創(chuàng)建針對臨床醫(yī)學研究生新型模式的醫(yī)患溝通技能課程體系※

周振華朱才眾羅春霞李 媛陳 林黃河清陳康寧

（1 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經內科，重慶 400038；2 解放軍第302醫(yī)院科訓科，北京 100039）

創(chuàng)建針對臨床醫(yī)學研究生新型模式的醫(yī)患溝通技能課程體系※

周振華1朱才眾2羅春霞1李 媛1陳 林1黃河清1陳康寧1

（1 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經內科，重慶 400038；2 解放軍第302醫(yī)院科訓科，北京 100039）

目的 醫(yī)患溝通技能在醫(yī)學研究生教育過程中依然面臨很多問題，本研究旨在構建科學合理的針對醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通技能課程體系。方法 通過設置關于醫(yī)患溝通技能的不同課程，并積極探索有針對性的教學方法與手段，真正實現兩者的準確銜接。結果 設置了包含新醫(yī)改背景、國內外醫(yī)療環(huán)境現狀、醫(yī)患溝通基本理論與方法的課程，并凸顯情景化的教學模式，循序漸進將醫(yī)患溝通技能從理論過渡到實踐，有效地提高了醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通技能。結論 本課程體系創(chuàng)新將醫(yī)患溝通理論與實踐技能緊密地結合起來，能極大地提高醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通技能，具有一定的理論意義和較強的推廣應用價值。

醫(yī)學教育；研究生；醫(yī)患溝通技能；教學改革

世界醫(yī)學教育聯合會《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現”[1]。溝通能力是醫(yī)療活動的基礎，具備良好的溝通技巧有助于收集患者信息并進行準確的診斷治療與開展病人教育。和諧的醫(yī)患關系是保證醫(yī)療行為成功實施的重要前提。我國新的醫(yī)療改革正在如火如荼進行，在這個大環(huán)境下如何構筑和諧的醫(yī)患關系是每一位從醫(yī)人員必須要面對的重要問題。而醫(yī)學研究生是我國醫(yī)療人才培養(yǎng)體系中重要的組成部分，如何提高他們的醫(yī)患溝通技能顯得十分重要。

1 培養(yǎng)我國臨床醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通技能的必要性

美國醫(yī)學院校十分重視醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，把它列為新世紀醫(yī)學研究生教育重點加強的主要內容之一。為了適應醫(yī)學模式的轉變以及滿足新型醫(yī)療服務的需求，美國醫(yī)學院協會對北美一百多所醫(yī)學院校進行了醫(yī)學交流教學及評估的調查，顯示北美地區(qū)95.65%的醫(yī)學院校在進行著不同程度的醫(yī)學交流技能教學，在此基礎之上他們經過仔細研究提出了新的培養(yǎng)目標[2]。調查這些新的培養(yǎng)規(guī)劃根據醫(yī)學學習的不同時期分為二個階段六個目標。日本九州大學為了提升溝通技能教育的效果，特別進行了以溝通技術的基礎能力開發(fā)為目的的實習，并進行了客觀評價。結果發(fā)現由于進行了交流技能的基礎實習，醫(yī)學研究生們在較短的時間內能夠對非語言的信號給予重視，由此能獲得更為準確的信息。因此，在醫(yī)患溝通技能的教育方面，重視基礎的實習是很重要并且也是很有價值的。

我國由于醫(yī)患間信息不對稱的客觀存在和醫(yī)患溝通的不充分使醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)患糾紛逐年呈上升趨勢甚至相當一部分演變成暴力事件[3]。據統計，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，約有一半以上的比例是由于沒有及時進行有效的醫(yī)患溝通或者溝通不充分引起的。在大力推進構建和諧社會的現在，是否存在和諧的醫(yī)患關系已經成為考量社會是否和諧的重要組成部分[4-5]。只有進行良好的醫(yī)患溝通，通過溝通為患者與醫(yī)方架起交流的橋梁，讓患者對醫(yī)護人員充滿信任感并具備良好的依從性，使他們對醫(yī)療技術的局限性與醫(yī)療操作的高風險性、不確定性有正確的認識與一定程度的理解，營造互相理解、互為尊重的良好氣氛，減少醫(yī)療摩擦，避免醫(yī)患糾紛，構建起對醫(yī)患雙方都有益處的和諧關系。

