多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)病因研究概況※

岳亞琳 鮑春齡 李 倩 石 程

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437）

多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)病因研究概況※

岳亞琳 鮑春齡*李 倩 石 程

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女最常見的一種生殖內(nèi)分泌疾病，中醫(yī)學(xué)中雖無PCOS病名，但根據(jù)癥狀可歸結(jié)為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，認為其病因在于臟腑功能失調(diào)，氣血運行失序，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，并為情志因素誘發(fā)。古今醫(yī)家都對其病因病機進行了有益探索?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為PCOS具有多因性，其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，涉及遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、環(huán)境、精神心理等諸多因素，具體病因尚未明確。為審病求因，預(yù)防發(fā)病，本文試圖從中西醫(yī)兩方面綜述PCOS的病因研究概況。

多囊卵巢綜合征；中西醫(yī)；病因；綜述；癥瘕

Abstrac t:Polycystic ovary syndrome is one of the most common endocrine disorders in women.Although there is no clear recordation of polycystic ovary syndrome in traditional Chinese medicine,but according to the symptoms,it can be attributed to the"late period","amenorrhea" and"infertility" category.Its etiology is dysfunctional organs,qi and blood circulation disorder,phlegm and blood stasis blocks the meridians and emotional factors.Ancient and modern physicians have made a useful exploration of its etiology and pathogenesis.Modern medicine thinks that pathogenesis and clinical manifestations of highly heterogeneous,involving genetic,neuroendocrine,metabolic,environmental and psychological factors,the specific etiology is not clear.This article attempted to summarize the survey of the etiology of PCOSfrom two aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine for the sake of disease prevention.

Keywords:polycystic ovary syndrome;traditional Chinese medicine and Western medicine;pathogeny;review;abdominal mass

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見的影響育齡期女性生育的遺傳異質(zhì)性疾病，以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥、肥胖及胰島素抵抗為特征，是無排卵性不孕最常見的原因。目前認為該病育齡期婦女患病率為8.7%~17.8%[1]。PCOS不僅導(dǎo)致患者生殖內(nèi)分泌改變，其產(chǎn)生的遠期影響，如增加2型糖尿病、心血管疾病、腦卒中、某些癌癥的危險，嚴重危害患者健康。PCOS引起的外在改變（肥胖、痤瘡、多毛等）和生殖改變（月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等），在影響患者身體健康的同時，導(dǎo)致患者精神心理的改變，產(chǎn)生身心的雙重危害。PCOS患者用于治療月經(jīng)失調(diào)、不孕、2型糖尿病方面費用高昂，經(jīng)濟負擔(dān)沉重。為審病求因，預(yù)防發(fā)病，中西醫(yī)對PCOS的病因進行了深入研究，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對PCOS病因的認識

中醫(yī)學(xué)中并無對PCOS這一病名的記載，但《丹溪心法》中載有“肥盛婦人，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮自氣成積，……自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”，已有類似于PCOS病因及癥狀的記載。中醫(yī)學(xué)針對PCOS引起的月經(jīng)延后、閉經(jīng)、不孕等臨床表現(xiàn)進行病因病機探索，認為月經(jīng)受臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)，情志因素也對月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)產(chǎn)生影響。而PCOS的病因在于腎肝脾功能失調(diào)，氣血運行失常，痰瘀阻滯沖任，胞脈塞而不通，而情志因素是誘發(fā)PCOS的重要因素。

1.1 臟腑失衡 腎肝脾為重 臟腑和、氣血調(diào)、經(jīng)絡(luò)暢是月經(jīng)正常來至的基礎(chǔ)?！毒霸廊珪D人規(guī)》中言經(jīng)血“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施瀉于腎”，五臟在月經(jīng)的生成都發(fā)揮重要作用，而腎、肝、脾功能異常是導(dǎo)致PCOS發(fā)病的關(guān)鍵因素。腎為先天之本，主封藏，為藏精之臟?！陡登嘀髋啤芬嘤小敖?jīng)水出諸腎”的記載。《醫(yī)學(xué)正傳》云“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，經(jīng)血日益干涸”，腎在月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)及女性生育活動中起主導(dǎo)作用。先天稟賦不足、房事不節(jié)、驚恐傷志等都可能損傷腎氣，腎氣不足影響生精化血功能，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)。脾胃為氣血生化之源，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”，腎為先天之本須依靠后天水谷之精的滋養(yǎng)，脾為后天之本，主運化，可化生氣血，脾主統(tǒng)血，脾虛運化失司，氣血乏源，血海不充，導(dǎo)致月經(jīng)后期。女子以肝為先天，肝主藏血和疏泄，且肝腎同源，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，腎氣亦受影響，藏瀉失度，導(dǎo)致氣血郁滯不行，月經(jīng)壅滯，不能按期施行。許潤三教授[2]認為腎元不足，陰血虧虛是PCOS患者的本質(zhì)，先天腎元不足，后天脾胃調(diào)養(yǎng)失當，導(dǎo)致經(jīng)閉不行。李光榮教授[3]認為PCOS涉及腎、肝、脾三臟，“腎主生殖”“乙癸同源”，腎虛肝郁是重要病機。腎虛、肝郁、脾虛三者相互影響，互為因果。

