《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)中開(kāi)展PBL課程整合的教學(xué)改革與實(shí)踐

高文斌王穎閆俊輝曹偉靈張素琴萬(wàn)巖巖高春紅陳盛陽(yáng)

《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)中開(kāi)展PBL課程整合的教學(xué)改革與實(shí)踐

高文斌1王穎2閆俊輝3曹偉靈4張素琴1萬(wàn)巖巖2高春紅1陳盛陽(yáng)4

通過(guò)分析目前我國(guó)本科生《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式，考核模式的現(xiàn)狀及存在的亟待解決的問(wèn)題，了解現(xiàn)代PBL教學(xué)（Problem Based Learning，PBL）體系的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，以及在臨床課程中開(kāi)展教學(xué)整合課程的可行性和必要性，探討在《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)中開(kāi)展PBL課程整合的具體意義和實(shí)施方法，并對(duì)在《臨床腫瘤學(xué)》PBL課程整合提出了一些建設(shè)性方法和實(shí)施注意事項(xiàng)。

臨床腫瘤學(xué)；PBL教學(xué)；課程整合

1 《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)現(xiàn)狀及問(wèn)題

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活習(xí)慣的改變，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一，其發(fā)生率、致死率躍居疾病首位。與之相對(duì)應(yīng)，惡性腫瘤相關(guān)研究已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究的主要方向和熱點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在我國(guó)目前各級(jí)、各類研究生畢業(yè)論文的選題中，涉及惡性腫瘤相關(guān)的研究?jī)?nèi)容約占全部論文的60%～70%以上。應(yīng)該說(shuō)，腫瘤學(xué)已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的主要內(nèi)容。然而，即便是在如此形勢(shì)之下，我國(guó)的本科醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中，極少有醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)《臨床腫瘤學(xué)》課程作為必修、考試課程，即便是少數(shù)幾個(gè)開(kāi)設(shè)此門課程的學(xué)校，也是將《臨床腫瘤學(xué)》課程列為考查課或選修課。這種局面顯然與惡性腫瘤疾病逐步成為嚴(yán)重威脅人們身體健康第一位致死性疾病的形式極為不相稱。

在目前極少開(kāi)設(shè)《臨床腫瘤學(xué)》課程的院校，該課程的教學(xué)多數(shù)仍以課堂講授為主，即對(duì)每一個(gè)腫瘤疾病均進(jìn)行從流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷和治療等幾個(gè)方面進(jìn)行課堂上的序貫介紹。而我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療教學(xué)知識(shí)體系中，又將腫瘤學(xué)的各論，即各個(gè)腫瘤疾病在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)各科課程中均作為講授內(nèi)容分別已經(jīng)進(jìn)行了介紹，部分診斷性、治療性內(nèi)容也在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、放射診斷學(xué)、介入醫(yī)學(xué)等一些輔助性學(xué)科的教學(xué)中進(jìn)行了介紹。這些教學(xué)內(nèi)容的講授往往均是以本學(xué)科、本專業(yè)角度進(jìn)行的部分或者不完全的介紹，很難做到對(duì)腫瘤學(xué)知識(shí)的全面和完整的介紹。而在后來(lái)進(jìn)行的《臨床腫瘤學(xué)》課程介紹時(shí)，難免還需要對(duì)部分內(nèi)容再進(jìn)行介紹和重復(fù)，這樣，很多學(xué)生不免會(huì)有一種“似曾相識(shí)感”，難以再提起學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。對(duì)于研究生教育而言，《臨床腫瘤學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容更加成為幾年來(lái)反復(fù)相識(shí)的“老面孔”而不再受到其重視。

