中藥利尿藥和西藥利尿藥在高血壓中的應(yīng)用研究

田曉偉馬聞

中藥利尿藥和西藥利尿藥在高血壓中的應(yīng)用研究

田曉偉1馬聞2

噻嗪類利尿藥是臨床廣泛應(yīng)用的一類降壓藥，優(yōu)先用于治療低腎素性高血壓、鹽敏感性高血壓、老年高血壓、黑人高血壓和肥胖人群的高血壓。雖然噻嗪類利尿藥在治療高血壓是會引起低血鉀癥和糖耐量異常，但噻嗪類利尿藥在治療高血壓中仍然具有獨特的地位，并且常用于高血壓治療的聯(lián)合用藥。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)在高血壓的發(fā)病機制上以及治療上都具有一定的共通性和共容性，中藥利尿藥也更多地應(yīng)用于高血壓的治療中。因此，本文對西藥利尿藥抗高血壓的作用機制、優(yōu)勢及不足；中藥利尿藥高血壓治療中的的應(yīng)用、優(yōu)勢及不足以及中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的臨床療效等問題進行了論述。

中藥利尿藥；西藥利尿藥；高血壓

1 西藥利尿藥在高血壓中的治療

根據(jù)利尿藥的利尿效能可將其分為高效利尿藥、中效利尿藥、低效利尿藥、滲透性利尿藥4個類別：（1）高效利尿藥的代表是呋喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼；（2）中效利尿藥的代表是雙氫氯噻嗪；（3）低效利尿藥的代表是氨苯喋啶、螺旋內(nèi)酯、乙酰唑氨、氨氯吡咪；（4）滲透性利尿藥的代表是甘露醇、碳酸酐酶抑制劑。

1.1 具體作用機制

（1）排鈉利尿：作用于髓袢升支遠端和遠曲小管近端，抑制Na離子和Cl離子的重吸收而起到排鈉利尿的作用，由于流入遠曲小管和集合管的Na離子增多，使得鈉鉀的交換增多，故增加K離子的排泄，其利尿作用強度中等。（2）血管平滑肌舒張：由于排Na離子使血管壁細胞內(nèi)Na離子的含量減少，經(jīng)Na離子-Ca離子交換，使細胞內(nèi)Ca離子減少，因而血管平滑肌舒張；細胞內(nèi)Ca離子的減少使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素等的反應(yīng)性降低；誘導血管壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如緩激肽、前列腺素（PGI2）等，對舒張血管物質(zhì)敏感性進一步增強。使外周血管阻力降低，從而產(chǎn)生長時間降壓作用[1]。

1.2 西藥利尿藥抗高血壓的優(yōu)勢及不足

1.2.1 優(yōu)勢 （1）降壓的主力軍，作用靶點明確、清楚；（2）降壓作用較強，能迅速、有效地控制血壓，尤其對高血壓病急癥降壓作用更為迅速；（3）長效藥物可24 h平穩(wěn)降壓；（4）對某些靶器官受損有逆轉(zhuǎn)作用。

1.2.2 不足 西藥的癥狀改善作用不如中藥，降壓過程中血壓波動大，且不良反應(yīng)相對較大。（1）存在程度不等的不良反應(yīng)，如影響水、電解質(zhì)代謝，影響血脂、血糖代謝，影響肝、腎功能；有的藥物長期使用更可能影響性功能；（2）降壓過程中血壓波動大，特別是早期或老年高血壓患者對西藥降壓非常敏感，用藥后容易發(fā)生體位性低血壓，而減少用藥量或次數(shù)，血壓又很快升高；（3）用藥后血壓雖已降至正常，但臨床自覺癥狀改善不理想；（4）療效個體差異大，需要反復多次調(diào)整[2]。

1.3 中藥利尿藥高血壓治療的應(yīng)用

利尿藥是作用于腎、增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床上主要用于治療各種水腫，如心、肝和腎性水腫、急性肺水腫及腦水腫等，也用于某些非水腫性疾病如高血壓，加速毒物排出及尿崩癥等治療。利尿藥在臨床應(yīng)用具有良好療效，但也有不良反應(yīng)，尤其在利尿藥濫用的情況下，可引起腎毒性。常見的西藥利尿藥多具有副作用。近年來，中藥利尿藥廣泛應(yīng)用于臨床。中藥抗高血壓機制研究方面以對RAS影響、Ca離子通道阻斷等機制的研究較為多見，且此類抗高血壓中藥較多。茯苓、茯苓皮、豬苓和澤瀉等是常用的利尿中藥，具有利水滲濕之功效。茯苓、茯苓皮、豬苓和澤瀉為常見的中藥利尿藥[3-6]。

