腎內(nèi)科專業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的實踐與思考

溫躍強 王澤彬 梁劍波

腎內(nèi)科專業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的實踐與思考

溫躍強 王澤彬 梁劍波

如何將專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機地結合是醫(yī)學教育發(fā)展迫切需要探索的問題。文章提出目前專業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌實踐中的不足，以腎內(nèi)科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)為例，通過剖析我科研究生培養(yǎng)中面臨的難題，以及總結實踐中的經(jīng)驗，探討合適的教學方法。文章提倡在規(guī)范化培訓臨床專業(yè)知識的基礎上，努力打好科研基礎、以臨床問題為導向開展研究、以導師為中心的多層面指導，切實提高專業(yè)型研究生臨床科研能力，培養(yǎng)臨床專業(yè)知識和科研能力均達標的復合型醫(yī)學人才。

腎內(nèi)科；專業(yè)型研究生；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2014年11月27日，由教育部、國家衛(wèi)計委等6部門聯(lián)合印發(fā)的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》提出：2015年新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，其學歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌進行，學生畢業(yè)后通過相關考核，即可同時獲得碩士研究生學歷證書、專業(yè)學位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書。臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)的重要模式，如何將兩者有效地結合和并軌，是目前醫(yī)學教育發(fā)展迫切需要解決的問題。本文從腎內(nèi)科研究生的培養(yǎng)實踐出發(fā)，思考提高專業(yè)型研究生臨床科研能力的新模式。

1 專業(yè)型研究生培養(yǎng)的要求及存在的問題

1.1 專業(yè)型研究生培養(yǎng)的要求

根據(jù)國家教育部和衛(wèi)生計劃生育委員會規(guī)定，2015年起新招收臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，同時參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，確保合格畢業(yè)生具備四證合一，即畢業(yè)后可獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學位證》。專業(yè)型研究生通過碩士研究生入學理論考試和面試后，即可納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，無需再參加規(guī)培入學考試，打破了以往只能在畢業(yè)后才能參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的慣例。我院腎內(nèi)科專業(yè)型研究生，學制為3年，通科輪轉時間為33個月，其中腎內(nèi)科輪轉3個月。培訓期間有嚴格的進出科考試制度，研究生二年級可以參加全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試，考核達標后取得職業(yè)醫(yī)師證，畢業(yè)前參加第一階段規(guī)范化培訓考試，考核合格后取得規(guī)培證，待同時取得規(guī)培證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證后，順利通過學位論文答辯，方可獲得研究生畢業(yè)證與學位證[1-2]。

1.2 專業(yè)型研究生培養(yǎng)存在的問題

從培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師層面來說，專業(yè)型研究生得到規(guī)范化的理論和臨床實踐訓練，掌握了作為臨床一線醫(yī)生的基本素質和技能，畢業(yè)后就能投身到臨床一線工作，滿足了國家急需合格的臨床一線醫(yī)師的要求，為各個級別的醫(yī)院提供優(yōu)秀的醫(yī)療人才。

但是目前的專業(yè)型研究生制度也存在不足之處，北大醫(yī)院的研究表明，50%的住院醫(yī)師認為臨床科研是培訓過程中較為欠缺的內(nèi)容；而上海的研究發(fā)現(xiàn)對于臨床專業(yè)碩士能力提升的滿意度比例為：文獻檢索72.5%、科研設計68.6%、科研方法78.4%、論文撰寫78.4%[3-4]。充分說明目前專業(yè)型研究生的培養(yǎng)偏重于臨床工作，缺乏給予研究生足夠的時間和精力參與臨床科研，過度降低研究生臨床科研的要求，研究生的科研能力得不到實質性的提高，導致專業(yè)型研究生的知識結構與本科畢業(yè)規(guī)培三年的醫(yī)師相似，無法體現(xiàn)四證合一的優(yōu)勢。其次，缺乏導師組和相關專業(yè)的專家對專業(yè)型研究生進行指導，少數(shù)導師本人甚至從沒接觸過臨床科研[5-6]。本文將對腎內(nèi)科專業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)進行初步實踐和思考，希望能提高對專業(yè)型研究生的科研能力培養(yǎng)的認識。

2 提高專業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)措施

2.1 培養(yǎng)研究生打好科研基礎，掌握基本的科研思路和手段

專業(yè)型研究生第一學年的第一學期一般是周一到周五在臨床工作，周六日在學校上課，學習科研的基本思路，必須掌握統(tǒng)計分析、流行病學調查、論文寫作和文獻檢索等科研中重要的基本功，并且開始嘗試綜述的寫作。同時，導師應安排研究生多參加學術講座，特別是與自己專業(yè)密切相關的講座，從中吸取科研工作的經(jīng)驗，逐漸培養(yǎng)科研思路，激發(fā)研究生在科研當中的靈感火花。待研究生們掌握上述基本思路和手段后，導師們即可以讓研究生廣泛閱讀相關文獻，并與他們充分地溝通，讓其開展相關課題的檢索，初步擬定科研方向，完成相關文獻綜述的寫作。