《臨床腫瘤學(xué)》課程不論是作為考試課程，還是作為考查課或選修課，一般均是開(kāi)設(shè)在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等臨床課程即將完成或者同步進(jìn)行的本科階段的第8學(xué)期進(jìn)行。此時(shí)間段，恰好是很多學(xué)生在忙于考研復(fù)習(xí)、準(zhǔn)備的最為緊張的時(shí)間，對(duì)考查、選修課程的學(xué)習(xí)不重視已經(jīng)成為學(xué)生的普遍現(xiàn)象。考查課、選修課的成績(jī)記錄只有及格和不及格之分，對(duì)學(xué)生缺乏很好的激勵(lì)作用，學(xué)習(xí)此類課程本著“求過(guò)無(wú)需深解”的指導(dǎo)思想在很多學(xué)生中成為了普遍的學(xué)習(xí)準(zhǔn)則。部分學(xué)生即使來(lái)到課堂也是邊聽(tīng)課邊看考研輔導(dǎo)書籍或者考研科目，成為一種“出工不出力”的局面。

如同其他考查課、選修課相一致，《臨床腫瘤學(xué)》在其課程考核過(guò)程多采用的是對(duì)學(xué)生進(jìn)行課程講授后的期末理論階段式考試試卷與平時(shí)成績(jī)相結(jié)合的方式進(jìn)行。一般而言，期末理論考試成績(jī)約占成績(jī)總分的70%～80%，平時(shí)成績(jī)包括學(xué)生的出勤和課堂提問(wèn)，一般約占20%～30%，就算是課堂提問(wèn)，一個(gè)學(xué)期下來(lái)，全班學(xué)生難得可以獲得幾次提問(wèn)的機(jī)會(huì)。這樣的考核方式雖然在一定程度上改變了一張?jiān)嚲矶ǔ煽?jī)的“背多分”現(xiàn)象，增加了平時(shí)出勤成績(jī)和課堂提問(wèn)成績(jī)的分量，使得考核得到了多樣性，但是，在一個(gè)少則班級(jí)30～60多名學(xué)生，多則是200～300名的課堂上，如何才能使得每一個(gè)學(xué)生獲得多次的提問(wèn)和保持學(xué)生在一個(gè)學(xué)期里一直隨著教師的講課進(jìn)程學(xué)習(xí)也是困難的。這些因素和教學(xué)現(xiàn)狀，都成為制約學(xué)生學(xué)習(xí)《臨床腫瘤學(xué)》課程興趣，影響學(xué)生掌握知識(shí)程度的主要因素。這些因素，無(wú)疑均是《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)的尷尬所在。

2 現(xiàn)代PBL教學(xué)體系的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)

作為一種全新的教學(xué)模式，PBL教學(xué)（Problem Based Learning，PBL，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)）的特色就是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，是一種對(duì)復(fù)雜、有意義的情境或者問(wèn)題的分析和解決的過(guò)程，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在上個(gè)世紀(jì)60年代末在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）開(kāi)創(chuàng)的一種全新的教學(xué)方法[1-2]。此教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用已達(dá)40余年，自20世紀(jì)90年代開(kāi)始被歐美等國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育中廣泛采用。近10年來(lái)，PBL教學(xué)被亞洲各國(guó)的醫(yī)學(xué)院校廣泛采用，并成為重要的醫(yī)療課程改革和醫(yī)學(xué)教學(xué)整合的主要教學(xué)方法之一[3]。此教學(xué)方式與傳統(tǒng)的課程有巨大的差異，PBL教學(xué)摒棄了以教師為中心的模式，代之以學(xué)生為主體，以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)的過(guò)程，導(dǎo)師在小組教學(xué)過(guò)程中使用推進(jìn)性的教學(xué)技巧的能力是確保教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)方法成功的重要的決定因素。對(duì)于習(xí)慣于說(shuō)教方式的多數(shù)教師來(lái)說(shuō)，這是一種難以理解和實(shí)施的教學(xué)方法，對(duì)于大多數(shù)的教學(xué)者來(lái)說(shuō)，PBL導(dǎo)師是一個(gè)全新的角色，此角色將拓展我們作為教師的很多觀念、技能和職能。