2 中藥利尿藥在高血壓中的治療

2.1 中醫(yī)辨證分型

高血壓病屬于傳統(tǒng)中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”“肝風”等病證范疇。利水藥指能滲利水濕、通利小便的中藥。此類藥物性平，味甘淡。歸膀胱、脾腎經(jīng)。藥性下行，能通利小便、增加尿量、促進體內(nèi)水濕之邪的排泄。與現(xiàn)代醫(yī)學利尿藥在高血壓病中的治療作用很相似。根據(jù)中醫(yī)辨證分型介紹如下[7]：（1）平肝利水，熄風潛陽：羅布麻、地龍：平肝潛陽藥多具有平抑上亢之肝陽的作用，常治療肝陽上亢證。羅布麻功能平肝潛陽，利尿，是臨床上治療高血壓病的常用藥物?！蛾兾髦胁菟帯酚涊d：“清涼瀉火，強心利尿，降血壓。治心臟病，高血壓，神經(jīng)衰弱，腎炎浮腫。”地龍能平肝息風，定驚利尿?！侗静菥V目》曰：“性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便?！保?）活血利水，通利血脈：牛膝、益母草：研究顯示，肝陽上亢、肝腎陰虛、肝風痰濁、氣陰兩虛等證型中均伴有血瘀證的存在，而在肝風痰濁、氣陰兩虛等證中血瘀證的患者顯著多于非血瘀證，符合中醫(yī)痰濁阻滯，氣機不通，血運障礙，終成痰瘀互結(jié)及氣虛運血無力，血行瘀滯，易成氣虛血瘀之證的理論。牛膝能活血化瘀，引血下行，利水通淋?！吨兴幮涡越?jīng)驗鑒別法》載：“有利尿、強精、通經(jīng)之效。”《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“牛膝，善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也”。鎮(zhèn)肝息風湯和天麻鉤藤飲也均用了牛膝活血利水，引血下行之功。益母草活血化瘀，利尿消腫。對于水瘀互結(jié)者尤宜?！侗静菔斑z》曰：“主浮腫，下水?！薄侗静萸笳妗吩唬骸跋醒?，去瘀生新，調(diào)經(jīng)解毒。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，益母草粗提取物靜脈給藥呈短暫降壓作用。

（3）行氣利水，化痰通絡(luò)：檳榔：氣滯則水停，水停則生痰，痰因氣生，氣因痰阻。朱丹溪曰：“無痰不作眩?！逼樯抵?，脾失健運，痰飲內(nèi)停，阻遏氣機，痰隨氣升，氣血陰陽紊亂而致血壓升高。檳榔功能下氣行水?！侗静輦湟吩唬骸盀a氣行水，破脹攻堅?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)從檳榔中分離得到的ArecaⅡ-5-c物質(zhì)，體外試驗具有明顯抑制血管緊張肽轉(zhuǎn)移酶的活性。

（4）清熱利水，苦泄除痞：黃芩：臟腑功能失調(diào)，心肝火旺常是血壓升高的重要因素。若素體陽盛復由情志不遂，內(nèi)外合邪，可導致臟腑功能失常，火熱內(nèi)生。尤以肝火、心火為著，二者?？上嗷ビ绊懀率古K腑氣機愈加逆亂?！段飨獣菀乖掍洝吩唬骸皟?nèi)風多從火出，氣有余便是火。”黃芩功能清熱瀉火?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主治諸熱，黃疸，腸辟泄痢，逐水，下血閉?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“達于膀胱以利不便?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芩有顯著的降壓活性，其多種制劑、多種給藥途徑對不同的動物均表現(xiàn)降壓效果。黃芩的水提物、醇提物及其黃酮類成分均可使麻醉兔尿量增多。

（5）補氣利水，扶正固本：黃芪：氣虛是高血壓病發(fā)病的重要內(nèi)因，其實質(zhì)是心氣不足，鼓動無力，血運遲緩。從現(xiàn)代醫(yī)學角度觀察氣虛可致自由基代謝失衡、微循環(huán)障礙、血液流變學異常、內(nèi)皮素和降鈣素基因相關(guān)肽異常及平衡失調(diào)。治宜補脾益氣。黃芪功能補中益氣，利水消腫。《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“小便不利而腫脹者，可用之以利小便?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪具有利尿降壓，降低肺動脈壓及右心前負荷，擴張周圍阻力血管，降低動脈壓，從而改善心功能的作用，周時對冠狀動脈有直接擴張作用