在我國醫(yī)學教育工作中，醫(yī)學研究生的溝通與交流技能的培養(yǎng)方面一直是比較薄弱的環(huán)節(jié)。對于臨床醫(yī)學研究生而言，之前已經經過了本科學習階段，具備了一定的理論基礎，行將走入醫(yī)療實踐，但是對于醫(yī)患溝通技巧又缺乏經驗，具備基本的醫(yī)患溝通技能不僅是實際工作的需要，也是他們自身的迫切需要。因此，培養(yǎng)并提升臨床醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通技能，對研究生進行正確的引導，為現在與將來真正從醫(yī)后建立和諧的醫(yī)患關系打下堅實的基礎，成為擺在醫(yī)學教育中的一項嚴峻而又刻不容緩的課題。因此，在這一階段對其開設專門的醫(yī)患溝通技能課程顯得尤為必要。

2 我國醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)中所面臨的問題

之前我國的高等醫(yī)學教育主要借鑒了前蘇聯醫(yī)學教育的模式，這種模式注重醫(yī)學生的職業(yè)技能的培養(yǎng)，而忽視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。在醫(yī)患關系緊張的當前形式下，國內醫(yī)學院在醫(yī)學研究生教育中已經開展了不同程度的包含醫(yī)患溝通內容的課程，如醫(yī)學倫理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學心理學、醫(yī)院管理學等。但仍存在一定的問題：（1）醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通課程一般作為選修課開設，相當一部分研究生并沒有選擇這門課程，即便是選擇了學時也很少；（2）很多醫(yī)學院校在本科培養(yǎng)階段，并沒有對全體醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通的教學培養(yǎng)，導致研究生入學時水平參差不齊，有些研究生甚至對此基本沒有任何了解。（3）師資力量比較薄弱[6]。部分授課老師不具備臨床工作經驗，教學停留在理論層面；在醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)方面，一直以來講授相關課程的教師缺乏復合性知識，要么由單純的人文教師承擔，要么是臨床醫(yī)務人員兼任。如果授課教師由人文教師擔任，由于他們以往接受的教育限制，他們對醫(yī)學知識并不完全了解，所以在具體的授課當中更多地偏向人文而忽略了臨床知識的講解，無法將人文與醫(yī)學緊密地結合起來；相反，如果授課教師由醫(yī)務人員兼職擔任，盡管能將豐富的臨床知識加入進來，但他們對人文精神的講授又缺乏更高層面的理解，另外大部分臨床醫(yī)務人員由于工作繁忙也沒有太多的精力關注人文方面的知識。（4）涉及醫(yī)患關系的內容簡單，重點不夠突出；教學內容不夠系統，教學方式單一，可操作性不強，對研究生實際能力的培養(yǎng)意義不大。

未來的醫(yī)患溝通技能培訓必將凸顯出更加重要的地位。其教學理念將更加追求創(chuàng)新；其教學內容將更加注重實踐，突出實用性；其教學形式上也將在各種技術手段的輔助下更加多樣化。因此在臨床醫(yī)學研究生的教育中亟待加強更新型的醫(yī)患溝通技能的課程建立。

3 構建新型模式的醫(yī)患溝通技能課程教學內容體系

在具體的醫(yī)患溝通技能培訓中，我們逐漸摸索并初步構建了行之有效的具體醫(yī)患溝通課程教學體系。主要涉及以下內容：（1）明確了醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)授課內容。主要包括新醫(yī)改背景、國內外醫(yī)療環(huán)境現狀、醫(yī)患溝通基本理論與基本方法等。（2）創(chuàng)新建立以診療活動時間軸為主線的醫(yī)患溝通模式，將醫(yī)患溝通技能培訓進一步規(guī)范化、系統化，主要包括以下內容：①接診患者過程中的問診技巧。包括傾聽與非語言性溝通等，讓患者能真正感受到醫(yī)生的關心。②制定診療方案的知情同意與選擇。與患者一起制定有效的診療方案，使患者具有選擇權，而不是醫(yī)生單方面做出。③調整診療方案的知情同意。由于病情的變化需要調整時如何與患者溝通。④危重病情的告知方法。危重病人的溝通，包括與家屬的有效溝通十分重要，如何真正做到“共情”？⑤如何傳遞壞消息。⑥患者院外繼續(xù)治療的依從性教育及隨訪溝通。（3）特殊情況下的醫(yī)患溝通技巧：①醫(yī)患糾紛下的有效溝通及自我保護，此種情況比較復雜，如何在確保自身安全情況下實現有效的醫(yī)患溝通；②診療經費的醫(yī)患溝通，針對不同經濟狀況的患者進行不同的溝通方法；③與特殊類型患者及家屬溝通技巧，譬如工傷患者等；④傳遞醫(yī)學信息和健康宣教的實用技能。

