急診外科對急腹癥的臨床診斷和急診處理研究

胡建華

所謂急腹癥就是緊急性的腹腔內(nèi)部的內(nèi)臟器官發(fā)生病變，它普遍出現(xiàn)在外科[1]。因人體的生理、解剖和病理學(xué)特點，引起急腹癥的因素有很多，尤為顯著的特點就是發(fā)病迅速，病情發(fā)展快，變化多端，而且后果很嚴重，一旦誤診漏診，不能及時診斷和處理，將給患者帶來嚴重后果，甚至危及生命。

1 急診外科對急腹癥的診斷流程

急診外科工作中，如遇到疑似急腹癥的患者時，首先要立即接診患者，取得患者積極配合。迅速判斷患者是否存在危及生命情況并給予及時處理。在確?；颊呱踩那闆r下，進行病歷資料收集。收集整理分析患者的以往疾病狀況有助于提高判斷現(xiàn)有疾病的正確率，避免誤診的發(fā)生。

1.1 一般情況

依據(jù)患者的性別、年齡、飲食習(xí)慣來進行初步判斷。例如，老年人就容易出現(xiàn)急性膽囊炎，膽結(jié)石等疾病，而青年人則常出現(xiàn)急性闌尾炎，急性胰腺炎，而出現(xiàn)后者的原因常常是因為飲食不規(guī)律、暴飲暴食、酗酒等。年輕育齡女性，應(yīng)注意宮外孕。既往腹部有手術(shù)病史，要注意腸梗阻。近1、2天，有過腹部外傷，要注意有無腹腔臟器破裂及出血等[2]。

1.2 腹部疼痛情況

1.2.1 腹痛的誘因、發(fā)病時的情況和腹痛的時間 詳細了解腹痛的誘因或發(fā)病時的情況及腹痛的時間，對診斷治療有重要幫助。如飲酒或飽餐后的急性腹痛應(yīng)考慮為急性胰腺炎的可能；外傷后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器破裂；進食油膩飲食后出現(xiàn)的右上腹痛，可能為急性膽囊炎發(fā)作等。如潰瘍病急性穿孔，出現(xiàn)廣泛的上腹痛，隨之蔓延至全腹，穿孔8小時以上往往腹腔污染嚴重，一般僅作穿孔修補術(shù)，而非行根治性潰瘍切除術(shù)。

1.2.2 腹痛的部位和范圍 一般來說，腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病變發(fā)生的部位，根據(jù)疼痛的部位可以判斷出病變所在的位置[3]。

1.2.3 腹痛的性質(zhì)及程度 陣發(fā)性絞痛：往往提示空腔臟器痙攣或梗阻，如腸梗阻、膽石癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，其特點為腹痛突然發(fā)生，短時間內(nèi)即達到高峰，持續(xù)一定時間后可自行緩解，間隔一定時間后又反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性脹痛：多提示腹內(nèi)臟器炎癥，如急性闌尾炎、肝膿腫或空腔臟器梗阻等，其特點為持續(xù)不斷的脹感加鈍痛。持續(xù)性刀割樣痛：其特點為持續(xù)性劇烈的刀割樣疼痛，難以忍受，多見于消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。如膽絞痛時右肩背部放射痛。

1.3 體格檢查

1.3.1 全身檢查 （1）注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴重，應(yīng)迅速搶救。（2）神志與表情：如神志淡漠，表情痛苦、煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。（3）皮膚、黏膜：如皮膚、眼瞼結(jié)膜蒼白提示患者嚴重貧血或休克。（4）體位：腹腔炎癥性疾病和穿孔性疾病患者，多采取強迫固定體位，多雙下肢屈曲靜臥或側(cè)臥，以減輕疼痛。

