新方法，腫瘤學研究得到了飛速發(fā)展。然而相對于腫瘤臨床研究發(fā)展，腫瘤學的教學卻嚴重滯后，如何對傳統(tǒng)教學進行改革，已成為腫瘤學教師必須思考的問題。臨床實踐教學重點是培養(yǎng)學生臨床思維能力和臨床實踐技能，強調理論和實踐緊密相結合，是教學質量的核心指標。昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床教學調研發(fā)現[1]，臨床思維能力培養(yǎng)是影響臨床教學質量的重要因素，目前我國教育基本形式都是“以教師為中心式”灌輸式教學方法，在臨床實踐教學中，見習帶教教師花很大一部分時間向學生進行灌輸式講解，學生學習的積極性和主動性不高，被動式接受，在這種教學的過程中，臨床思維能力難以得到培養(yǎng)，教學效果差[2]；而且，腫瘤學學科飛速發(fā)展，治療方法和手段不斷成熟和更新，腫瘤患者的治療往往需要多學科團隊（MDT）如腫瘤外科、腫瘤內科、腫瘤放療、介入、病理學科、影像科等專家共同參與才能制定適合某個患者治療方案；再者，患者的治療是長期的過程，需要反復多次的住院治療，需要全程監(jiān)控和管理[3]。學生的一次見習難以全面了解疾病全景或整個病情的演變過程。因此常規(guī)的教學方法無法實現教學目的。

2 案例教學和PBL教學法

案例教學法[4]（case based learning，CBL）自20世紀20年代哈佛商學院首先采用，至上個世紀80年代慢慢在國外大學陸續(xù)得以運用，CBL是指運用精心選擇的臨床案例通過教師積極引導和學生自主學習使學生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學理論知識、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學手段?；趩栴}的學習（Problem-Based Learning，PBL）也稱作問題式學習，是以問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[5]。將CBL教學和PBL教學法引入腫瘤學臨床實踐教學中，依托完整的典型病例，分層次深入設計問題，將所要掌握的基礎知識、重點、新進展寄于問題之中，同學們在一個個問題和一條條的線索之中尋找答案的同時還原疾病本身，系統(tǒng)了解或掌握所學的知識[6]。兩種教學方法相結合，既解決單獨使用PBL教學法所帶來知識缺乏系統(tǒng)結構和連續(xù)進程及教育內容的覆蓋程度不強造成學生知識缺陷或盲點，又讓學生全面了解或掌握疾病的全貌，學生的臨床思維、分析問題和解決問題能力得到提高。生動、形象、多樣的教學方法激發(fā)學生的學習興趣，提高教學效果。

3 案例教學法實施

3.1 編寫實際案例

由帶教老師根據每輪教學內容和大綱要求編寫，實際案例可以是在院病例也可是既往住院病例，但內容要求包括教學大綱要求的內容，所提問題應包括需要掌握的重點和難點，教學資料力求完整和全面，所有原始資料如醫(yī)囑、化驗單及特檢資料B超、CT、MRI圖片報告單以截圖形式再現，使病例更接近真實狀況[7]。在見習前1周內將實際案例提供給學生以便學生有充分時間查閱資料。每次推選小組長一名，作為主要發(fā)言人。

3.2 學生討論環(huán)節(jié)

在此環(huán)節(jié)中，教師將病例資料以PPT圖文并茂形式呈現給學生，要求每個學生至少要對一個問題提出自己的看法，其他學生再補充，討論完后先由學生主要發(fā)言人對每個問題及整個病例綜合總結，得出結論，帶教老師針對指出學生總結存在的問題，發(fā)表自己和見解，在此過程中，學生和老師相互探討，各抒已見，教師起到拋磚引玉，掌控教學進度和方向的作用，學生盡情發(fā)表想法，最后教師公布最終答案。

3.3 具體案例

如在見習內容為“胃癌”見習章節(jié)時，提供一例已完成治療的典型病例：23歲女性患者，主訴“反復上腹部隱痛不適2月”，胃鏡檢查：賁門胃底見大小為4×5 cm2不規(guī)則潰瘍，累及管壁2/3周?；顧z結果：低分化腺癌。胸部+全腹部增強CT診斷意見：賁門-胃底增厚，肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結增大?？上驅W生提出以下問題：1：臨床分期？治療選擇？2：該患者選擇了放療+化療，什么是新輔助放、化療；實體瘤療效評價標準？問題3：手術時機？手術方式？4：如果患者做了手術，術后是否需要化療，選擇什么方案等。該患者就診時局部晚期不能手術治療，經過多學科討論選用放療加化療，影像學評估療效達部分緩解（PR），但手術后的病理報告為完全緩解（CR）。在討論中將問題遞進式提出，每一問題解答附上循證醫(yī)學支持且結合患者實際情況，實際案例使問題具體化、生動化，大大地提高學生臨床思維、解決問題能力。在討論同時，將進一步加深諸如多學科綜合治療中每種治療方式時機選擇和依據、實體瘤療效評價標準、新輔助放、化療意義、胃癌化療應用等知識重點和難點理解，達到事半功倍效果[8]。

