內(nèi)鏡隧道剝離術在結(jié)直腸病變中的臨床應用

（武漢大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為治療直徑大于2.0 cm、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸局部病變的主要方法，它具有能一次性完整切除病灶，且復發(fā)率較低的特點[1]。但ESD對操作醫(yī)師的技術要求非常高，特別是在結(jié)直腸行ESD治療，術中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來，隨著內(nèi)鏡技術的飛速發(fā)展和不斷創(chuàng)新，隧道內(nèi)鏡技術經(jīng)過10年的發(fā)展創(chuàng)新，其適應證在不斷擴大，除胃腸道黏膜下腫瘤外，黏膜層病變也納入隧道內(nèi)鏡適應證范疇[2]。本研究通過分析17例經(jīng)ESD或內(nèi)鏡隧道剝離術治療的結(jié)直腸病變且直徑大于2.0 cm的患者資料，探究內(nèi)鏡隧道剝離術治療結(jié)直腸病變的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月-2017年6月在本院消化內(nèi)鏡中心行ESD或內(nèi)鏡隧道剝離術治療的結(jié)直腸病變患者17例。隧道組8例，其中男3例，女5例，年齡42～78歲，平均54.2歲。病灶最長徑2.5～6.5 cm，平均（3.8±0.9）cm。ESD組9例，其中男5例，女4例，年齡44～73歲，平均55.7歲。病灶最長徑2.4～6.0 cm，平均（3.5±0.7）cm。

兩組患者性別、年齡、病變直徑差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。隧道組與ESD組病灶大小分別為（3.8±0.9）和（3.5±0.7）cm2，其中隧道組最大病灶6.5 cm×4.0 cm，ESD組最大病灶6.0 cm×3.8 cm。隧道組中，直腸5例，所占比例最高（5/8，62.5%），其次依次為乙狀結(jié)腸1例，橫結(jié)腸脾曲和盲腸各1例。ESD組中，直腸5例（5/9，55.6%），乙狀結(jié)腸1例，降結(jié)腸1例，橫結(jié)腸2例。兩組病灶分布部位、病灶個數(shù)（均為單發(fā)）、大小及位置比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

所有患者術前均告知手術和麻醉的風險及可能獲益，并簽署相關知情同意書。術前腸道準備采用和爽（聚乙二醇電解質(zhì)）3包溶于3 000 ml溫水口服，至排清水樣便。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 直徑＞2.0 cm的非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（terally spreading tumor，LST），直徑＞3.0 cm的顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，直徑＞2.0 cm的0～Ⅱc病變，非抬舉征陽性的黏膜內(nèi)腫瘤，常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）難以完整切除的無蒂病變[3]。

1.2.2 排除標準 術前檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)侵及黏膜下層深部的腫瘤、炎癥性腸病和家族性腺瘤性息肉，存在凝血功能障礙者，合并嚴重系統(tǒng)疾病不能耐受ESD術者，內(nèi)鏡超聲或CT提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶患者[3]。

1.3 器械

Fujinon EPX 4400主機和Fujinon E-590 ZW/M型放大變焦公司腸鏡（日本富士能公司），ERBE ICC-200高頻電切裝置（德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司），F(xiàn)DIU-1熱活檢鉗（日本奧林巴斯公司），NM-4L-1注射針（日本奧林巴斯公司），D-201-11804透明帽（日本奧林巴斯公司），Dual刀（日本富士能公司），止血鉗，鈦夾，CO2氣泵，注水泵，0.2%靛胭脂染色劑、一次性圈套器及和諧夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司）。