1.2 氣血失和 痰瘀為標 女子以血為用，血海充盈，則月事以時下，氣與血密切聯(lián)系，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血滯，血氣和調(diào)，則經(jīng)孕正常。蔡小蓀教授[4]認為血枯不行則氣亦虛，氣虛妨礙血行，成為瘀滯，血不行則水不行，水濕凝聚而成痰，痰濕壅盛又會導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)阻?！杜魄幸吩疲骸胺拾字耍?jīng)閉不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！薄堆C論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地。”痰瘀互結(jié)使PCOS病機更為復(fù)雜。侯麗輝等[5]認為PCOS證候要素為“痰、瘀”，痰瘀壅滯于胞宮，表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、卵巢多囊性改變，痰濕阻塞肌膚可表現(xiàn)為肥胖、多毛。而《景岳全書》中“五臟之病，雖俱能生痰，然無由乎脾腎蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，脾腎失調(diào)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生。陳旭[6]認為腎脾兩虛，痰瘀壅絡(luò)是PCOS關(guān)鍵病機，腎脾兩虛、陰陽失調(diào)、化生無力、精虧血少、煉液成痰、痰瘀互結(jié)、壅塞胞絡(luò)且久而不化發(fā)為本病。

1.3 經(jīng)絡(luò)欠暢 沖任為要 《素問·上古天真論》云：“女子二七……腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！比瓮_盛，月經(jīng)正常來至。沖脈又起于胞宮，與婦女月經(jīng)、妊產(chǎn)胎育密切相關(guān)。任脈起于胞中，總?cè)我簧碇幗?jīng)，為“陰脈之?！?，主胞胎，與女子妊娠有關(guān)。沖任二脈運行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑與胞宮，沖任“不通”或“欠盛”均可導(dǎo)致月事不以時下，甚則閉經(jīng)。陸怡衡等[7]認為元陽虧耗，督陽不達，沖任不通是PCOS月經(jīng)異常表現(xiàn)的根本病因，且任脈不通，沖脈氣血上逆是PCOS多毛、痤瘡的中醫(yī)病機。楊新鳴等[8]認為沖任是實現(xiàn)臟腑與胞宮之間的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、運行氣血通道，調(diào)控經(jīng)孕的通路，創(chuàng)新沖任學(xué)說，并賦予其現(xiàn)代內(nèi)涵，沖任阻滯、閉經(jīng)不孕是PCOS的沖任病理；生殖周期停滯、胰島素抵抗、卵巢局部多囊為PCOS沖任阻滯的現(xiàn)代病機。

1.4 情志失調(diào) 思郁為引 七情太過，臟腑、氣血失常，影響沖任，發(fā)生婦科疾病?！稘幘V目·卷之三》云：“凡婦人無子，多由七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)?！睉n思不解則氣結(jié)，《婦科玉尺·崩漏》中言“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行”，脾主統(tǒng)血，思慮傷脾，使經(jīng)血失于統(tǒng)攝妄行。女子有心思細密，百事經(jīng)心者，《萬氏女科·一月而經(jīng)再行》認為“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”，女子憂思、郁結(jié)可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等，而長期思郁不得結(jié)，則可能導(dǎo)致不孕?！陡登嘀髋啤分杏小芭松茟讯嘤?，肝經(jīng)一病……艱于生育”“嫉妒不孕，肝氣郁結(jié)”的記載?，F(xiàn)代醫(yī)家也認為情志因素是PCOS的重要誘因。王小云教授[9]強調(diào)情志因素對PCOS的重要影響，認為育齡期女性承受多方面壓力，長期處于抑郁、焦慮、緊張狀態(tài)，肝氣不舒或肝氣郁滯，肝失疏泄，氣不行血，則經(jīng)脈不暢，沖任受阻，血海不得充盈，月經(jīng)不能如期來至。韓延華教授[10]認為七情乃人之常有，太過不及或持續(xù)的不良情緒，可導(dǎo)致氣血失調(diào)，傷及臟腑，發(fā)為婦科疾病。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS病因的研究

