情景模擬和PBL教學法在麻醉科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中的作用

張延卓 岳子勇

在從醫(yī)學生向臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過程中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓具有承上啟下作用。對于麻醉科住培醫(yī)師來講，不僅要在臨床工作中掌握麻醉常見病例和突發(fā)事件的診斷和處理，同時需要培養(yǎng)解決臨床問題的能力。但是由于《醫(yī)療事故處理條例》等法律的頒布以及患者自我保護意識的加強，和一些不良媒體的炒作，使住院醫(yī)師以患者為對象實施臨床技能操作訓練的傳統(tǒng)臨床實踐教學面臨著相當嚴峻的考驗，并且以往“師帶徒”式的麻醉臨床帶教方式具有削弱住院醫(yī)生主觀能動性、限制其臨床思維的弊端。因此，提高住院醫(yī)師綜合的臨床思維和臨床實踐操作能力，是做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的關鍵目標。

情景模擬法也被稱為實地測試，由美國心理學家茨霍恩等首先提出，它是一種行為測試手段，測試者通常向被測試者提供一種具有代表性的模擬情況，要求被測試者完成任務并對這過程進行分析[1]。而PBL（problem-based learning）是以問題為基礎的討論式和啟發(fā)式教學[2]。將這兩種方法相結(jié)合，應用于我院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，取得了滿意的效果，在培養(yǎng)滿足臨床工作要求，素質(zhì)優(yōu)良的麻醉學住院醫(yī)師的過程中發(fā)揮了積極的作用。

1 “情景模擬+PBL教學法”的培訓模式

1.1 構建情景模擬

可采用多種不同的形式將情景模擬法應用于麻醉學住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中：首先在指導老師的帶領和指導下，以1名教師指導5～6名住培醫(yī)師為宜，最多不應超過10名住培醫(yī)師。選擇極具有代表性的病例，并將教學任務中的相應知識內(nèi)容融入病例中，進行規(guī)劃和模擬情景，從而加深住培醫(yī)師的印象，讓他們更扎實的掌握教學內(nèi)容。

情景模擬的步驟如下：（1）角色分配：在整個情景模擬中，麻醉學住院醫(yī)師的角色是核心角色。每次應該由不同的住培醫(yī)師輪流扮演，使大家都得到平等的學習機會。病例中的患者、外科醫(yī)生、護士等角色由其他住培醫(yī)師分別扮演。

（2）病例信息：扮演不同角色的住培醫(yī)師會得到相應的病例信息。住培醫(yī)師需要在演練前根據(jù)所給的病例，復習相關的知識，了解相關疾病的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)、病情各個階段的演變、臨床特點和相應的處理要點，明確各自扮演的角色，為實際演練做好充分的準備。扮演麻醉醫(yī)生的住培醫(yī)師只能得到術前的這部分信息，對于患者術中情況，出現(xiàn)的并發(fā)癥、處理的情況，則需要在情景模擬過程中麻醉住培醫(yī)師本人根據(jù)逐步提供的信息進行推斷。

（3）情景模擬：在情景模擬過程中，指導教師負責提供各種臨床信息。例如，給予搶救藥物或?qū)嵤尵却胧┖蠡颊叩呐R床體征及各種監(jiān)護指標的改變；扮演麻醉學住院醫(yī)師的同學應該根據(jù)目前得到的信息，做出處理決策，發(fā)出醫(yī)囑指令，組織臨床處理，其他角色的住培醫(yī)師配合執(zhí)行醫(yī)囑。直到患者麻醉成功，順利完成手術或麻醉徹底失敗為止。

（4）反饋總結(jié)：在情景模擬結(jié)束之后，指導教師需要組織住培醫(yī)師對情景模擬的情況進行總結(jié)和討論。首先，由扮演麻醉學住院醫(yī)師的住培醫(yī)師評價自己的麻醉處理過程；然后，由其他住培醫(yī)師對其進行客觀評價；最后，由指導教師進行總體評價。

1.2 開展PBL小組討論

在情景模擬結(jié)束后，進行PBL小組討論。首先，需要結(jié)合病例提出需要重點討論和掌握的知識點。提出問題是引發(fā)學習的導火線，也是串接學習活動的中介線，它是教學的起點，同時也是學習過程的動力。情景模擬選取的病例非常關鍵，它應該能夠引導住培醫(yī)師進入規(guī)定的學習領域并且努力達到預想的目標，應能幫助住培醫(yī)師回憶起他們已掌握的知識，并可深入討論出更多的問題[3]。經(jīng)過有準備的激烈的討論，可以加深住培醫(yī)師對于情景模擬中的病例的體會，扎實的掌握病例涉及的知識點。一周以后小組人員第二次討論，針對上次討論提出的知識點，每個住培醫(yī)師分別匯報各自通過查閱書籍和文獻得到并整理的相關內(nèi)容。各個住培醫(yī)師在知識點豐富和完善后，再對這些材料和內(nèi)容進行分析討論，從而總結(jié)出病例中哪些問題已經(jīng)得到完美的答案，哪些問題的仍然沒有很好的解決。各個住培醫(yī)師需要熟記已經(jīng)得到解答的知識點，同時指定某幾位住培醫(yī)師繼續(xù)查閱資料解決存在異議的知識點，并在下次課繼續(xù)討論。