4 積極探索醫(yī)患溝通技能課程的教學方法和手段

本課程教學模式凸顯“情景化”的創(chuàng)新特點，循序漸進地幫助研究生從理論過渡到實踐。主要以下面形式展開課程：

（1）角色扮演。大量模擬醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)患溝通現場，以分組的形式讓每一位研究生參與其中。以真實的情境為素材，以團隊協作為支撐，以移情體驗為特色，引導研究生進行通過與環(huán)境的互動構建具有實際意義的學習環(huán)境。通過角色扮演，研究生分別扮演特定的角色或某種疾病“病人”與“醫(yī)生”進行交流，讓研究生體會到醫(yī)生、患者情感體驗，并和參考錄像帶對照，研究生能自我體驗醫(yī)患雙方的不同視角，進而引發(fā)對醫(yī)患溝通的自我思考，并藉此完成對理論部分的消化過程，掌握實用技能。

（2）錄像演示。錄像已經成為目前教學領域的重要輔助工具。所有影像資料均拍攝自真實醫(yī)療場所的溝通實例，涵蓋成功的經驗及失敗的教訓。在整個教學過程中穿插播放，由研究生自主觀察并展開討論，總結錄像中溝通過程的可取及不足之處，最后由老師點評。

（3）逐步推進“人機對話”，實行計算機模擬教學。充分利用我院臨床模擬培訓中心的資源與優(yōu)勢，設計關于醫(yī)患溝通的軟件，模擬醫(yī)患環(huán)境，讓研究生在模擬條件下自己感受醫(yī)患溝通的場景，并對自己的做法作出評價，一方面從思想層面引導研究生主動重視醫(yī)患溝通，另外又從行動方面真正提高醫(yī)患溝通技能。

（4）患者與研究生的互動。將真實的患者請到授課現場，參與各小組研究生的互動。研究生在與真實患者的接觸中，體會患者的所想、所需。

（5）走出教室，走進病房。將研究生帶到問病史現場、病房查房現場、知情同意書現場等醫(yī)患溝通現場，看醫(yī)生如何通過溝通來達到診療目的，進行必要的考核。

[1]潘云華，敖勇，騰奔琦，等.建立醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)體系研究初探[J].現代醫(yī)院管理，2008，10（5）：48-50.

[2]田明國，楊立玲.北美地區(qū)對醫(yī)學生交流技能的培養(yǎng)[J].《西北醫(yī)學教育》，2005，13(1):12-13.

[3]劉林霞，高剛，袁巧菊，等.論醫(yī)療糾紛產生的原因及對策[J].中國醫(yī)學人文雜志，2015，1(7):9-12.

[4]廖少華，黃河清，郭海濤，等.在神經病學臨床教學中培養(yǎng)實習生的醫(yī)患溝通能力[J].西北醫(yī)學教育，2012，20（3）：368-640.

[5]Ha JF，Longnecker N.Doctor-patient communication:a review[J].Ochsner J，2010，10(1):38-43.

[6]喬亞軍，黃河清，陳康寧，等.臨床實習中醫(yī)學生人文精神的培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2012，11(1):93-95.

The Establishment of Novel Course System of Doctor-patient Communication Skills for Clinical Medical Postgraduate Students

ZHOU Zhenhua1,ZHU Caizhong1,LUO Chunxia1,ZENG Wen1,LI Yuan1,CHEN Lin1,HUANG Heqing1,CHEN Kangning1
(1.Department of Neurology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China;2.The 302th Hospital of People's Liberation Army,Beijing 100039,China)

Objective The communication skills of doctor-patient still face many problems during the education process of medical postgraduate students.This study aims to build a scientific and reasonable course system for medical postgraduate students'communication skills.Methods By establishing different courses on doctor-patient communication skills,and actively exploring teaching and learning methods,we plan to improve doctor-patient communication skills of clinical medical postgraduate students.Results Novel course system was established,which included the background of the new medical reform,domestic and foreign medical environment,and the basic theory and method of doctor-patient communication.Using the multiple intelligent scenes teaching,it takes bridge effect from teaching theories to the teaching practices.This kind of course system effectively improved the doctor-patient communication skills for medical postgraduate students.Conclusion This course system combined the doctor-patient communication theory with practical skills,which can greatly improve the communication skills of medical postgraduate students and has theory significance and the strong application value.

medical education;postgraduate students;doctor-patient communication skill;teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.019

1672-2779（2017）-23-0042-03

中國學位與研究生教育學會資助課題【No.2015Y0502】

2017-11-10）