孫自學(xué)教授治療特發(fā)性少弱精子癥驗(yàn)案分析

黃永光

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450008）

孫自學(xué)教授治療特發(fā)性少弱精子癥驗(yàn)案分析

黃永光

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450008）

孫自學(xué)教授從事男科臨床和科研工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，熟讀經(jīng)典，醫(yī)術(shù)高超，在對男性不育患者中特發(fā)性少弱精子癥的治療過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。文章通過一則典型案例進(jìn)行病因病機(jī)分析的討論和遣方用藥的探討，簡要總結(jié)了孫自學(xué)教授在治療特發(fā)性少弱精子癥的用藥經(jīng)驗(yàn)和一些學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，突出他辨證論治和中西醫(yī)相結(jié)合的治療特色。

特發(fā)性少弱精子癥；中西醫(yī)結(jié)合療法；不育癥；精冷

孫自學(xué)教授，博士生導(dǎo)師系首屆河南省名中醫(yī)，國家中醫(yī)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，國家重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)男科學(xué)學(xué)科帶頭人。長期擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員會副主任委員，河南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合男科專業(yè)委員會主任委員等職，致力于中醫(yī)男科學(xué)，中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學(xué)研究30余年，學(xué)驗(yàn)皆豐，在臨床中堅(jiān)持“中西互參，辨證與辨病相結(jié)合”的原則，療效顯著。筆者有幸侍診于旁，現(xiàn)輯錄孫自學(xué)教授治療特發(fā)性少弱精子癥代表醫(yī)案一則，以分享于同道。

特發(fā)性少弱精子癥是指精子總數(shù)(或密度)和前向運(yùn)動精子百分率低于參考值下限，依據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》[1]第5版的規(guī)定，成年健康男性，禁欲(2～7)d后，一次射精，精液排出體外1h內(nèi)檢查，精子密度應(yīng)大于15百萬/mL，前向運(yùn)動精子百分率應(yīng)大于32%。目前已知生殖道感染，激素水平異常，精索靜脈曲張，全身性疾病，環(huán)境因素等與少，弱精子癥的發(fā)生有關(guān)，但仍然有相當(dāng)一部分少弱精子癥患者找不到明確的病因。精液指標(biāo)低于上述數(shù)值并且找不到明確病因，稱為特發(fā)性少弱精子癥。

1 醫(yī)案介紹

賈某，男，34歲，國家公務(wù)員。2月17日初診。計劃2胎，未避孕2年未育，6年前曾育一女，刻診：患者少腹脹痛不適，偶有陰囊墜脹，陰囊潮濕，脘腹脹滿，口干，口苦，小便黃，尿道刺痛，大便稀，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。體檢：體型肥胖，陰莖發(fā)育正常，睪丸左側(cè)12 mL，右側(cè)16 mL，雙側(cè)附睪正常，雙側(cè)輸精管及精索無異常。既往史:有糖尿病史6年，否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)其他手術(shù)史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。輔助檢查:精夜分析提示精液量1.5 ml，PH：7.4，a級精子1.36%，b級精子10.17%；死精子率75%，精子畸形率97%，精子密度0.48百萬/ml。內(nèi)分泌檢查；雌二醇20 pg/m，促卵泡刺激素5 mIU/ml，促黃體生成素3.8 mIU/ml，催乳素12 ng/ml；孕酮1.2 nmol/ml，睪酮15.6 ng/ml。前列腺液常規(guī)；酸堿度7.1，白細(xì)胞5～8/ HP，卵磷脂小體++++/HP。精漿生化；精漿酸性磷酸酶：284.8 U/ml，精漿果糖：0.53 g/L，精漿鋅：3.18 mmol/L，精漿葡萄糖苷酶：48.33 U/ml，精漿彈性硬蛋白酶417 ng/ml，精漿白細(xì)胞：0.2百萬/ml

2 治療方法及隨訪結(jié)果

首診孫自學(xué)教授辨證屬濕熱瘀阻證，方宗五味消毒飲合桃紅四物湯加減，方藥：金銀花15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，車前子20 g(包煎)，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，熟地黃20 g，川芎12 g，陳皮12 g，菟絲子15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g。在治療期間患者又表現(xiàn)為腎虛瘀阻，氣陰兩虛證，方宗益腎通絡(luò)方合玉屏風(fēng)散加減，方藥：菟絲子15 g，淫羊藿12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，丹參15 g，炒水蛭6 g，川牛膝15 g，黃芪25 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)12 g，茯苓15 g。隨后患者復(fù)診，孫師辨證腎精虧虛，方宗益腎生精方加減，方藥：菟絲子25 g，枸杞子15 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，黃精15 g，制何首烏15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，生山藥15 g，仙茅12 g，鹿角膠12 g（烊化），韭菜子15 g，陳皮12 g。之后隨診期間患者無明顯不適孫師以辨病，辨證相結(jié)合，取益腎強(qiáng)精之意，方藥；黃芪30 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，黃精15 g，制何首烏15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，生山藥15 g，仙茅15 g，淫羊藿12 g，鹿茸3 g（沖服），韭菜子15 g，陳皮12 g。守方并隨證加減。2016年6月7日復(fù)查精液分析，精液量2.8 ml，PH：7.2，a級精子32.55%，b級精子15.86%，死精子率36%，精子畸形率95%，精子密度5.6百萬/ml，之后隨訪患者，患者無明顯不適癥狀，因患者妻子年齡原因，夫妻雙方正在準(zhǔn)備人工授精。