2.2 培養(yǎng)研究生把關注點放在臨床問題上，在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題解決問題

臨床科研最終是為臨床服務的，科研的目的是解決臨床上存在的問題，提高臨床水平和患者的生活質量。腎內(nèi)科的研究日新月異，為臨床工作提出新的指南打下了堅實的理論基礎[7]。然而，腎臟疾病是紛繁復雜的，目前仍有許多盲區(qū)需要去探索，仍有許多問題需要去克服。如腎內(nèi)科醫(yī)生在臨床上發(fā)現(xiàn)高磷血癥在血液透析患者中非常普遍，高磷血癥是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因子，同時也是血透患者全因死亡率的獨立危險因素，如何控制高磷血癥是臨床上困擾腎臟科醫(yī)生的重要難題。通過文獻搜索，發(fā)現(xiàn)提高血液透析的充分性、規(guī)律服用降磷藥物（如碳酸鑭、思維拉姆和碳酸鈣）和減少高磷食物的攝入是降低血磷的重要手段。然而，當患者的透析充分性達標，同時規(guī)律服用降磷藥物后，血磷水平依然未達理想水平。

通過與患者及其家屬充分交流后，發(fā)現(xiàn)許多患者及其家屬對高磷食物的認識不足，不清楚如何區(qū)別高磷和低磷食物，平常飲食上不注意減少高磷食物的攝入。因此，希望通過借助新型的互聯(lián)網(wǎng)平臺，建立時下普遍流行的微信公眾號，錄制降解高磷食物的小視頻，制作相關的圖片，摘錄權威腎內(nèi)科專家的相關文章，繼而把講解高磷食物的視頻、圖片和文章上傳至微信公眾號，統(tǒng)一發(fā)給血透患者及其家屬，并定期開展問卷調查，幫助患者認識和鞏固控制高磷血癥的要點；通過對比微信公眾號教育前后血透患者對高磷食物的知曉率，可以通過微信教育血透患者認知高磷食物是否可行；同時，進行微信公眾號教育前后血透患者血磷水平的檢測，分析微信教育是否有利于控制血透患者血磷水平。如此，既有助于解決臨床上血透患者高磷血癥的問題，又可以開展新的研究方法和研究經(jīng)驗，以此申請國家專利和撰寫科研論文。

2.3 導師定期召開科研小組會議，討論課題的創(chuàng)新性、可行性和詳細的研究計劃

做研究必須依靠團隊的合作，一個人的知識點和能力是非常局限的，一項重要的臨床研究往往需要臨床醫(yī)學專家、流行病學專家、統(tǒng)計學專家和專業(yè)型研究生的共同參與，歷史上眾多偉大的發(fā)現(xiàn)和發(fā)明往往都出自強有力的團隊合作。

首先，因為導師是該研究領域的專家，他們往往能敏銳地察覺到該領域的最前沿的熱點問題，所以導師應該和研究生充分地溝通，讓他們在查閱相關文獻和撰寫文獻綜述的基礎上，公開自己的觀點，幫研究生梳理相關研究的邏輯性、創(chuàng)新性和可行性。這樣可以充分發(fā)揮研究生的潛能，培養(yǎng)他們提出創(chuàng)新性的觀點和研究方法。

再者，導師應該要求研究生按時參加文獻導讀和實驗總結會，文獻導讀和實驗總結會往往是每一到兩周召開一次。文獻導讀一般是一名研究生簡要介紹新近發(fā)表在權威雜志上的SCI論文，如最近一位研究生分享一篇PM2.5引起膜性腎病的報道，通過文獻導讀，研究生可以認識到該研究領域的新動向，了解先進和相對周全的研究方案，有助于在原有研究基礎上提出新的觀點，設計新的研究方法。

實驗總結會一般是一名研究生介紹自己的實驗進展、存在的問題和下一步的研究工作。如一位研究生進行糖尿病腎病腎臟纖維化的相關研究，發(fā)現(xiàn)TGF-β是腎臟纖維化的重要因素，但具體的信號通路仍不清楚。通過認真聆聽相關研究的同學的實驗總結，研究生可以了解目前研究的最新動態(tài)，學習研究的最新方法。同時學會分析該研究的目的是什么？目前結果揭示什么論點？該研究存在哪些瓶頸需要解決？如何開展下一步研究工作？導師應指導研究生多向不同年級的同學學習，讓研究生把自己的觀點與他們分享，探討課題的創(chuàng)新性和可行性，分析該項目存在的不足和可能存在的最大風險。導師指導研究生擬定初步的研究計劃，并幫忙修改研究計劃的不足，制定相對詳細的研究方案，制定具體的研究細節(jié)。