PBL的教學(xué)特色在于，即是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)模式，把學(xué)習(xí)置身于復(fù)雜而有意義的問(wèn)題情境之中，以小組討論的形式讓學(xué)習(xí)者通過(guò)合作解決真實(shí)的問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)和掌握隱含于問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。PBL教學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)在于，可以進(jìn)行跨學(xué)科，進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的整合；培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)意識(shí)；培養(yǎng)和提高學(xué)習(xí)者的信息處理能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神、解決問(wèn)題的能力、批判性思維與臨床思維等多方面的素質(zhì)和能力；可以使得學(xué)生早期接觸臨床。

理想而且成熟的PBL教學(xué)模式是完全的推翻了傳統(tǒng)的教學(xué)，打破了學(xué)科的界限，將傳統(tǒng)的理論課與PBL討論課完美的結(jié)合，同時(shí)配以實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐、見(jiàn)習(xí)等，這樣可以使得PBL的效果獲得最優(yōu)化。在目前的教學(xué)環(huán)節(jié)中，在充分考慮到教學(xué)上的人力、物力和教學(xué)效果的情況下，有計(jì)劃、逐步的實(shí)施PBL教學(xué)是可行的。開(kāi)展PBL教學(xué)，尤其是在臨床前的學(xué)生教學(xué)階段中開(kāi)展PBL教學(xué)的目的，可以更好的掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，即解決問(wèn)題為驅(qū)使，以自我學(xué)習(xí)為主，通過(guò)參與、探索，將各科的知識(shí)相互融合，深刻的掌握知識(shí)內(nèi)容。此外，在解決問(wèn)題和學(xué)習(xí)的過(guò)程中培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)生所必須的能力、素質(zhì)和素養(yǎng)，進(jìn)行終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力和臨床推理能力，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)反饋的能力，對(duì)信息檢索和信息管理的能力，以及團(tuán)隊(duì)配合、協(xié)作能力。由此看來(lái)，早期開(kāi)展PBL整合課程是十分必要的。

德國(guó)醫(yī)學(xué)教育的新規(guī)對(duì)于合格的臨床醫(yī)生的要求是具有扎實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)，能夠以患者為中心，實(shí)踐為導(dǎo)向，具備向公眾提供全面的衛(wèi)生保健服務(wù)所應(yīng)有的各方面的基本知識(shí)、技能和素質(zhì)。對(duì)于此能力的培養(yǎng)尤其需要以實(shí)踐活動(dòng)或者研討式學(xué)習(xí)等形式來(lái)完成，當(dāng)然還要包括以主題劃分的學(xué)習(xí)小組等其他的附屬性手段。體現(xiàn)在新規(guī)定中的這種對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)實(shí)踐性的強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步的促進(jìn)性教學(xué)方法的采用[4]。德國(guó)醫(yī)學(xué)教育中新型教學(xué)方法的采用包括學(xué)生主導(dǎo)的，教師主導(dǎo)的，導(dǎo)師制的等不同的培訓(xùn)方式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）來(lái)培訓(xùn)溝通技能，PBL教學(xué)手段，基于計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)方法（CBT）等。這些教學(xué)方法的結(jié)合與使用，進(jìn)一步強(qiáng)化了實(shí)踐為導(dǎo)向，使得學(xué)生的滿意度和學(xué)習(xí)效率大幅度提高，臨床能力有所改善，同時(shí)也提示了學(xué)生在溝通及診斷能力方面的學(xué)習(xí)還存在一定的差異。由此而言，但就學(xué)習(xí)方法學(xué)的角度，PBL教學(xué)有積極的意義[5]。

3 在《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)中開(kāi)展PBL課程整合

目前在《臨床腫瘤學(xué)》課程開(kāi)設(shè)之前，前置課程對(duì)知識(shí)的講授有完備性以及知識(shí)點(diǎn)在其他專業(yè)課程中均已經(jīng)教授的特點(diǎn)。結(jié)合目前《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)的特點(diǎn)和現(xiàn)狀，應(yīng)該說(shuō)，在《臨床腫瘤學(xué)》教學(xué)課程中開(kāi)展PBL教學(xué)是適宜的，并有著積極的指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，貫穿基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，及早涉及臨床等重要的意義。在《臨床腫瘤學(xué)》課程PBL教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師可以利用最為真實(shí)的臨床案例，結(jié)合臨床知識(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，這些實(shí)例就是在身邊發(fā)生，會(huì)給學(xué)生帶來(lái)極大的學(xué)習(xí)興趣，也會(huì)在學(xué)生的學(xué)習(xí)中具有了針對(duì)性和實(shí)踐性的教學(xué)目標(biāo)。此外，在臨床教學(xué)患者環(huán)節(jié)中還可以較好融入醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，使得學(xué)生能很好的理解醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)與醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)合，以及未來(lái)職業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[6-7]。