1.4 手術方法

腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶后，用滅菌水及西甲硅油沖洗病灶表面黏液及消除氣泡，用染色放大腸鏡再次觀察病灶，確定病灶范圍和深度：應用氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）于病灶邊緣0.5～1.0 cm進行電凝標記，沿標記點外緣在病變黏膜下注射1∶100 000生理鹽水+腎上腺素靛胭脂+甘油果糖，每點約2 ml，可以重復注射直至病灶明顯抬起。ESD組使用傳統(tǒng)ESD法切除病灶，具體方法如下：用Dual刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側(cè)緣黏膜，再用Dual刀將病灶從黏膜下層進行剝離，完全切除病變后，采用熱活檢鉗、APC和金屬夾等手段處理裸露的血管和潰瘍創(chuàng)面。術中穿孔以鈦夾成功夾閉，腹腔內(nèi)氣體自行吸收。隧道組采用內(nèi)鏡隧道剝離術切除病灶（圖1），具體方法：黏膜下注射后不先行環(huán)病灶外側(cè)緣黏膜切開，而是用Dual刀分別在病變口側(cè)和肛側(cè)行弧形切開，再從肛側(cè)切口剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，逐步剝離黏膜下層直至與口側(cè)切口會師，最后用Dual刀切開病灶左右兩側(cè)的黏膜完整切除病變。

圖1 內(nèi)鏡隧道剝離術治療直腸隆起病變Fig 1. Submucosal tunneling endoscopic resection for rectal apophysis lesions

1.5 病理組織學檢查

術后將標本平鋪于泡沫板上，自然伸展以大頭針固定，測量病灶大小，置入福爾馬林中送檢，病理醫(yī)師以2 mm間隔連續(xù)平行切片，經(jīng)HE染色，觀察病灶切緣及基底是否有腫瘤累及，觀察血管及脈管是否有浸潤。①整塊切除：定義為病灶被一次性單塊完整切除；②治愈性切除：切除的標本側(cè)切緣和垂直切緣陰性；未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及血管侵犯或低分化成分。

1.6 術后處理

患者術后取45°半臥位，禁食1或2 d，常規(guī)給予止血、補液等治療，術中穿孔患者預防應用抗生素。之后開始進食流質(zhì)飲食，如無并發(fā)癥，可逐漸恢復正常飲食。同時注意觀察患者排便情況及腹部體征，注意詢問患者有無腹痛、腹脹等不適，必要時可復查胸片及腹部平片，觀察有無縱隔氣腫、后腹膜氣腫和膈下游離氣體等。對于心肺功能不好的患者，給予吸氧及心電監(jiān)護。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用樣本數(shù)、構成比和百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

本研究中所有病灶均為整塊切除。隧道組與ESD組比較，遲發(fā)性出血發(fā)生率分別是0.0%和11.1%（1/9），術后感染率分別為12.5%（1/8）和11.1%（1/9）；術中穿孔發(fā)生率分別為0.0%和22.2%（2/9）；中位住院時間分別為10 d和12 d；以上組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隧道組手術時間為24～60 min，平均（45.0±15.0）min，ESD組為34～90 min，平均（67.0±17.0）min（P=0.015）；術中出血發(fā)生率分別為12.5%（1/8）和66.7%（6/9）（P=0.024）；以上兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表。兩組術后均無遲發(fā)性穿孔。兩組術中出血患者均經(jīng)內(nèi)鏡成功止血，ESD組1例術后遲發(fā)性出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血鉗熱凝成功止血，予鈦夾鉗夾預防再出血。ESD組2例術中穿孔經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾成功夾閉，氣體自行吸收。術后感染的病例經(jīng)積極抗感染治療后控制感染。

2.2 術后病理學檢查

所有病變均為治愈性切除。隧道組與ESD組比較，絨毛狀腺瘤分別為4和5個；管狀腺瘤分別為4和6個；增生性息肉分別為1和1個；伴高級別上皮內(nèi)瘤變分別為3和4個；伴低級別上皮內(nèi)瘤變分別為3和5個；合并2種以上者分別為6和6個；組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1例內(nèi)鏡隧道剝離術治療直腸隆起病變術后病理為管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，部分區(qū)域呈高級別上皮內(nèi)瘤變。見圖2。

附表 兩組患者術中術后情況比較Attached table Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