腫瘤患者診治過程象是“小故事”，典型案例將每一個小故事精練、歸納總結和匯總就成了整個患者診斷和治療的全景圖。診治流程中包括外科、內科、放療、介入、中醫(yī)中藥、免疫生物等多種治療手段參與。多學科團隊（MDT）使得諸如乳腺癌、胃癌、肺癌等多種實體瘤療效提高，患者5年生存率和長期存活率得到改善。腫瘤患者與其它科的患者不同，腫瘤患者的治療時間是漫長的，幾個月到幾年不等，往往經過幾次甚至十幾次往院，因此強調醫(yī)生對患者進行全程管理和照顧，一次見習或實習了解患者治療過程是不完整的。典型病例教學方法引進則可以彌補不足，使學生充分掌握多學科綜合治療理念在實際患者中的應用和臨床處理患者的能力。

3.4 教學效果

相比傳統(tǒng)教學方法，學生覺得PBL聯合CBL教學法更能提高自己學習興趣，自主學習、綜合分析病例、臨床思維能力、團隊精神、探索性解決問題能力等得到了加強；另一方面也促進教學相長，學生與老師的互動過程中可以增加老師對學生知識盲點和臨床大課教學中不足的了解，給予學生與老師一起學習和平等對話的權力，拉近學生與老師的距離，培養(yǎng)一種良好師生關系的氛圍。

4 展望與思考

CBL和PBL教學法在臨床教學中優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學法，因此近年來在我國進行探討和摸索中，但具體的模式、操作方式等仍需要進行進一步探索和完善，不同學科之間的存在差異，腫瘤學這門年輕的學科，更加需要探索更適合腫瘤學自身特點的臨床實踐教學方法，從而豐富臨床教學這個大學科教學內涵，促進臨床實踐教學的發(fā)展。在教學中，臨床教師的教學理念要轉變，教育不是灌滿一桶水，而是點燃一把火，著力啟發(fā)學生思維、提升能力，綜合信息進行創(chuàng)新，激活學生的內在動力，責任要從“教學”轉向“促學”。現實教學中，CBL和PBL教學法一方面需要耗費教師大量時間和精力收集典型病例，同時典型病例的編寫來還需要教師臨床和教學經驗的積累，由此對老師帶來極大的挑戰(zhàn)性。

[1]殷小寒，羅志勇，尹竹萍，等.臨床醫(yī)學實踐教學質量評價分析[J].昆明醫(yī)學院學報，2012，33（1）：146-149.

[2]王冠軍，赫捷.臨床腫瘤學概論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：131.

[3]陳儉波，張曦，孫玉英，等.案例教學復合臨床路徑導向法在中醫(yī)骨傷科實踐教學中的應用研究[J].內蒙古中醫(yī)藥，2016，35（7）：112-113.

[4]張鵬宇，趙萬紅，劉捷，等.基于臨床路徑的案例教學法在血液學臨床教學中的評價[J].延安大學學報：醫(yī)學科學版，2016，14（3）：75-78.

[5]董曉宇，翟志永，安晶，等.案例分析教學在神經病學實踐教學中的應用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，31（5）：42-44.

[6]寶軼，陳海燕，孫亮亮，等.以臨床路徑為基礎的病例教學在內分泌科實習中的應用與思考[J].中國醫(yī)學教育技術，2017，31（1）：75-77.

[7]馮鋼，張鵬，張玉，等.基于臨床路徑的案例教學在醫(yī)學檢驗專業(yè)教學中的應用[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，35（19）：2707-2708.

[8]朱衛(wèi)波，莊麗娟，段慧英，等.醫(yī)學檢驗專業(yè)教學中基于臨床路徑的案例教學應用分析[J].世界臨床醫(yī)學，2017，11（9）：56-57.

Application and Exploration of Case-based Learning in Practice Teaching of Oncology

DAI Wenxiang CAI Manbo YU Zhengyang Department of Oncology, The First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang Hu’nan 421001, China

The traditional teaching methods, namely LBL (lecture-based learning), which focus mainly on teachers and ignore the self-motivation and desires to involve of students, applying“cramming teaching methods”,may severely impair their development of clinical thinking abilities. PBL(problem-based learning) , which is based on questions, using real cases of illness, and focus on the students themselves, will lead them to solve real problems by cooperation, so as to cultivate their capacities of selflearning and lifelong learning. To overcome the defects of LBL, discuss and explore the teaching modes of clinic oncology, this article will combine the CBL(case-based learning) and PBL and apply this combined teaching method in clinic oncology internship. Firstly teachers will collect and write typical cases and then prepare questions. meanwhile student internship group should allocates tasks and look up imformations and expert knowledge before teaching. Secondly teachers will guide the students through the teaching process and let them fi nd the answers and solutions by themselves so to acheve teaching goals. According a questionnaire survey,it is suggested that students are more willing to accept CBL combined PBL teaching methods compared to the traditional teaching methods, for the combined teaching methods can not only improve students' self- learning and team-working spirits,but also strengthen their abilities to solve real problems and clinical thinking, which lays soild foundation for them to become doctors and transfer their knowledges to abilities.

oncology; case-based learning; problem based learning;clinical practice teaching

G642

A

1674-9308（2017）24-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.005

湖南省普通高等學校教學改革研究立項項目（湘教通2013-223號）

南華大學附屬第一醫(yī)院腫瘤學教研室，湖南 衡陽 421001