（6）滋水涵木，化氣利水：熟地、白芍：通過滋養(yǎng)肝腎之陰的方法來治療肝陽上亢證。白芍滋陰柔肝，平抑肝陽。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！薄堕_寶本草》曰：“散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱?！彼幚硌芯孔C明芍藥苷可引起豚鼠血壓下降，對狗冠脈血管和后肢血管有擴張作用。熟地滋陰補腎，填精益髓?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“腎虛不能漉水，小便短少，積成水腫，以及各臟腑陰分虛損者，熟地黃皆能補之?！彼幚韺嶒灡砻鲬训攸S水提取液對急性實驗性高血壓有明顯降壓的作用。

2.2 中藥利尿藥高血壓治療中的優(yōu)勢及不足

中藥利尿藥可以干預(yù)西藥副作用，在減輕西藥不良反應(yīng)及增強西藥療效方面可以有較好作用。ACEI、ARB類藥物可見干咳、高血鉀等副作用，則可以使用苦杏仁、百部、魚腥草等藥物利咽止咳，加用通草、豬苓等利水藥防止長期應(yīng)用可能產(chǎn)生的高血鉀；CCB類藥物常見不良反應(yīng)多為反射性交感神經(jīng)激活導致的心跳加快、面部潮紅以及腳踝部水腫等，可以使用酸棗仁、龍齒、百合等中藥安神定志，配合車前子、澤瀉等利水消腫；利尿劑易影響腎功能、尿酸代謝及低血鉀，可以使用金蟬花、黃精、山茱萸等藥物滋補肝腎，加用海風藤、土茯苓等兼顧尿酸排泄。但應(yīng)注意含鉀的中藥夏枯草、白茅根不宜與合成的保鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶合用，會引起高血鉀等副作用[8]。

優(yōu)勢：（1）中藥以其療效持久、副作用少、作用靶點廣泛等優(yōu)點，在高血壓治療中占有重要地位；（2）降壓作用緩和，穩(wěn)定血壓效果好，對早期老年輕度高血壓病以及較嚴重高血壓病配合西藥治療，均可防止或緩和血壓的較大波動；（3）不良反應(yīng)少，與西藥合用能減量、減毒、增效；（4）研究已發(fā)現(xiàn)中藥在對某些靶器官損害的逆轉(zhuǎn)以及并發(fā)癥的防治方面有一定作用；（5）注重個體差異，治療因人而異，重視心理、整體及外圍環(huán)境對于病情的影響悼。不足：（1）起效慢，在單純降壓方面效果難以與西藥降壓藥相比；（2）中藥湯劑雖然療效好，但服用不如西藥方便，患者難以堅持長期服用。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的臨床療效

中西醫(yī)在認識高血壓的發(fā)病機制上有一定共通性：痰濕證與代謝異常；瘀血證與血管重構(gòu)；肝腎陰虛證與靶器官損傷；肝陽上亢證與交感神經(jīng)異常興奮前后分別代表了中醫(yī)和西醫(yī)對高血壓發(fā)病機制的認識。中西醫(yī)在治療高血壓時也有一定共容性：CCB類藥物與活血化瘀藥：CCB類藥物通過阻斷血管平滑肌細胞鈣離子通道以擴張血管達到降低血壓作用[9]。很多活血化瘀藥物，如川芎、丹參、銀杏葉等，也具有很好的擴張血管、降低血管張力療效，并對鈣離子通道亦具有一定作用；而一些具有安神定志、清瀉實熱功效的復方也有這方面的作用，如鎮(zhèn)肝熄風湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、天王補心丹等。陰虛陽亢、肝火亢盛等火證多認為與交感興奮有關(guān)，治療時可配伍清熱瀉火、潛降安神的藥物，能夠相輔相成，提高療效[10]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓，既可有效控制血壓，又能更好地改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，前景廣闊，值得從理論和實踐上，不斷地進行全方位的探索與研究，實現(xiàn)中西醫(yī)的有機融合，發(fā)揮和擴展中西醫(yī)結(jié)合治病的優(yōu)勢與范圍，達到科學治療之根本目的，造福更多的患者。西藥利尿藥主要通過利鈉排尿、降低血容量達到降壓目的。中藥中也有很多利水藥物，如茯苓、澤瀉、車前子等，并且澤瀉被認為“利水通淋而補陰不足”，而西藥利尿劑長期使用有導致低血鉀之虞，因此臨床應(yīng)用時可以中西藥互參。ACEI、ARB類藥物可見干咳、高血鉀等副作用，加用通草、豬苓等利水藥防止長期應(yīng)用可能產(chǎn)生的高血鉀；CCB類藥物常見不良反應(yīng)多為反射性交感神經(jīng)激活導致的心跳加快、面部潮紅以及腳踝部水腫等，可配合車前子、澤瀉等利水消腫。若能完善中藥利尿藥的成分、質(zhì)量以及機制的鑒定與分析標準，改變劑型、改善患者的依從性[11-12]，合理使用中藥利尿藥，將會使中藥利尿藥的應(yīng)用前景更加廣泛。