圖2 病理學檢查 （HE ×40）Fig.2 Pathological examination （HE ×40）

2.3 隨訪結(jié)果

所有病例納入隨訪，目前無病例失訪。術后1個月結(jié)腸鏡復查均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復發(fā)，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月再次隨訪，內(nèi)鏡復查術后愈合佳，無殘留及復發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡操作技術和器械的不斷發(fā)展，ESD已成為治療沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸病變的一種安全、有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)手段。ESD治療具有如下特點[4]：①可以切除較大病變，病變直徑一般大于2.0 cm，大于4.0 cm巨大病變也能切除；②能一次性切除病變，避免分次EMR帶來的病變復發(fā)；③對切除的完整病變標本進行科學的病理學檢查，指導下步診療方案制定；④治療消化道早癌和黏膜下腫瘤，既能保證病變徹底切除，又能最大限度地保證正常結(jié)直腸組織及其功能，患者易于接受；⑤創(chuàng)傷小，恢復快，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。

ESD技術難度較大，尤其是結(jié)直腸ESD，一方面是由于大腸的解剖學特征決定，例如腸壁薄、蠕動多、皺襞成角以及腸腔操作空間較小等[5]；另一方面隨著剝離的進行，病灶逐步回縮，已剝離的病灶邊緣容易內(nèi)翻，造成手術視野不清，增加操作難度[6]。特別是對于ESD操作經(jīng)驗尚不豐富的初學者在操作過程中往往不得不放棄而改行EMR分次切除。如何在術中取得良好手術視野，實現(xiàn)安全、精確切割和剝離操作的方法，是解決上述難題的關鍵。這一方面需要掌握不同結(jié)直腸部位的ESD操作技巧，另一方面可以運用一些輔助技術，如內(nèi)鏡輔助牽引技術；或在原有ESD技術基礎上發(fā)展創(chuàng)新，如隧道內(nèi)鏡技術[2]。

隧道內(nèi)鏡技術是近10年來在原有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和ESD基礎上發(fā)展創(chuàng)新的新興內(nèi)鏡治療技術之一。該技術的創(chuàng)意來源于腹水時腹腔穿刺的“Z”字進針法，即巧妙利用消化道管壁天然層次將隧道進出切口錯開，充分保證整個消化道管壁的完整性。不僅縮小了創(chuàng)面，降低了內(nèi)鏡下縫合的技術要求，同時也減少了胃腸道穿孔的發(fā)生概率[7]。2008年最初應用于經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術治療食管賁門失弛緩癥，隨著研究的開展和深入，適應證逐漸擴大至治療黏膜下腫物，乃至消化道黏膜層病變的切除，如食管、胃體小彎和直腸等[2]。

本研究中所采用的內(nèi)鏡隧道剝離術，又被稱為“黏膜橋”技術[8]，是在隧道技術基礎上演變而來，與經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術最大的不同是先在病變的口側(cè)端行弧形切開黏膜，然后從病變的肛側(cè)端開始建立隧道剝離病灶直至與口側(cè)切口相通，最后切開病灶左右兩側(cè)的黏膜完整切除病變。筆者發(fā)現(xiàn)此隧道內(nèi)鏡技術治療結(jié)直腸病變有如下優(yōu)點：①在隧道內(nèi)，可以清晰地觀察黏膜下層結(jié)構，手術視野好，除了可以避免隧道剝離過程中盲目前進導致的過度剝離，還便于觀察黏膜下血管，減少術中出血。因為手術視野清晰，在剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管，可以應用Dual刀頭端直接電凝；而對于較粗的黏膜下層血管，用熱活檢鉗鉗夾血管后提起熱活檢鉗，使活檢鉗遠離腸壁再電凝血管。本研究中，兩組患者術中出血率比較，隧道組12.5%（1/8）明顯低于ESD組66.7%（6/9）；②在隧道內(nèi)進行剝離時，由于透明帽支撐分離作用，Dual刀的剝離始終朝著一個與固有肌層平行方向前進，減少肌層受損傷的風險，而傳統(tǒng)ESD法是從病變邊緣開始向中央進行逐步剝離，刀頭的方向需要不斷變化調(diào)整，難度較高，一刀不慎容易誤傷肌層，因為腸壁菲薄，穿孔的概率較高。本研究中，ESD治療組的術中穿孔率22.2%（2/9），而隧道組的術中穿孔率為0.0%，雖然兩組樣本量少，但此差異有一定的指導意義；③病灶大小≥5.0 cm，病變超過2個腸袢皺襞和結(jié)腸彎曲部是影響ESD手術成功率的另外兩個重要因素[9]。傳統(tǒng)ESD治療時，隨著手術的進行，病灶逐步回縮，且病灶邊緣容易內(nèi)翻，造成手術視野不清，需反復行黏膜下注射后剝離，且病變越大、病變位于結(jié)腸彎曲部，手術難度越大，耗時越長。而行隧道剝離時，由于病變四周并未切開，病變本身的張力存在，不僅不會出現(xiàn)病變回縮，而且剝離的空間增大，受病變大小和病變位置的影響不大，手術難度和時間并沒有成倍的增加。本研究中隧道組和ESD組各有2例≥5.0 cm，平均手術時間分別是62和83 min，隧道組短于ESD組。而總的平均手術時間，隧道組為（45.0±15.0）min，明顯短于ESD組的（67.0±17.0）min。

