3D打印技術(shù)在麻醉神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用

孫世偉葛楠劉洪濤

3D打印技術(shù)在麻醉神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用

孫世偉1葛楠2劉洪濤1

在麻醉學(xué)研究生神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中應(yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行精確化臨床教學(xué)，有助于研究生理解和掌握此項(xiàng)技術(shù)，提高教學(xué)質(zhì)量，更好的培養(yǎng)合格的臨床麻醉醫(yī)生。本文通過介紹應(yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行精確化臨床教學(xué)的具體實(shí)施方法以及和傳統(tǒng)教學(xué)方法的比較，探討應(yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行精確化臨床教學(xué)在麻醉學(xué)研究生神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中的意義。

麻醉；3D打??；神經(jīng)阻滯；精確化臨床教學(xué)

麻醉學(xué)臨床教學(xué)是麻醉學(xué)理論結(jié)合臨床實(shí)際操作的教學(xué)方法，是麻醉學(xué)研究生培養(yǎng)過程中常用的教學(xué)方法，是培養(yǎng)合格臨床麻醉醫(yī)生的有效途徑[1]。麻醉學(xué)研究生臨床教學(xué)中，神經(jīng)阻滯技術(shù)是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，是麻醉學(xué)研究生必備的技術(shù)之一。臨床工作中，常用的神經(jīng)阻滯包括腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯，骶管神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯，頸叢、臂叢、坐骨神經(jīng)以及腹橫肌平面阻滯等[2]?，F(xiàn)在主要的阻滯方法包括體表定位盲穿法，神經(jīng)電刺激法和超聲引導(dǎo)法[3]。由于研究生畢業(yè)后就業(yè)的醫(yī)療單位設(shè)備參差不齊，可能不具備神經(jīng)電刺激儀或者便攜式超聲設(shè)備，因此，如何通過臨床教學(xué)使研究生在培養(yǎng)過程中更好的理解和掌握這些技術(shù)很有意義。我們提倡利用3D打印模型進(jìn)行個(gè)體化、精準(zhǔn)化的神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)，使麻醉學(xué)研究生短時(shí)間內(nèi)更好的理解和掌握這些技術(shù)，以利于提高教學(xué)質(zhì)量和效果。

1 神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)現(xiàn)狀

目前教學(xué)方法主要是學(xué)生預(yù)先進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，帶教老師結(jié)合圖譜、常規(guī)模型和課件講授，然后再試行實(shí)際操作演示，學(xué)生觀摩后再進(jìn)行實(shí)際操作[4-5]。按照此方法進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生對這些技術(shù)理解缺乏完整性，實(shí)際操作練習(xí)中成功率低，并可能由于操作不熟練而造成損傷，導(dǎo)致不良后果。臨床上由于患者個(gè)體差異，存在解剖變異，與常規(guī)模型有所不同；體表定位盲穿時(shí)，初學(xué)者容易定位不清，穿刺針及刺激儀在皮下走向路徑理解不強(qiáng)，可能出現(xiàn)誤傷神經(jīng)，局麻藥入血，阻滯效果不理想等情況；即使在超聲引導(dǎo)下操作，由于是二維圖像，對學(xué)生的空間想象能力要求較高，實(shí)際操作中也常出現(xiàn)并發(fā)癥和阻滯失敗[6]。常造成患者的不滿情緒，也存在醫(yī)療隱患，同時(shí)不利于建立學(xué)生的信心。因此如何讓學(xué)生更直觀、精準(zhǔn)的理解掌握這些神經(jīng)阻滯技術(shù)，降低阻滯失敗率，減少操作并發(fā)癥，建立學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，逐步達(dá)到精準(zhǔn)化教學(xué)和醫(yī)療是亟待解決的問題。

2 3D打印技術(shù)