[1] 郝玉明，韓永燕． 噻嗪類利尿藥在高血壓患者中的應(yīng)用[J]． 臨床藥物治療雜志，2012，10（1）：4-7．

[2] 孫萍萍． 淺析利尿藥的應(yīng)用問題[J]． 醫(yī)學信息，2010，5（12）：3603．

[3] 唐丹丹，陳丹倩，程顯隆，等． 3種利尿中藥化學成分的體內(nèi)外分析方法研究進展[J]． 藥物分析雜志，2015，35（3）：377-382．

[4] 趙宇輝，唐丹丹，陳丹倩，等． 利尿藥茯苓、茯苓皮、豬苓和澤瀉的化學成分及其利尿作用機制研究進展[J]． 中國藥理學與毒理學雜志，2014，28（4）：594-599．

[5] 吳君，徐迎濤，梁偉玲，等． 五苓散對DOCA-Salt高血壓大鼠血壓和尿量及離子濃度的影響[J]． 山西中醫(yī)，2016，32（12）：45-47．

[6] 趙英永． 中藥豬苓的化學成分及其藥理學研究[D]． 西安：西北大學，2010．

[7] 孫響波，于妮娜，劉軼凡． 利水中藥治療高血壓病的體會[J]． 遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（10）：2001-2002．

[8] 龐亞萍． 兩類中藥“怕見”西藥[N]． 醫(yī)藥養(yǎng)生保健報，2006-04-17（005）．

[9] 倪炎，周端，魏易洪，等． 中西醫(yī)互補認識和治療高血壓病[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（7）：1003-1005．

[10] 李格． 史載祥中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的臨床思路和經(jīng)驗[J]． 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（3）：235-237．

[11] 鹿小燕，史載祥． 中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病應(yīng)注意的關(guān)鍵問題[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（11）：1561-1564．

[12] 徐浩，陳可冀． 中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓病的進展、難點與對策[J]．世界中醫(yī)藥，2007，2（1）：3-5．

The Application Researches on Traditional Chinese Diuretics and Western Diuretics in the Treatment of Hypertension

TIAN Xiaowei1MA Wen21 The Second Department of Internet Medical, The Fourth Hospital of Huangshi City, Huangshi Hubei 435006, China; 2 Department of Combining Chinese and Western Medicine, The Fifth Hospitals of Huangshi City, Huangshi Hubei 435006, China

Thiazide diuretic medicine is clinical widely used for antihypertensive by reviewing the database, and combined with the clinical treatment experience. It is the frst choice in the treatment of the high blood pressure type of low renin, salt sensitivity, elderly and obesity hypertension. Although thiazide diuretic drug in the treatment of high blood pressure can cause of hypokalemia and abnormal glucose tolerance, but thiazide diuretic still has a unique status in the treatment of high blood pressure, and is often used in combination of hypertension treatment. It is also found that traditional Chinese and western medicine have certain convergence in the pathogenesis of hypertension Chinese traditional diuresis medicine are more and more applied in the treatment of high blood pressure. Therefore, the western medicine diureticanti hypertensive mechanism, its advantages and disadvantages; Chinese diuresis medicine in the treatment of high blood pressure, its advantages and disadvantages and the clinical curative efect of combining traditional Chinese and western medicine in the treatment of high blood pressure are discussed in this paper.

traditional Chinese diuretics; western diuretics; hypertension

R544．1

A

1674-9308（2017）04-0201-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．111

1 湖北省黃石市第四醫(yī)院內(nèi)二科，湖北 黃石 435006；2 黃石市第五醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北 黃石 435006