在PBL教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)上，適合實(shí)際的教學(xué)場(chǎng)景設(shè)計(jì)和教學(xué)環(huán)節(jié)是進(jìn)行討論的重要內(nèi)容，隨著時(shí)間的推移和討論的進(jìn)程的發(fā)展，PBL的主要討論特征應(yīng)該包括《臨床腫瘤學(xué)》課程的全部?jī)?nèi)容，學(xué)生在學(xué)習(xí)中不需將所學(xué)疾病完全掌握，更多的是掌握在臨床上實(shí)踐中如果真的遇見(jiàn)此種問(wèn)題的時(shí)候，我們應(yīng)該如何去做？如何利用手邊的工具書、資料去完成病例問(wèn)題的解決？臨床醫(yī)生或者教學(xué)者需要將案例的一般資料和診療片段逐步的展示給學(xué)生，學(xué)生通過(guò)獨(dú)立的學(xué)習(xí)掌握知識(shí)的構(gòu)架和知識(shí)的框架，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下開(kāi)展圍繞病例、問(wèn)題的小班討論成為基本的環(huán)節(jié)。知識(shí)的掌握和患者的狀態(tài)需要有層次、逐步的展開(kāi)，傳遞。在患者病例的設(shè)計(jì)上，避免千篇一面的情節(jié)和具有事先設(shè)定的“結(jié)果”。

PBL指導(dǎo)課程的安排：一般情況下，一個(gè)案例可以通過(guò)三次指導(dǎo)課程來(lái)完成。第一次的指導(dǎo)課的目標(biāo)是形成一種探究的氛圍，對(duì)于新案例的出現(xiàn)，學(xué)生應(yīng)該確定他們需要知道哪些知識(shí)來(lái)解決這一問(wèn)題，這些需要知道的問(wèn)題就成了學(xué)習(xí)問(wèn)題，學(xué)生生成的這些學(xué)習(xí)問(wèn)題就應(yīng)該成為反映案例的學(xué)習(xí)的目的和目標(biāo)，然后學(xué)生就可以在課外進(jìn)行以自我為主的主導(dǎo)學(xué)習(xí)。第二次和第三次指導(dǎo)課面臨的挑戰(zhàn)是讓學(xué)生把他們自行查閱或者研究得來(lái)的信息整合到相關(guān)的案例之中，并保證對(duì)于問(wèn)題的理解達(dá)到一定的深度。學(xué)生需要批判性的看待討論中呈現(xiàn)的信息以及獲得信息的來(lái)源。在課程結(jié)束以后，導(dǎo)師需要加以引導(dǎo)，調(diào)整討論的進(jìn)度和步伐。檢查哪些不明的學(xué)習(xí)目標(biāo)，對(duì)案例以及內(nèi)容進(jìn)行反思和反饋。

此外，在《臨床腫瘤學(xué)》的PBL課程教學(xué)過(guò)程中還需要明確，解決臨床問(wèn)題并不是臨床前醫(yī)學(xué)生的主要任務(wù)。我們給予學(xué)生的是如何解決問(wèn)題的方法和途徑，從合理的假設(shè)中獲得知識(shí)和驗(yàn)證。學(xué)習(xí)問(wèn)題的題設(shè)，學(xué)習(xí)資料的獲取，討論環(huán)節(jié)的臨床資料的提供，都可以較好的引導(dǎo)學(xué)生朝著教學(xué)者的教學(xué)目標(biāo)，改變學(xué)生產(chǎn)生討論偏倚，按照教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行。學(xué)習(xí)過(guò)程中，注重學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)（包括時(shí)間安排、批判性思維、研究能力），對(duì)于主題內(nèi)容具有充分的熟悉度，可以提出恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題，學(xué)習(xí)的意識(shí)的培養(yǎng)[8]。