2 “情景模擬+PBL教學法”培訓模式的效果

（1）提高了住培醫(yī)師的學習興趣和熱情，有利于培養(yǎng)其自學能力、獨立思考能力和表達能力 現(xiàn)代醫(yī)學知識更新速度異常驚人，要培養(yǎng)一名優(yōu)秀的臨床麻醉醫(yī)生，與其“授之以魚”還不如“授之以漁”。對于已經(jīng)完成醫(yī)學理論知識學習的住培醫(yī)師，如果仍然采用以往的“教師授課”進行培訓，一方面，住培醫(yī)師會由于缺乏興趣，而導致學習效率低下；另一方面，住培醫(yī)師只是被動地接受知識的傳授，缺乏探索和創(chuàng)新的精神，學習的能力很難提高。我們認為，情景模擬的典型案例可以激發(fā)住培醫(yī)師的學習興趣，再引導他們根據(jù)問題去查閱文獻，自己進行思考歸納總結(jié)，得到問題的最佳答案，完美的解決問題。在查閱大量資料的同時，也能夠使住培醫(yī)師了解到該領域最前沿的知識，現(xiàn)在存在的和尚未解決的問題，從而為臨床科研提供一個良好的思路。這種培訓模式改變了以往的以“教師講授”為主體的教學方式， 強調(diào)了住培醫(yī)師的主體地位，對于其獨立發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力的培養(yǎng)，起著至關重要的作用。

（2）加深了住培醫(yī)師對醫(yī)學知識的掌握 情景化學習理論源于吉布森（Gisbson）的支撐理論和維果斯基（Vygosky）的社會學習理論[4-5]。他們認為，在有意義的背景中學習才是有效的；在真實的學習情境中才能獲得真正的、完整的知識。情景模擬教學的重要特點之一，就是為住培醫(yī)師提供了一種有意義的學習動機和背景[6]。典型臨床病例的情景模擬就能夠達到這個目的。應用PBL教學模式能夠使麻醉學住培醫(yī)師從被動的學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膶W習[7-8]，使住培醫(yī)師帶著感興趣的問題去閱讀書籍和查閱文獻，分析并解決這些問題。PBL教學模式把基礎理論的知識點融合到臨床病例之中，加深了住培醫(yī)師對所學知識的理解，使住培醫(yī)師更加深刻牢固的掌握知識點，從而真正做到了學以致用。

（3）提高了住培醫(yī)師的臨床思維能力情景模擬教學使住培醫(yī)師進入了模擬的臨床環(huán)境，雖然這種臨床環(huán)境是虛擬的，但是有經(jīng)驗的指導教師可以將此環(huán)境設計得與臨床情景十分貼近[9-10]。住培醫(yī)師為了在模擬訓練過程中解決臨床問題，就要學會將既往所學習的知識進行加工與整合，從而構建起解決臨床工作中實際問題的思維體系。比如住培醫(yī)師在教科書中學習過椎管內(nèi)麻醉，但是沒有實際的應用經(jīng)驗，目前的醫(yī)療環(huán)境又不允許他們馬上進行臨床操作。應用 PBL 結(jié)合情境模擬教學法，事先描述出問題及相關場景，住培醫(yī)師從術前病史采集、疾病判斷、手術要求、麻醉選擇，術前與患者及家屬溝通交流，交待椎管內(nèi)麻醉的實施過程及風險性、同家屬簽署知情同意書等方面在模擬現(xiàn)場進行演示。從而使住培醫(yī)師更加直觀的感受椎管內(nèi)麻醉的全過程，加深對此知識點的理解。

（4）提高了住培醫(yī)師的安全意識、決策能力、溝通能力以及應對突發(fā)事件的能力。在情景模擬中，不僅要求住培醫(yī)師掌握豐富的醫(yī)學知識和正確的臨床思維，還要求住培醫(yī)師掌握緊急情況的處理方法。比如，當患者在術中突發(fā)呼吸心跳驟停，需要立即進行心肺復蘇的時候，麻醉學住培醫(yī)師要在第一時間發(fā)現(xiàn)并判斷呼吸心跳驟停的發(fā)生，立即進行心肺復蘇，同時尋求上級醫(yī)生的幫助，并且與外科醫(yī)生進行積極溝通，組織現(xiàn)場醫(yī)務人員進行搶救。通過反復的模擬訓練，及之后的討論總結(jié)，麻醉學住培醫(yī)師就會從手足無措逐漸變得沉著冷靜，可以熟練的處理和掌控局面。通過不同的場景的訓練使麻醉住培醫(yī)師在溝通能力和處理突發(fā)事件的能力得到大大的加強。

綜上所述，“情景模擬+PBL教學法”在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中具有重點明確、目的性強等特點。可以使麻醉科住培醫(yī)師從思想上重視臨床實踐；從理論上對基礎知識在虛擬臨床工作中加以充分實踐，并逐步在真實的臨床工作中得到熟練的應用；使麻醉住培醫(yī)師能夠從被動學習變?yōu)橹鲃訉W習。通過教學模式的改變，同時也提高了臨床教師的教學能力和工作質(zhì)量 ，使教學行為更加標準。情景模擬教學能夠加強麻醉住培醫(yī)師的安全意識，培訓麻醉住培醫(yī)師的領導決策能力、溝通協(xié)作能力以及應對突發(fā)事件的能力；PBL教學能夠鍛煉和提高麻醉學住培醫(yī)師的自學能力和臨床思維。在麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，采用“情景模擬+PBL教學法”的培訓模式，可以彌補傳統(tǒng)醫(yī)學培訓中的一些缺陷，促進麻醉學住培醫(yī)師從醫(yī)學生向臨床麻醉醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，使其逐步成為一名臨床工作能力突出、綜合素質(zhì)優(yōu)良的麻醉學住院醫(yī)師。

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