論我國(guó)醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題及解決措施

湯楚青 廣東省廣州市廣州中學(xué)

論我國(guó)醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題及解決措施

湯楚青 廣東省廣州市廣州中學(xué)

自1978年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療改革實(shí)踐共經(jīng)歷了三個(gè)階段的摸索，目前已經(jīng)收獲了不少成果，但仍存在著許多問(wèn)題。本文討論了醫(yī)療改革過(guò)程中廣泛存在的問(wèn)題，例如政府的角色定位不清晰、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分強(qiáng)調(diào)盈利性、以藥養(yǎng)醫(yī)等，探析這些問(wèn)題背后的成因，并據(jù)此提出針對(duì)性的建議。

醫(yī)療改革 政府定位 盈利性 公益性 以藥養(yǎng)醫(yī) 鄉(xiāng)村醫(yī)生

引言

近年來(lái)，醫(yī)患矛盾已逐漸成為社會(huì)的熱點(diǎn)話題，與此同時(shí)，有關(guān)“看病難，看病貴”的說(shuō)法也被不斷提及。這些現(xiàn)象昭示著中國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)仍存在著許多問(wèn)題，而醫(yī)療對(duì)于人民的生命健康有著至關(guān)重要的作用，是維持社會(huì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。因此，解決醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的這些痼疾，勢(shì)在必行。

那么，我國(guó)醫(yī)療改革至今為止經(jīng)歷了哪些階段？“看病難，看病貴”等現(xiàn)象的成因又是什么？我們應(yīng)該采取什么樣的舉措來(lái)有效地解決這些問(wèn)題？本文將首先介紹我國(guó)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀，然后探究醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的問(wèn)題及其成因，并提出行之有效的解決方案。

一、政府醫(yī)療支出的現(xiàn)狀

自1978年改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)共經(jīng)歷了三階段的醫(yī)療改革。經(jīng)過(guò)改革，政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支出已經(jīng)有很大提升。但是根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，2015年中國(guó)財(cái)政支出為175877.77億元，其中醫(yī)療花費(fèi)為11953.18億元，僅占總支出的6.79%，人均約為869.56元。而美國(guó)2009年的醫(yī)療保健支出便已經(jīng)達(dá)到了2.4萬(wàn)億美元，人均約7960美元，遠(yuǎn)高于中國(guó)。根據(jù)估計(jì)，2017年美國(guó)的醫(yī)療支出將達(dá)到4.3萬(wàn)億美元。從這些數(shù)據(jù)可以看出，中國(guó)政府在醫(yī)療方面的財(cái)政支出與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有十分巨大的差距，而這不可避免地引發(fā)了一系列問(wèn)題。

二、我國(guó)醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的問(wèn)題

我國(guó)目前醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的問(wèn)題眾多，概括起來(lái)主要有以下幾點(diǎn)：

（一）政府的角色定位不清晰

市場(chǎng)化一直以來(lái)都是我國(guó)醫(yī)療改革堅(jiān)持的方向。讓市場(chǎng)來(lái)配置醫(yī)療資源，雖然有助于提高資源的配置效率，但對(duì)醫(yī)療資源分配的公平性卻有著不利影響。政府在這個(gè)過(guò)程中不但沒(méi)有承當(dāng)應(yīng)有的在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的監(jiān)管責(zé)任，而且也未履行自己的義務(wù)，對(duì)醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的財(cái)政支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因?yàn)檎尼t(yī)療支出不足，公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供高質(zhì)量的服務(wù)，醫(yī)衛(wèi)服務(wù)兩級(jí)分化嚴(yán)重。人民看病難、看病貴的現(xiàn)象也變得不足為奇。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度強(qiáng)調(diào)盈利性

因?yàn)樯衔奶岬降恼?cái)政撥款不足，以及我國(guó)醫(yī)療制度不夠完善等原因，醫(yī)療結(jié)構(gòu)需要通過(guò)自身實(shí)現(xiàn)盈利。在這種意義下，醫(yī)院于其他盈利企業(yè)差別不大。醫(yī)院為了創(chuàng)收，會(huì)采取一些不正當(dāng)?shù)氖侄?，比如讓病人過(guò)度檢查治療，通過(guò)增加病人的醫(yī)療開(kāi)支來(lái)提升自己的收入，這種行為不僅損害了病人的權(quán)益，導(dǎo)致了看病貴的問(wèn)題，還使得醫(yī)院偏離了其公益的本質(zhì)。在一部分人眼中，醫(yī)生和患者的關(guān)系已經(jīng)異化成金錢(qián)關(guān)系，被一張張昂貴的“繳費(fèi)單”代替，醫(yī)生和患者之間充滿了猜忌，醫(yī)患矛盾隨之出現(xiàn)，