1.3.2 重點檢查腹部情況 按照“視、觸、叩、聽”順序進行：（1）視診：彌漫性腹脹見于腸梗阻，以低位腸梗阻為明顯。腸麻痹、腹膜炎晚期等表現(xiàn)為全腹對稱性膨脹。局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、膿腫、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。上腹部膨隆可見于急性胃擴張。注意胃腸蠕動波及腸型：胃腸蠕動波明顯和/或見腸型，提示有腸梗阻存在。如見腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕，且有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝[4-5]。（2）觸診：注意有無腹膜刺激征：即腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。但病情嚴重者或年老體弱者、嬰幼兒，腹膜刺激征不準確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部位、大小、硬度、邊界、活動度、表面光滑度及有無壓痛，以判斷腫塊的來源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等[6]。（3）叩診：叩診檢查可了解患者有無腹脹，有無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音及肝濁音界變化等情況?？稍\斷和鑒別診斷腸梗阻、腸麻痹，肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎臟或輸尿管病變；腹腔有腹水或積血；胃腸道穿孔等[7]。（4）聽診：腸鳴音亢進常見于腸梗阻、腸痙攣等。腸鳴音亢進的同時伴有氣過水聲或高調(diào)金屬音常見于機械性腸梗阻；腸鳴音減弱或消失常見于急性腹膜炎、潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻，腸麻痹等。

2 外科急腹癥的處理原則及注意事項

（1）外科急腹癥因病情急重，變化迅速，常危及患者生命，所以這就要求醫(yī)生在診斷治療上要做到“快穩(wěn)準”。（2）根據(jù)患者資料迅速做出基本判斷，并形成診斷、治療方案。（3）通常診斷明確者，要在手術(shù)前做好充分完善的準備工作。如做心電圖檢查，確定心臟功能情況。請上級醫(yī)師會診，查看患者，再次確定診斷和治療方案。立即備皮、備血、補液、做有關(guān)的藥物過敏試驗等，需緊急施行手術(shù)治療。（4）暫時難以明確診斷者。應(yīng)積極對癥治療，進行必要的抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療。病情觀察過程中，在沒有判斷出發(fā)病因素時禁止使用鎮(zhèn)痛劑和安眠藥[8]。

3 總結(jié)

因急腹癥病情危重，病因復(fù)雜多樣、發(fā)展迅速、診斷困難，在臨床上常引起嚴重的后果，甚至危及患者的生命安全。在急診外科工作中，有必要在急腹癥診治過程中，對接診急腹癥要注意的事項、病史采集、體格檢查、合理選用相關(guān)的輔助檢查項目、如何根據(jù)患者的臨床資料進行診斷分析、鑒別診斷進而做出正確的臨床診斷、以及外科急腹癥處理原則和注意事項等進行總結(jié)，梳理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，為急診外科工作的醫(yī)生，對急腹癥患者的診治，提供一些有益支持。

[1]孫斌，劉曉珊． 探討妊娠期各種常見外科急腹癥的臨床特點和診斷與處理原則[J]． 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，2（27）：5654-5655．

[2]哈山． 葉熱杰甫． 外科常見急腹癥的診斷思路與初步急診處理的體會[J]． 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（68）：12-13．

[3]譚志永． 急診外科急腹癥42例臨床誤診原因分析及對策[J]． 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（9）：1128-1130．

[4]毛華陵，楊奇盛． 急診科對急腹癥患者早期使用鎮(zhèn)痛劑對診斷影響的探討 [J]． 中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25（20）：26．

[5]李建平，蔡強，浦建康，等． 腹內(nèi)壓值對外科急腹癥患者的檢測價值研究 [J]． 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（16）：3150-3153．

[6]戴勁． 腹腔穿刺術(shù)應(yīng)用于外科急腹癥與閉合性腹部損傷的臨床價值研究 [J]． 中外醫(yī)療，2015，34（26）：64-65．

[7]王強，周海林． 108例外科急腹癥急診診斷體會[J]． 醫(yī)藥前沿，2016，6（16）：51-52．

[8]劉巖，姜巖． 急診外科急腹癥42例臨床誤診原因分析及對策[J]．中外女性健康研究，2015，7（22）：66．