2.1 遺傳因素 PCOS是由多種易感基因與環(huán)境因素相互作用而引起的復(fù)雜遺傳病。PCOS患者發(fā)病具有家族聚集性，提示遺傳因素與該綜合征的起源有關(guān)[11]。荷蘭一項研究對1332例同卵雙胞胎及1873例異卵雙胞胎進行PCOS的遺傳性研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙胞胎PCOS發(fā)病率是異卵雙胞胎的兩倍，證明遺傳因素是PCOS發(fā)病的重要因素[12]。在過去的幾年中，基因組學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)研究試圖發(fā)現(xiàn)影響PCOS的基因，最近一項歐洲隊列研究對多囊卵巢綜合征進行全基因組關(guān)聯(lián)研究，確定了6個易感位點映射，其中，11q22.1、2p21、11p14已被證實與中國多囊卵巢綜合征患病相關(guān)[13]。大多數(shù)的PCOS相關(guān)遺傳位點與其他疾病如代謝、炎癥、癌癥等共享，尚未發(fā)現(xiàn)PCOS發(fā)病的特異性位點。發(fā)現(xiàn)PCOS的易感基因，對于早期診斷，及預(yù)防肥胖、心血管疾病、2型糖尿病的長期危險具有重要意義。

2.2 非遺傳因素

2.2.1 生活環(huán)境因素 現(xiàn)代化進程的推進，環(huán)境中各種化學(xué)物質(zhì)對人體毒性的作用越來越被認識。2013年世界衛(wèi)生組織對內(nèi)分泌干擾素（endocrine disrupting chemicals，EDCs)科學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查指出，日常生活中每個人都可以接觸到具有雌激素效應(yīng)的化學(xué)物品，低劑量的內(nèi)分泌干擾素存在于上千種商品中，如農(nóng)藥、重金屬、食品添加劑、污染物及個人護理產(chǎn)品中，人體常檢測出的有雙酚A、多氯聯(lián)苯等，男性和女性的生殖改變可能與之相關(guān)[14]。環(huán)境污染物中的EDCs可能改變內(nèi)分泌平衡，通過改變生殖細胞的分化影響生殖。有研究顯示胚胎發(fā)育期間暴露于一些內(nèi)分泌干擾素，受環(huán)境應(yīng)力的影響，生殖細胞miRNA可通過表觀遺傳機制引發(fā)生殖功能障礙的隔代遺傳[15]。

2.2.2 子宮內(nèi)環(huán)境 多項流行病學(xué)研究證明不利的子宮內(nèi)環(huán)境與成年后健康問題具有相關(guān)性[16]。雖然PCOS的病因起源仍存在爭議，但目前一部分研究認為PCOS的發(fā)病與胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育環(huán)境密切相關(guān)，尤其是高雄激素的子宮內(nèi)環(huán)境與PCOS的發(fā)病間存在重要關(guān)系。胎兒發(fā)育起源假說在實驗、臨床、遺傳研究中得到部分證明，研究顯示暴露于高雄子宮環(huán)境下的哺乳動物，在成年期更易出現(xiàn)PCOS樣表型。胎兒發(fā)育過程中生殖、腎上腺和代謝器官組織相應(yīng)發(fā)育，胎兒期雄激素過多的女性，成年后可能出現(xiàn)PCOS的特征[17]。

2.2.3 情緒及心理因素 研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等情緒因素可作為一種應(yīng)激源，刺激患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素過度分泌，抑制促性腺激素釋放激素的脈沖式釋放，使內(nèi)分泌激素功能紊亂，導(dǎo)致PCOS發(fā)病，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙等[18-19]。在應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌增多，影響交感神經(jīng)系統(tǒng)，進而影響多種激素的分泌，還可引起炎癥反應(yīng)，改變血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，引起神經(jīng)遞質(zhì)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致促性腺激素釋放激素異常分泌[20]。心理變化引起的應(yīng)激反應(yīng)，可通過交感神經(jīng)活動的變化，引起交感神經(jīng)張力改變，其機制可能是通過起源于下丘腦室旁核的交感神經(jīng)放電參與PCOS發(fā)病[21]。