3 相關(guān)病因和病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生殖道感染、激素水平異常、精索靜脈曲張、全身性疾病、環(huán)境因素等與少、弱精子癥的發(fā)生有關(guān)[2]。中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無少弱精子癥病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精冷”“無子”范疇。對不育癥的病因、病機(jī)及辨證治療的研究歷史悠久，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”?！肚Ы鸱健份d"凡人無子當(dāng)為夫妻俱有五勞七傷、虛羸百病所致，故有絕嗣之患”?！侗孀C錄》載“凡男子不能生育有六病，六病何謂？一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者也提出了許多治療原則，徐福松[3]推崇“先天生后天”，“后天養(yǎng)先天”的治療理論，認(rèn)為少弱精子癥應(yīng)脾腎同治立論，于補(bǔ)腎之中，加入“黨參、茯苓、薏苡仁”之屬。李經(jīng)國[4]從腎藏精，肝藏血，精血同源理論出發(fā)，采用疏肝補(bǔ)腎法治療75例少弱精子癥患者，總有效率86.67%，無效率13.33%。有學(xué)者提出從肺腎論治少弱精子癥，李波[5]等自擬補(bǔ)肺壯精湯(黃芪、天冬、桑白皮、菟絲子、何首烏、丹參、澤蘭等)治療弱精子癥50例，3療程總有效率86%，研究結(jié)果表明補(bǔ)肺壯精湯可提高精子的活力。特發(fā)性少弱精子癥病因，病機(jī)縱然繁復(fù)多雜，然其病變核心總不離腎虛這一根本，治法以培元固腎，填精生髓為主，但臨床用之，仍得失參半。益腎通絡(luò)方[6]是孫自學(xué)教授主持的科研工作組根據(jù)“腎主生殖”的理論，并結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)和數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)所得，特發(fā)性少弱精子癥是由于先天腎精不足，精失所養(yǎng)，又腎虛元?dú)獠蛔?，無力推動血脈的循行，局部瘀血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不通，致使精子運(yùn)動乏力所致，病變核心在于腎虛絡(luò)瘀?！澳I藏精、主生殖”，腎精虧虛，生殖之精匱乏，從而導(dǎo)致男性不育。精與氣相辨證統(tǒng)一，精化氣，氣生精，且腎氣職司精關(guān)開闔，腎氣

盛，精關(guān)開闔有時，則生殖之精藏瀉合宜，從而發(fā)揮其對生殖機(jī)能的調(diào)控作用。古書有云：“陰為體，陽為用”，孫自學(xué)教授特別推崇張景岳所言：“善治精者能使精中生氣，善治氣者能使氣中生精，善治陰者必于陰中求陽，善治陽者亦必于陽中求陰”。在臨床用藥當(dāng)中補(bǔ)腎精，必伍益腎氣之品，溫腎陽，必佐滋腎陰之物，以達(dá)到“陰中求陽，陽中求陰，陰陽互補(bǔ)”之功。馬春芬教授[7]也認(rèn)為治療弱精癥不育應(yīng)從溫補(bǔ)腎陽入手，以壯陽補(bǔ)腎，填精益髓為要。陳鵬典、楊卓欣等[8]認(rèn)為針刺任督脈穴位治療少弱精子癥性不育具有顯著的療效。督脈為一身“陽脈之海”，腎為“先天之本”；腎中藏有元陰元陽，為臟腑陰陽之本。這也從經(jīng)絡(luò)學(xué)說驗(yàn)證了腎虛為少弱精子癥的核心病機(jī)。