（三）醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥不分家一直令人詬病。中國(guó)患者醫(yī)療支出的絕大部分由藥費(fèi)和治療檢查費(fèi)構(gòu)成，兩者共計(jì)超過(guò)了80%。政府在醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的投入不足仍是醫(yī)藥不分的主要誘因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要實(shí)現(xiàn)“自負(fù)盈虧”。而掛號(hào)、手術(shù)、治療等費(fèi)用過(guò)低，醫(yī)生的人力資本未能得到合理的反映，這促使醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)諸如過(guò)度開(kāi)藥之類(lèi)的方式創(chuàng)收?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象對(duì)“看病貴”的產(chǎn)生有著不可推卸的責(zé)任。

（四）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷性

國(guó)家為了改善醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的公平性，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度旨在通過(guò)政府補(bǔ)貼來(lái)減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量差距。然而就實(shí)踐而言其效果不佳:一方面，在中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)在大病的治療上具有壟斷性質(zhì)。而另一方面，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療需求的價(jià)格彈性也較小，這意味著醫(yī)院提高收費(fèi)，對(duì)農(nóng)民需求的影響不大。一些大醫(yī)院會(huì)通過(guò)延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加病人住院次數(shù)等方式來(lái)增加患者的消費(fèi)，進(jìn)而提高醫(yī)院的盈利。折合國(guó)家所補(bǔ)貼的費(fèi)用來(lái)看，事實(shí)上患者最終支付的醫(yī)藥費(fèi)與未補(bǔ)貼時(shí)沒(méi)有差別。該政策某些時(shí)候無(wú)法起到為農(nóng)村人民減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。

（五）對(duì)村級(jí)醫(yī)療支持不夠

出于位置、交通、價(jià)格等因素的考慮，村級(jí)醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)是村民日常看病的第一選擇，鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性可見(jiàn)一斑。然而新醫(yī)改對(duì)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)別對(duì)待，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有收到足夠的重視。一是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)是我國(guó)醫(yī)衛(wèi)體系的人事編制和福利政策涉及到的最低級(jí)別，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前還沒(méi)有被納入衛(wèi)生編制之內(nèi)。其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生的政府補(bǔ)助措施在不同地區(qū)間也存在歧視。不同地區(qū)每年的補(bǔ)助，最低的才300元，最高的則有6000元。這使得工作在貧困地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，待遇過(guò)低，甚至無(wú)法保證其基本生活。再次，法律對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入缺少足夠的保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，也和“看病難”現(xiàn)象息息相關(guān)。

三、相應(yīng)問(wèn)題解決措施

針對(duì)上述問(wèn)題，我國(guó)可以采取以下幾個(gè)措施，相互結(jié)合，綜合實(shí)施。

（一）明確政府職責(zé)，加大政府投入

醫(yī)改的重中之重是加強(qiáng)醫(yī)院的公益性。為了在突出醫(yī)院公益性的同時(shí)又保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，政府就必須加大醫(yī)療改革的投入，強(qiáng)化政府在分配和監(jiān)管方面的職能。一方面，政府要充分發(fā)揮其分配資金的作用，不僅要確保在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支出足夠，還要保證低收入人口也同樣能享受到這部分資金，如此一來(lái)，絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療服務(wù)都能得到有效保障。另一方面，政府要承擔(dān)起監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)和人民的健康安全切身相關(guān)。政府應(yīng)完善相應(yīng)的法律法規(guī)，保證醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范和有效的監(jiān)督。

（二）目前的形勢(shì)是，我們既強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)卻又尚未構(gòu)建完善的保障制度