2.2.4 肥胖 肥胖可導(dǎo)致PCOS易感人群的發(fā)病，同時加重PCOS的臨床和代謝特征。體脂的分布對PCOS的病理生理有重要影響，脂肪細胞所在的位置影響其代謝活性，PCOS患者一般表現(xiàn)為腹型肥胖（中心性肥胖）[22]。異常的內(nèi)臟脂肪細胞對PCOS代謝及激素水平產(chǎn)生重要影響，并與胰島素活性缺陷相關(guān)，可導(dǎo)致糖耐量異常、高胰島素血癥和胰島素抵抗。肥胖、胰島素抵抗、內(nèi)分泌異常間存在復(fù)雜內(nèi)在關(guān)系。高胰島血癥除影響胰島素代謝，還可刺激卵巢雄激素產(chǎn)生，調(diào)節(jié)雄激素代謝，影響卵泡發(fā)育。皮質(zhì)醇和雄激素升高，通過反饋機制加重中心性肥胖[23]。

2.2.5 炎癥因素 近年來，研究者發(fā)現(xiàn)PCOS患者多處于慢性低度炎癥狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、巨噬細胞、白介素-18等多種炎癥反應(yīng)標志物表達增加。一項研究[24]發(fā)現(xiàn)肥胖PCOS患者殼三糖苷酶（chitotrisidase，ChT）活性增加，說明巨噬細胞活化，脂肪組織巨噬細胞在肥胖相關(guān)的慢性炎癥中發(fā)揮重要作用，可能導(dǎo)致PCOS患者體內(nèi)循環(huán)炎癥分子增多，中心性脂肪組織的增加可能是PCOS低度炎癥狀態(tài)存在的基礎(chǔ)。炎癥介質(zhì)如細胞因子、C-反應(yīng)蛋白、脂肪因子等的持續(xù)釋放使PCOS婦女持續(xù)處于肥胖相關(guān)的炎癥狀態(tài)，可能是胰島素抵抗及遠期心血管、代謝疾病的危險因素。炎癥相關(guān)介質(zhì)編碼入基因引起遺傳變異與環(huán)境因素相互作用，可能是導(dǎo)致該綜合征臨床表型異質(zhì)性的原因[25]。

3 討論

基于中西醫(yī)對病因的不同認識，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS的治療集中在生殖內(nèi)分泌、代謝異常方面，多采用改善生活方式減重、藥物、手術(shù)、輔助生殖等方法治療。中醫(yī)基于整體觀念及辨證論治，在治療PCOS上具有多系統(tǒng)、多靶點的特點，可對患者進行整體調(diào)整及個性化用藥，既有根據(jù)辨證分型用藥、中藥周期療法、專方治療等，還采用針灸治療。而PCOS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療以對癥治療為主，單用難以取得理想效果，且藥物有不同程度的毒副作用，長期用藥存在肝腎損傷風(fēng)險，且促排卵藥物可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征，且存在高排卵率、低受孕率等問題。手術(shù)治療如卵巢打孔術(shù)打孔及電凝的過程都有可能導(dǎo)致卵巢過度損傷，影響卵巢功能，手術(shù)后可能出現(xiàn)宮腔粘連等的風(fēng)險?，F(xiàn)代醫(yī)家在PCOS臨床治療時中西醫(yī)結(jié)合，衷中參西，將中醫(yī)病因病機與西醫(yī)病理變化結(jié)合，辨證與辨病結(jié)合，四診合參與臨床檢驗結(jié)合，中藥與西藥同用，優(yōu)勢互補，提高療效，具有很好的臨床前景。參考文獻

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Research Review on Pathogeny of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Polycystic Ovary Syndrome

YUEYalin,BAOChunling*,LIQian,SHICheng
(Department of Acupunctureand Moxibustion,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chineseand Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200437,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.067

1672-2779（2017）-18-0155-03

2017-06-06）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家東貴榮傳承工作室項目【No.ZYSNXD-CC-MZY005】

*通訊作者：chunlingb@163.com