3D打印技術(shù)也稱“快速成型技術(shù)”，自20世紀(jì)80問世以來，廣泛應(yīng)用于制造業(yè)、航空航天等領(lǐng)域，利用計(jì)算機(jī)和材料學(xué)相結(jié)合，利用分層加工和逐層疊加的方式來制造產(chǎn)品，被稱為第三次工業(yè)革命的重要標(biāo)志之一。近年來3D打印技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，包括骨科，神經(jīng)外科，乳腺外科等，已成為精確化醫(yī)療的一部分[7]。根據(jù)CT和MRI影像數(shù)據(jù)，完成神經(jīng)阻滯部位的骨骼、血管和神經(jīng)的3D模型打印，能夠精確的反應(yīng)實(shí)際需要神經(jīng)阻滯患者的真實(shí)解剖情況，使學(xué)生在觀摩帶教老師教學(xué)演示時(shí)，更直觀的理解穿刺過程和阻滯針在皮下的走行路徑，同時(shí)這種新穎的方式也能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)的興趣[8]，目前尚無這方面教學(xué)的報(bào)道。

3 教學(xué)方法

3.1 理論教學(xué)

本年度研究生預(yù)先對將要學(xué)習(xí)的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行理論自學(xué)，使其產(chǎn)生初步印象。帶教老師在一節(jié)課的時(shí)間（45 min），利用圖譜，常規(guī)模型、視頻課件以及超聲演示對本年度研究生進(jìn)行將要臨床教學(xué)的這種神經(jīng)阻滯技術(shù)講解，使研究生進(jìn)一步理解神經(jīng)解剖和支配區(qū)域，體表定位方法，常規(guī)的神經(jīng)阻滯入路，藥物的選擇和劑量，并發(fā)癥和處理方法。

3.2 3D打印模型建立

選擇擇期行神經(jīng)阻滯下外科手術(shù)的患者，術(shù)前擺出神經(jīng)阻滯時(shí)的體位，完成阻滯區(qū)域的CT和MRI檢查，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果完成阻滯區(qū)域的3D模型打印。如擇期在臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)，選擇肌間溝入路和/或腋窩入路進(jìn)行阻滯，患者擺出臂叢神經(jīng)阻滯體位后，在此體位下進(jìn)行CT和MRI檢查，然后完成肌間溝和/或腋窩部位臂叢神經(jīng)以及周圍組織的模型打印。模型要求包括需要阻滯的神經(jīng)，周圍的骨骼，血管，阻滯針進(jìn)針點(diǎn)的皮膚，部分肌肉，既要反映真實(shí)的解剖，又要保持內(nèi)部的可視性，易于學(xué)生的觀摩。

3.3 臨床教學(xué)

患者入室前，助教帶領(lǐng)研究生熟悉神經(jīng)阻滯物品準(zhǔn)備，藥物配制。患者入室后連接心電圖，血壓和血氧監(jiān)護(hù)，助教帶領(lǐng)研究生為患者擺出神經(jīng)阻滯體位，暴露阻滯區(qū)域。帶教老師先講解體表定位，然后讓學(xué)生熟悉定位，使其初步參與臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。助教進(jìn)行阻滯區(qū)域消毒，協(xié)助帶教老師準(zhǔn)備超聲。帶教老師行超聲掃查神經(jīng)，同時(shí)進(jìn)行講解掃查方法，對照超聲圖像和3D模型講解如何辨認(rèn)神經(jīng)血管。帶教老師在超聲引導(dǎo)下行穿刺阻滯，同時(shí)助教在3D模型上保持和同樣的進(jìn)針點(diǎn)、與皮膚呈的角度、穿刺針走向和進(jìn)針深度，帶教老師結(jié)合超聲圖像和3D模型，講解阻滯針的走形，位置，與神經(jīng)的關(guān)系，以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥的原因。此過程學(xué)生能夠結(jié)合體表定位、超聲影像、3D模型解剖以及阻滯針皮下走行情況，從外到內(nèi)，從平面二維到立體三維，全面立體的理解阻滯過程，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，加深記憶，提高教學(xué)效果。