內(nèi)鏡隧道剝離術治療結(jié)直腸病變的術后并發(fā)癥同傳統(tǒng)ESD治療，主要是疼痛、出血和穿孔[10]。術后疼痛程度較輕，一般無需特別處理。出血、穿孔是最常見的并發(fā)癥。出血多發(fā)生在術中或術后24 h內(nèi)[4]。本組資料中，隧道組沒有術后出血，而ESD組有1例，經(jīng)內(nèi)鏡下電凝治療聯(lián)合金屬夾進行夾閉處理，成功止血。穿孔一般在術中均可發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)術后發(fā)生，使用金屬夾及時閉合，術后禁食禁水，腸外營養(yǎng)治療后多數(shù)可愈合，個別需外科手術治療。本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，這些證據(jù)有利于內(nèi)鏡隧道剝離術的開展應用。經(jīng)過本研究，筆者總結(jié)初步經(jīng)驗如下：①雖然剝離時手術視野清晰，但在剝離過程中，動作要輕柔，不可用透明帽盲目或暴力推鏡，避免黏膜撕裂，造成不必要的穿孔；②隧道內(nèi)空間相對狹小，應減少電凝時間，避免損傷肌層。若發(fā)生術中穿孔，用鈦夾封閉，繼續(xù)剝離時要小心繞開鈦夾，避免再次損傷；③做好術中出血的預判，因手術視野清晰，應謀定而后動，術中及時電凝裸露血管，及時進行創(chuàng)面的沖洗。若術中出血，因空間固定，可先行透明帽壓迫止血，充分沖洗創(chuàng)面，清楚出血部位后再行電凝止血；④在完成隧道內(nèi)剝離后，最后切開兩側(cè)病變黏膜時，應利用病灶本身重力，先選擇切開重力低位的黏膜側(cè)，且避免一次完全切開，而是兩邊對稱進行，利用其牽拉作用避免病灶回縮，最后一起切斷重力高位的保留黏膜；⑤對于部分病灶，不必完全完成隧道內(nèi)剝離后方才行兩側(cè)病變黏膜切除，以節(jié)省時間；⑥重視術后創(chuàng)面處理，減少術后出血風險。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，疾病微創(chuàng)治療成為趨勢，ESD已成為治療結(jié)直腸病變的重要微創(chuàng)手段。但ESD手術難度大，風險相對較高，積極尋找更加安全有效的ESD手術方法是臨床內(nèi)鏡醫(yī)師孜孜以求的奮斗目標。本研究提示內(nèi)鏡隧道剝離術治療結(jié)直腸病變與傳統(tǒng)ESD相比，能縮短手術時間，降低術中出血及穿孔等并發(fā)癥，是一項安全有效的治療手段。但由于此次研究的樣本量相對較少，有些可能影響內(nèi)鏡隧道剝離術治療的因素如黏膜下纖維化程度和結(jié)腸反常運動等未納入，而且是回顧性、單中心的研究，隨訪時間較短。因此，普遍性受到制約。需納入更多的人群，由更多的內(nèi)鏡醫(yī)師完成多中心研究，以充分評估隧道內(nèi)鏡技術治療結(jié)直腸病變的應用價值。