目前我國(guó)的全民醫(yī)保制度并不完善，患者仍然需要自己負(fù)責(zé)部分的藥費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)。在這種情況下，我們不能放任醫(yī)療行業(yè)走向市場(chǎng)化，讓醫(yī)院本身自負(fù)盈虧。因此，一方面，政府要承擔(dān)應(yīng)有的職責(zé)，為公立醫(yī)院必需的支出費(fèi)用提供支持，但并不是全部經(jīng)費(fèi)；還要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)構(gòu)建科學(xué)的保障體系，防止醫(yī)院的自主創(chuàng)收現(xiàn)象；另一方面，政府要承擔(dān)起監(jiān)管公立醫(yī)院的責(zé)任，制定相關(guān)的制度標(biāo)準(zhǔn)，例如績(jī)效核定體系、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)制度、合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。

（三）合理補(bǔ)償醫(yī)院收入，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象

藥品價(jià)格是老百姓最關(guān)心的問(wèn)題，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”也是目前醫(yī)療改革進(jìn)程中率先起步的改革領(lǐng)域，這其中的核心是通過(guò)合理的制度保障，保證醫(yī)院的收入。首先，政府應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督藥品流通環(huán)節(jié)的力度，遏制壟斷性的藥商等從中牟利或是生產(chǎn)不合格藥品的行為，在遵守市場(chǎng)規(guī)律的基礎(chǔ)上實(shí)行有效的政府監(jiān)管。其次，通過(guò)政府補(bǔ)貼、設(shè)置合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)以反映醫(yī)生的人力資本等手段，有效地緩解患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。這樣既能有效地防止“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象，還能防止醫(yī)院的收入完全由增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)來(lái)補(bǔ)貼。當(dāng)然，在這過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)要注意防止“調(diào)整后的醫(yī)療收費(fèi)過(guò)高，反而增加病人負(fù)擔(dān)”。

（四）擴(kuò)大目前醫(yī)療覆蓋范圍，增強(qiáng)醫(yī)療體系的層次感，政府應(yīng)該把重點(diǎn)放在縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)上，爭(zhēng)取做到每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、每個(gè)村子都有自己的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如果財(cái)政不允許，政府至少應(yīng)保證相鄰的兩三個(gè)村子共同建立一所衛(wèi)生室，方便為村民提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，應(yīng)該更多地鼓勵(lì)大醫(yī)院的醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)，也支持更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員到大醫(yī)院進(jìn)一步地深造學(xué)習(xí)。

（五）提高對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的重視

鄉(xiāng)村醫(yī)生可以為農(nóng)民處理一些常見(jiàn)的小疾病，在一些救急情況時(shí)還能采取措施替病人爭(zhēng)取到一些時(shí)間，方便病人的下一步治療。但一直以來(lái)，只有地方財(cái)政會(huì)給村級(jí)醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)一些微弱的財(cái)政扶持，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。接下來(lái)的改革中，國(guó)家應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)、補(bǔ)貼那些有進(jìn)一步學(xué)習(xí)意愿的鄉(xiāng)村醫(yī)生去大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，提高他們的醫(yī)療保健水平。與此同時(shí)，對(duì)于深造過(guò)程中表現(xiàn)優(yōu)異的鄉(xiāng)村醫(yī)生，國(guó)家可以給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神表彰，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生生活水平的同時(shí)，也鼓勵(lì)他們?yōu)榇迕裉峁└哔|(zhì)量的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)。

四、總結(jié)與展望

醫(yī)療改革是我國(guó)重要的改革之一，備受人民、社會(huì)、政府的關(guān)注。醫(yī)改的過(guò)程中不可避免地出現(xiàn)了一些弊端，如政府監(jiān)管責(zé)任有所欠缺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于強(qiáng)調(diào)盈利性、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)、農(nóng)村醫(yī)療缺乏公平性、鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏足夠重視等。然而，政府一直在努力通過(guò)改革消除弊端，解決“看病難、看病貴”等關(guān)系人民生活的問(wèn)題。今后的醫(yī)療改革將著眼于加大政府投入、讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性、合理補(bǔ)償醫(yī)院收入、完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系、重視培養(yǎng)基層醫(yī)生等方面。總體而言，我國(guó)醫(yī)改仍然有很大的改進(jìn)空間，醫(yī)療改革仍然任重而道遠(yuǎn)。

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