朱珊教授治療小兒肺炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

佗躍鴿 曲亞男 史興禪 朱珊

朱珊教授治療小兒肺炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

佗躍鴿1曲亞男1史興禪1朱珊2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)兒科學(xué)碩士研究生2016級(jí)，河南鄭州450002；2河南省中醫(yī)院兒科，河南鄭州450002）

朱珊教授長(zhǎng)期從事兒科臨床、科研、教學(xué)工作30多年，朱教授認(rèn)為小兒發(fā)病原因有外因和內(nèi)因兩大類，外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其他疾病傳變而來(lái)；內(nèi)因主要責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，開竅于鼻，肺主皮毛，且肺為華蓋，易受邪侵，侵犯肺衛(wèi)，致肺失宣肅，從而發(fā)為肺炎喘嗽。朱教授認(rèn)為小兒肺炎喘嗽的致病原因主要為外受風(fēng)邪、痰熱閉肺、內(nèi)外合邪，繼而導(dǎo)致小兒發(fā)病。朱教授在中醫(yī)治療本病上把握整體，注重臟腑聯(lián)系，辨證施治取得良好療效。

中醫(yī)藥療法；小兒肺炎；咳喘；朱珊；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

小兒肺炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)小兒肺炎喘嗽，且肺炎喘嗽首見于我國(guó)清代謝玉瓊的《麻科活人全書》，被列為現(xiàn)代兒科的四大防治病之一，且冬、春季節(jié)多發(fā)病，其發(fā)病率及病死率居兒科疾病第1位，本病好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情重者越多。本病若治療及時(shí)得當(dāng)，一般預(yù)后良好，若是發(fā)生變證者則病情危重，原有先天性心臟病等疾病者易患本病且病情較重。小兒肺炎往往具有起病較急、病情復(fù)雜、且容易引起其他并發(fā)癥等主要特點(diǎn)，其主要的臨床癥狀表現(xiàn)以氣喘、咳嗽、咯痰、痰鳴、發(fā)熱為主的肺系疾病，病情嚴(yán)重的患兒將會(huì)累及其消化、循環(huán)以及神經(jīng)系統(tǒng)。筆者有幸跟朱教授學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中常見到肺炎的患兒。朱教授在中醫(yī)治療本病上把握整體，注重臟腑聯(lián)系，辨證施治取得良好療效。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)家認(rèn)為，小兒肺炎喘嗽發(fā)生的原因，主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因責(zé)之于感受風(fēng)邪；內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。肺為嬌臟，肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，且肺為華蓋，易受邪侵，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉；內(nèi)傷飲食，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，上壅于肺，肺氣被遏，宣暢功能失調(diào)，肺失宣降，閉郁不宣，化熱灼津煉液成痰，阻于氣道，肅降無(wú)權(quán)，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽等肺氣閉塞的證候，發(fā)為肺炎喘嗽，導(dǎo)師朱教授認(rèn)為小兒肺臟嬌嫩，邪熱傷肺，最易耗損陰津，余邪留戀不去，出現(xiàn)陰虛肺熱之證，體弱氣虛兒或伴有其他疾病，感受外邪后進(jìn)一步損傷肺氣、脾氣，肺炎遷延日久，可形成肺脾氣虛之證候[6]。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，小兒肺炎其主要是指不同的病原體或者是其他因素而導(dǎo)致了患者肺部出現(xiàn)炎癥。由于小兒生理功能的原因出現(xiàn)小兒的抵抗力相對(duì)成人較低，呼吸系統(tǒng)的發(fā)育尚不完善，且氣管及支氣管腔較為狹窄，從而使肺炎成為威脅其生命健康的主要疾病，患兒除了呼吸道局部受到病原體作用外，更重要的是患兒機(jī)體中關(guān)于病原體的防衛(wèi)功能及反應(yīng)功能，患兒病情的輕重，除了會(huì)受到病原體多少、毒性強(qiáng)弱等的影響外，機(jī)體自身的免疫力及反應(yīng)性也會(huì)產(chǎn)生重要影響[3]。

2 辨證施治

朱教授根據(jù)本病的病因病機(jī)，結(jié)合自己長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，并借助古代醫(yī)家朱丹溪、萬(wàn)全提出的“三不足、二有余”（即腎常虛、脾常不足、肺常不足，肝常有余、心常有余）學(xué)說(shuō)，萬(wàn)全在《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中提出“五臟之中肝常有余，脾常不足，腎常虛……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足……此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實(shí)之謂也”，認(rèn)為“三不足，二有余”是小兒的生理現(xiàn)象，又吳鞠通運(yùn)用陰陽(yáng)理論，對(duì)小兒的生理特點(diǎn)加以概括，《溫病條辨·解兒難·俗傳兒科為純陽(yáng)辨》說(shuō)“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)也”，明確提出了“稚陰稚陽(yáng)”學(xué)說(shuō)，將本病分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，在急性發(fā)作期重在治肺、心、肝，慢性緩解期重在治肺、脾。