帶教老師和助教臨床教學(xué)演示2次后，學(xué)生進(jìn)行3D模型上的神經(jīng)阻滯練習(xí)，帶教老師結(jié)合超聲影像進(jìn)一步指導(dǎo)阻滯過程，指出不足。使學(xué)生充分參與模擬操作，培養(yǎng)動手能力，鍛煉臨床思維。根據(jù)學(xué)生具體學(xué)習(xí)能力，此過程每個(gè)學(xué)生重復(fù)3～5次。之后帶教老師和學(xué)生互換角色，學(xué)生利用超聲進(jìn)行穿刺，帶教老師利用3D模型進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步指導(dǎo)超聲掃查方法以及實(shí)際神經(jīng)阻滯過，糾正進(jìn)針點(diǎn)，阻滯針皮下走行方向，進(jìn)針深度。此過程根據(jù)學(xué)生接受情況重復(fù)3～5次。在學(xué)生充分理解了解剖和阻滯過程后，再指導(dǎo)學(xué)生的體表定位盲穿法，使學(xué)生做到“腦中”有立體解剖圖像，較精確的想象穿刺針的皮下走行。通過這樣的系統(tǒng)訓(xùn)練后，能夠全面地提高實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作技術(shù)，即使在沒有輔助設(shè)備的引導(dǎo)下，也能夠較有把握地完成神經(jīng)阻滯，研究生就業(yè)后能夠更好地適應(yīng)不同醫(yī)療單位的實(shí)際情況。

綜上所述，在麻醉學(xué)研究生神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中應(yīng)用3D打印技術(shù)，進(jìn)行精確化教學(xué)能夠讓學(xué)生更直觀，真實(shí)地了解神經(jīng)阻滯過程，使教學(xué)“由外及內(nèi)”，從平面二維到立體三維，循序漸進(jìn)的使學(xué)生自己參與到臨床操作中，能夠更好的理解和掌握神經(jīng)阻滯技術(shù)，以適應(yīng)研究生畢業(yè)后就業(yè)醫(yī)療單位不同的情況，培養(yǎng)出合格的麻醉醫(yī)生。同時(shí)能夠在改善教學(xué)中患者的滿意度，提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。

[1] 董海龍． 模擬教學(xué)在麻醉學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果[J]． 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：825-826．

[2] 巴特沃斯． 摩根臨床麻醉學(xué)[M]． 5版．北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：673-701．

[3] 米勒． 米勒麻醉學(xué) [M]． 8版．北京，北京大學(xué)出版社，2016：1552-1580．

[4] 盛崴宣，馮楓，趙斌江． 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用[J]． 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（10）：12-13．

[5] 陸巍，姚旌，王林，等． 體表解剖與數(shù)字化虛擬人技術(shù)在神經(jīng)阻滯教學(xué)中的探討[J]． 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（29）：11-13．

[6] 倪蓉，王力甚． 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]． 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（8）：558-561．

[7] 羅文峰，楊雪香，敖寧建． 生物醫(yī)用材料的3D 打印技術(shù)與發(fā)展[J]． 材料導(dǎo)報(bào)，2016，30（13）：81-86

[8] 周悅，黃興華，王巍，等． 3D打印技術(shù)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會科學(xué)版，2015，15（6）：504-506．

The Application of 3D Printing Technology in Anesthesia Nerve block Teaching

SUN Shiwei1GE Nan2LIU Hongtao11 Department of Anesthesiology, Shengjing Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China; 2 Endoscopy Center

Application of accurate teaching method by 3D printing in nerve block clinical teaching for postgraduate of anesthesiology, can help postgraduate to understand and master the nerve block better, improve the quality of teaching and train more qualifed clinical anesthetic doctor. The aim of the present paper is to discuss the significance of application of accurate teaching method by 3D printing in nerve block clinical teaching for postgraduate of anesthesiology, by introducing specifc implementations and comparing to traditional teaching methods.

anesthesia; 3D printing; nerve block; accurate clinical teaching method

G642

A

1674-9308（2017）04-0046-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．024

1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110004；2 內(nèi)鏡診療中心

劉洪濤，E-mail：liuht1@sj-hospital．org