通過(guò)《臨床腫瘤學(xué)》PBL課程教學(xué)的實(shí)施，可以解決很多常規(guī)臨床講授式授課所無(wú)法解決的問(wèn)題：首先要很好的復(fù)習(xí)和小結(jié)問(wèn)題和探索學(xué)習(xí)的方法，對(duì)于臨床案例中的問(wèn)題所涉及到分子、分生、生化、解剖學(xué)和病理學(xué)等內(nèi)容，以及需要學(xué)生應(yīng)對(duì)和需要培養(yǎng)學(xué)生在不同角度提出問(wèn)題，從醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院管理層或者政府層面的如何提出問(wèn)題，看待問(wèn)題，提出假設(shè)和找出解決的辦法；第二，在目前的PBL教學(xué)中，PBL完全可以作為大課教學(xué)的補(bǔ)充，作為以注重知識(shí)點(diǎn)教學(xué)的合理補(bǔ)充，這將是一種事半功倍的教學(xué)探究，也需要學(xué)生很好的掌握學(xué)習(xí)的方法，而不是單純的強(qiáng)調(diào)學(xué)生掌握何種知識(shí)點(diǎn)，注重學(xué)習(xí)方法的掌握。在學(xué)習(xí)中注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)的能力，對(duì)信息、資源的掌握與利用；第三，在教學(xué)環(huán)節(jié)中，可以利用媒體等教學(xué)軟件為學(xué)生提供更多的圖像、文字、聲音、音像相互結(jié)合的實(shí)踐資料，將一些抽象的內(nèi)容，未接觸臨床的生疏感通過(guò)直觀的展示變的直觀、形象，使得需要說(shuō)明的問(wèn)題的一目了然，有利于醫(yī)學(xué)生的交流和接受。在多媒體的介紹的過(guò)程中，可以利用多媒體介紹患者的臨床癥狀、體征等圖像資料，包括臨床上常見(jiàn)的消化道造影、胃腸道檢查、超聲、CT、MRI、心電圖等資料，并演示內(nèi)鏡下典型的影像圖像，展示檢查資料的數(shù)據(jù)，起到復(fù)習(xí)傳統(tǒng)的、經(jīng)典的文獻(xiàn)資料，提綱挈領(lǐng)的作用；第四，進(jìn)一步規(guī)范教師的創(chuàng)新和PBL規(guī)范化教學(xué)，并可以在傳統(tǒng)的教學(xué)模式上探究出適于我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)的組織多種、形式多種的PBL的教學(xué)多樣化[9]。

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Teaching Reform and Practice of Developing PBL Curriculum Integration in《Clinical Oncology》

GAO Wenbin1WANG Ying2YAN Junhui3CAO Weiling4ZHANG Suqin1WAN Yanyan2GAO Chunhong1CHEN Shengyang41 Department of Medical Oncology, The Luohu Hospital Afliated of Shenzhen University, Shenzhen Guangdong 518001, China; 2 Department of Academic; 3 Department of Nursing;4 Department of Pharmacy

Analysis of the current undergraduates in our country《Clinical Oncology》teaching contents, teaching methods, assessment mode of the present situation and existing problems to be solved.It introduced modern PBL teaching (Problem -based Learning, PBL, Based on the Problem of Learning) system of the characteristics and advantages, and in the clinical course of the feasibility and necessity of the integration of teaching course,Discussed in the journal of clinical oncology teaching specific meaning of developing PBL curriculum integration and implementation method, And in the journal of clinical oncology PBL curriculum integration and puts forward some constructive methods and matters needing attention.

clinical oncology; PBL teaching; curriculum integration

G642

A

1674-9308（2017）04-0016-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．008

1 深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東 深圳 518001；2科教科；3護(hù)理部；4藥學(xué)部