2.1 急性發(fā)作期朱教授認(rèn)為本病發(fā)作期主要以“外感六淫”引觸，而“六淫”之中又以“風(fēng)邪”為首，而風(fēng)邪常兼夾寒邪、熱邪侵入人體，犯于肺竅，邪熱或寒邪化熱，熱蒸肺絡(luò)，灼津煉液為痰，阻于氣道，郁遏肺氣，宣肅失司；阻于肺絡(luò)，氣滯血行不暢，熱、郁、痰、瘀相互交結(jié)，痰熱壅盛，肺氣閉阻，則出現(xiàn)肺炎喘嗽的喘、咳、痰、熱的典型證候；幼兒因“心氣不足、肝常有余”的生理特點(diǎn)，易成心引動(dòng)陽(yáng)虛衰之變證，若邪毒內(nèi)陷心包，引動(dòng)肝風(fēng)，則形成邪陷厥陰之變證，故本期病位主要在肺、心、肝。

2.1.1 風(fēng)寒郁肺癥見：惡寒發(fā)熱，頭身痛，無(wú)汗，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽，氣喘鼻煽，痰稀白易咯，咽不紅，口不渴，面色淡白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅[1]。以疏風(fēng)散寒，止咳平喘為治法，方用小青龍湯加減：炙麻黃、桂枝、半夏、白芷、五味子、陳皮、紫蘇子、款冬花、紫菀、地龍、蟬蛻、甘草等。若兼見鼻塞、噴嚏，酌加辛夷以宣通鼻竅，頭身痛，可酌加葛根。

2.1.2 風(fēng)熱閉肺癥見：發(fā)熱惡風(fēng)，鼻塞流清涕或黃涕，咳嗽，氣喘，咯黃痰，或聞喉間痰嘶，鼻翼煽動(dòng)，胸膈滿悶，咽紅腫，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，面色紅赤，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫[1]。以疏風(fēng)宣肺，清熱化痰為治法，以銀翹散合麻杏石甘湯加減：金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、薄荷、蘆根、桔梗、生石膏、麻黃、杏仁、炙甘草等。若咽痛明顯可酌加牛蒡子、板藍(lán)根；咳嗽、痰多可酌加瓜蔞、葶藶子、浙貝母，紫蘇葉；熱重，加黃芩、梔子。

2.1.3 痰熱閉肺癥見：發(fā)熱，咳嗽，痰黃稠，或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，胸高脅滿，張口抬肩，咽紅，面色紅，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯[1]。以清熱化痰，開肺平喘為治法，方用麻杏石甘湯加減，炙麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、魚腥草、甘草等。若熱盛伴見大便秘結(jié)難解，基于肺與大腸相表里，可酌加適量大黃、枳實(shí)、牽牛子、萊菔子；痰盛者，加浙貝母、瓜蔞。

2.1.4 毒熱閉肺證在痰熱閉肺的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高熱不退，咳嗽劇烈，痰黃稠難咯或痰中帶血，鼻孔干燥，面色紅赤，紫紺，煩躁不寧或嗜睡，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘，小便黃少，舌紅少津，苔黃膩，脈洪數(shù)，指紋紫滯。以清熱解毒，瀉肺平喘為治法，方用黃連解毒湯合五虎湯加減，黃連、黃芩、梔子、生石膏、生地黃、知母、玄參、連翹、虎杖、生甘草等。若熱毒重者，可適量加入蒲公英、紫花地?。槐忝馗姑?，可加大黃、萊菔子以通腑泄熱；口干鼻燥，啼哭無(wú)淚者，加玄參、麥冬、生地黃；夜臥不安者，可加白芍、鉤丁以清心安神。兼心陽(yáng)虛衰者，臨床上可出現(xiàn)面色蒼白，紫紺，呼吸淺促，四肢厥冷，脈細(xì)弱疾數(shù)，可加入人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣、白芍、甘草。可用獨(dú)參湯或參附湯少量頻服以急救，若呼吸不均勻，加黃芪、黨參、熟地黃。兼邪陷厥陰者，臨床上可出現(xiàn)病情突然加重，壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)等心肝經(jīng)諸證為主癥，可加入羚羊角、鉤藤以平肝熄風(fēng)，白芍、甘草緩痙止痛，黃芩、黃連、梔子清熱解毒瀉火，高熱神昏抽搐者，選紫雪丹、安宮牛黃丸等。