4 討論

孫自學(xué)教授[9]認(rèn)為，現(xiàn)代男子發(fā)生少弱精子癥多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛者責(zé)之脾腎，標(biāo)實(shí)者責(zé)之濕熱?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞跐裾撸孪仁苤?。”濕為陰邪，而氣得陽則動，得陰則凝，氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢而致精路受阻。且陰濕之邪易傷陽氣，陽氣被傷，精液失其運(yùn)化，濡養(yǎng)之功，其亦受損。而熱為陽邪，其性炎上，耗氣傷精，每易損及脈絡(luò)而迫血動血耗血。再者飲食不節(jié)，偏嗜辛辣之品，或過食肥甘、則必致脾失健運(yùn)，氣血生化不足，后天不能充養(yǎng)先天，陰精化生無源，加之濕熱內(nèi)生，煎灼陰精，從而使陰精受損；又濕熱日久，陰液受損，致使脈絡(luò)瘀阻，瘀熱互結(jié)，精氣不利，導(dǎo)致精子活率下降。四診合參，患者一派濕熱瘀阻之一象，古人有云“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，此時不宜用溫補(bǔ)之藥，以免“火上澆油”，此時治療當(dāng)以清利濕熱為主，益腎通絡(luò)為輔，切勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，吾曾詢問為何患者服藥期間出現(xiàn)小便次數(shù)增多？孫自學(xué)教授曰：“《醫(yī)宗必讀》有云，淡滲之法，使?jié)駨男”闳ヒ?，如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流?！蔽嵘钜詾槿灰?！在整個治療過程之中，孫自學(xué)教授堅(jiān)持“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”之大法，前期以清熱利濕為主，兼以補(bǔ)腎填精，濕熱之邪盡去之后，則以補(bǔ)腎，通絡(luò)為主，本病病性多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，肝郁、濕熱，血瘀為標(biāo)。特發(fā)性少弱精子癥病因復(fù)雜，多由臟腑功能失調(diào)、氣血失和所致，腎為先天之本，藏生殖之精，主司生殖。若先天不足，腎精失充，或縱欲過度，耗損腎精，可致腎精虧虛而不育。脾為后天之本，若脾運(yùn)失司，后天不能充養(yǎng)腎精可導(dǎo)致不育，先天后天相互補(bǔ)益資生，這也是為何處方中經(jīng)常用到茯苓，炒白術(shù)之品。另外在臨床中，孫自學(xué)教授善于中西醫(yī)結(jié)合，以精液異常加減用藥，主要觀察精液的量、色、質(zhì)、液化，精子的密度、活動率、存活率、正常形態(tài)率等。孫教授認(rèn)為：精液色白質(zhì)稀者多為寒，宜加巴戟天、淫羊藿、肉桂、九香蟲之品；色黃質(zhì)稠者為熱，宜加敗醬草、金銀花、公英、大紅藤之品；精液量少、精子密度低者為腎精虧虛、陰精不足，治療多用何首烏、枸杞子、菟絲子、熟地黃、山萸肉、牛膝等補(bǔ)腎填精；精子活動率低下者為腎陽虛衰，鼓動無力，臨床中多用鹿角膠、仙茅、韭菜子、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽；精子正常形態(tài)率低及精液不液化多責(zé)之于濕熱，治療多選用蒲公英、金銀花、車前子、大血藤、敗醬草清熱利濕解毒，酌加丹參、赤芍、王不留行、荔枝核等活血行氣、化散結(jié)。精液不液化者更要加入炒山楂、炒麥芽、炒水蛭等幫助液化。

5 小結(jié)

孫教授臨證常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療特發(fā)性少弱精子癥，以“臟腑辨證”為總綱，益腎生精，清熱利濕，活血通絡(luò)和培元固腎諸法并用，恪守病機(jī)，同病異治，隨證用藥，標(biāo)本兼治，虛實(shí)緩急有序，常獲良效，這些寶貴的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，對于完善男性少弱精子癥中醫(yī)辨證內(nèi)涵和提高臨床診療水平具有重要的意義。

[1]WHO·人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：192-193．

[2]商學(xué)軍.左卡尼汀治療特發(fā)性少、弱精子癥療效及安全性的系統(tǒng)評價[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21(1):65-73．

[3]徐福松.論中醫(yī)男科之診治思路[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24(5)：289-291．

[4]李經(jīng)國.疏肝補(bǔ)腎法在少弱精子癥中的應(yīng)用效果觀察及分析[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(4)：86-87．

[5]李波，江立軍，劉東梅.補(bǔ)肺法治療精子活力低下50例[J].湖北中醫(yī)雜志，2002，24(11)：7．

[6]孫自學(xué).益腎通絡(luò)方治療特發(fā)性弱精子癥80例[J].中醫(yī)研究，2014，25(3): 22-24．

[7]王偉偉.馬春芬教授論治弱精癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，(15):161-162．

[8]陳鵬典，劉芳.任督脈與孕育的相關(guān)性探析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25(23):49-50．

[9]于文俊.孫自學(xué)教授治療男性不育癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(1): 77-81．

Case Analysis on Professor Sun Zixue in the Treatment of Idiopathic Oligoasthenospermia

HUANG Yongguang
(Grade 2014 Graduate,the Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China)

Professor Sun Zixue has been engaged in male clinical work and scientific research more than 30 years,and has accumulated rich experience in the process of the treatment of idiopathic oligoasthenospermia.Through a typical case analysis,experience of Professor Sun Zixue in the treatment of idiopathic oligoasthenospermia was summarized,and his treatment based on syndrome differentiation and combination of traditional Chinese and Western medicine treatment characteristics was highlighted.

idiopathic oligoasthenospermia;therapy of integrate traditional Chinese and Western medicine;infertility;seminal cold

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.034

1672-2779（2017）-06-0075-03

：張文娟本文校對：李暉

2016-11-17）