2.4 指導研究生開展具體的實驗方案

待研究計劃確定后，即準備收集患者資料。很多導師和研究生開始時都認為收集患者資料不過是花費時間和體力的重復性工作，這存在認識的誤區(qū)。

首先，收集患者資料之前，需要確定收集患者的數(shù)量、隨訪時間和研究的終點事件，選擇納入標準和排除標準，并且確定納入的基線指標和臨床數(shù)據(jù)。患者數(shù)量的確定、隨訪時間和終點事件，需要請教臨床醫(yī)學專家和統(tǒng)計學專家，必須達到統(tǒng)計學意義的最低人數(shù)，同時符合臨床疾病的一般規(guī)律。納入標準、排除標準和臨床數(shù)據(jù)的確立也需要參考權威雜志發(fā)表的文獻或相關的權威指南。其次，需要設計周全、方便記錄和統(tǒng)一的表格，不能讓不同的數(shù)據(jù)錄入者產(chǎn)生分歧，導致數(shù)據(jù)錄入不完整或不統(tǒng)一。數(shù)據(jù)錄入后，需要對數(shù)據(jù)進行分類，納入符合標準的人群，排除不符合標準的人群，繼而在統(tǒng)計學專家的參與下進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，選擇正確的統(tǒng)計方法尤其重要，不正確的統(tǒng)計方法往往導致錯誤的結果，影響整個研究的結論。因此，導師應指導研究生掌握扎實的統(tǒng)計學基礎和熟練地操作相關的統(tǒng)計學軟件（如SPSS），同時讓他們積極地請教統(tǒng)計學專業(yè)的同學和專家。完成統(tǒng)計分析后，即可得出相關的結果，針對結果推理出該研究的臨床結論，并開始撰寫相關文獻。撰寫文章時，需要參考國內(nèi)外相關文獻報道的結果，分析本項目的可靠性和與其他研究的差異性，闡述導致差異性的原因。

文章初稿完成后，導師應幫助研究生認真修改，并請臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學和流行病學等相關專業(yè)的專家進行指導，經(jīng)過反復地批改和論證后，論文基本成型，可根據(jù)論文的質量進行投稿，通過初審、退修和初稿等層層檢驗后，文章最終在相關雜志上成功發(fā)表。

3 筆者初步探索的實踐經(jīng)驗

例如筆者所在科室正開展糖尿病前期和透析患者全因死亡率的研究，經(jīng)文獻檢索發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外尚缺乏這方面的研究，而糖尿病前期是透析患者中普遍存在的現(xiàn)象。于是，導師指導研究生收集血透患者和腹膜透析患者的基線資料和透析過程的生化資料，對患者進行隨訪，統(tǒng)計分析糖尿病前期和透析患者全因死亡率的關系，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和透析患者的全因死亡率密切相關，目前正在撰寫文章，有望發(fā)布高質量的SCI論文。如此，既解決了臨床上的困惑，又提高了研究生的臨床科研能力，最終使科研和臨床密切結合[8]。

綜上所述，在響應國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的前提下，腎內(nèi)科專業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)是循序漸進的過程，需要臨床醫(yī)學專家、流行病學專家和統(tǒng)計學專家的指導，以及相關專業(yè)導師和不同年級同學的幫助。關鍵是導師需要培養(yǎng)研究生具備扎實的研究理論基礎，廣泛地閱讀文獻，認真撰寫文獻綜述和進行科研設計，積極參與科研業(yè)務學習，讓他們主動發(fā)表自己的觀點，虛心地請教并勤勤懇懇地開展數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析，反復修改文獻初稿，最終成功發(fā)表自己的文章。如此，專業(yè)型研究生的科研能力就得到實質上提升，畢業(yè)后可能獨立地開始臨床科研探索，成為具有持續(xù)科研能力的研究型臨床醫(yī)生。

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The Application and Thinking on the Cultivation of Postgraduate Students in Nephrology Clinical Medicine Combine Standardized Training of Resident

WEN Yueqiang WANG Zebin LIANG Jianbo Department of Nephrology,The Second Affiliated Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou Guangdong 510260, China

It is an urgent problem for medical education development to combine the training of professional degree of postgraduates and the standardized training of residents. This paper shows the drawbacks of present postgraduate students training system in clinical medicine combine standardized training of resident, taking the training of graduate students of nephrology for example, as well as explores the appropriate teaching methods by analyzing the problems faced by postgraduate education in our department and summarizing the experience in practice. We proposes that on the basis of standardized training of clinical expertise, students need to master the foundation of scientific research, advocates clinical problem oriented research and tutor as the center of multi level guidance,aims to improve the clinical capacity and scientific research capacity of postgraduate students.

nephrology; postgraduate of clinical medicine; standardized training of resident

G642

A

1674-9308（2017）24-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.001

廣東省臨床教學基地教學改革研究項目（2015JDA031）

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510260

王澤彬