2.2 緩解期朱教授認(rèn)為在小兒肺炎后期主要是由于初期出現(xiàn)的邪熱或寒邪化熱傷肺，耗損陰津，余邪留戀不去，出現(xiàn)陰虛肺熱之證；體弱氣虛兒或伴有其他疾病，感受外邪后進(jìn)一步損傷肺氣、脾氣；或因治療不當(dāng)，肺炎遷延日久，可形成肺脾氣虛的證候[5]。

2.2.1 陰虛肺熱癥見：病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無(wú)痰，甚則痰中帶血，手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紅[2]。治以養(yǎng)陰清熱益肺，方用麥味地黃丸加減：麥門冬、百合、五味子、山茱萸、熟地黃、枸杞、山藥、牡丹皮、茯苓、炙甘草等。若反復(fù)低熱者，加地骨皮、黃芩、丹參、柴胡；咳嗽重者，加百部、紫蘇葉、桑白皮、前胡、紫菀、款冬花止咳，盜汗明顯者，加五味子、白芍、煅龍骨、煅牡蠣以斂陰止汗。

2.2.2 肺脾氣虛癥見：久咳無(wú)力，痰白稀易咯，反復(fù)低熱，氣短自汗，畏風(fēng)，語(yǔ)聲低微，易于感冒，神疲乏力，面色少華，食少納呆，大便溏，脈細(xì)弱無(wú)力，指紋淡[4]。治以補(bǔ)肺健脾益氣，方用玉屏風(fēng)散與四君子湯加減，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、人參、五味子、茯苓、橘紅、炙甘草等。偏于肺氣虛者，可酌加人參、黃芪、防風(fēng)、偏于脾氣虛者，可酌加陳皮、茯苓、白術(shù)、薏苡仁；若汗多者加煅龍骨、煅牡蠣固表止汗；五味子斂肺止咳；大便溏者，可加懷山藥，納差者加焦山楂、焦神曲。

[1]汪受傳，趙霞，韓新民，等.小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(3):1-3.

[2]呂玉霞，杜艷玲，董彩鳳，等.小兒肺炎中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及證型演變特點(diǎn)的臨床研究[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(3):13-17.

[3]陳暉萍.小兒肺炎證治規(guī)律淺析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013(8):180-181.

[4]劉盼盼，田新磊，朱珊.朱珊教授從脾胃著手治療小兒咳嗽[J].中醫(yī)臨床研究，2013(1):85，87.

[5]蔡瑩瑩，溫艷歌，祝志鵬，等.朱珊教授從臟腑論治小兒慢性咳嗽[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3(24):93-94.

[6]呂民英，陳萬(wàn)越，朱珊.朱珊教授治療小兒肺炎恢復(fù)期臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2014(1):115.

Clinical Experience of Professor Zhu Shan in Treating Infantile Pneumonia

TUO Yuege1,QU Yanan1,SHI Xingchan1,ZHU Shan2
(1.Grade 2016 Graduate,Chinese Academy of Pediatrics,the Second Clinical Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China; 2.Pediatrics Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)

Professor Zhu has long been engaged in pediatric clinical,scientific research,teaching more than 30 years.Professor Zhu believes that there are two kinds of causes of disease in children:external and internal factors,external factors are responsible for the feeling of wind evil,or by other diseases.The main responsibility for children in the form of gas is not filled,delicate lungs,Wei Wai is not solid.Children with delicate lungs,qi that is not sufficient,opens into the nose,lung advocate fur,and lung canopy,susceptible to evil invasion,invasion of lung Wei,lung loses Xuan Su,thus for pneumonia.Professor Zhu believes that the cause of pediatric pneumonia mainly by warm pathogen,phlegm heat obstructing the lung and the internal and external evil,and then lead to disease. Professor Zhu in the Chinese medicine treatment of this disease on the overall grasp,pay attention to internal organs,dialectical therapy has a good curative effect.

therapy of traditional Chinese medicine;pediatric pneumonia;cough with asthma;Zhu Shan;experience of famous doctor

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.040

1672-2779（2017）-15-0094-02

：李海燕本文校對(duì)：祝之朋

2017-03-20）

*通訊作者：zhshteacher@126.com