無水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術的安全性評價※

沈 雷成志強鄧偉芬王 鳳金紅濤王 帥

無水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術的安全性評價※

沈 雷1成志強1鄧偉芬2王 鳳2金紅濤1王 帥1

目的觀察無水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術的安全性。方法2015年1月至2017年1月深圳市人民醫(yī)院收治的符合納入標準的卵巢巧克力囊腫患者31例為研究對象，均行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術。將每例標本分為7份，無水乙醇固化1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min、7 min后立即行常規(guī)病理切片檢查，觀察組織結構是否發(fā)生變化。結果所有組織切片僅見內壁上皮細胞、子宮內膜腺體細胞發(fā)生退行性變化，但其周圍囊壁組織仍正常。結論7 min以內的無水乙醇固化不會對囊壁組織造成即時的組織損傷，卵巢組織的安全性可以得到保證，無水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術助孕安全可行。

卵巢巧克力囊腫；無水乙醇；試管嬰兒

20%～40%不孕癥與子宮內膜異位癥有關[1]，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術是常見的治療方式，但術中剝離面出血需電凝止血，過度電凝止血可能會影響卵巢血供，損傷卵巢功能。手術切除囊腫時常會同時切除部分正常卵巢組織；囊腫切除術后有2.4%的卵巢早衰風險[2]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后容易復發(fā)，諸多卵巢巧克力囊腫患者助孕前已行腹腔鏡手術，或卵巢囊腫已復發(fā)，如果再次手術則會再次損傷卵巢皮質，影響卵巢儲備功能，降低體外受精（IVF）妊娠率。如果不手術，即使采取體外受精聯(lián)合胚胎移植技術也很難獲得理想的妊娠率[3]。為了避免手術對卵巢的損傷，有學者采用IVF聯(lián)合無水乙醇固化巧克力囊腫的方法助孕，可達到理想的妊娠效果[4]。本研究通過卵巢巧克力囊腫剔除術后新鮮標本進行病理切片檢查，探討助孕治療時使用無水乙醇固化卵巢巧克力囊腫的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年1月深圳市人民醫(yī)院收治的卵巢巧克力囊腫患者31例為研究對象，均為單側卵巢巧克力囊腫，年齡（30±3）歲，體重（49±5）kg。

1.2 納入及排除標準納入標準：①術前診斷為卵巢巧克力囊腫；②卵巢囊腫最大直徑在5 cm以下。排除標準：①有卵巢囊腫剔除術史；②囊腫多房；③術前穿刺或藥物治療史；④術中牽拉動作較多、使用電器械可疑損傷囊壁者。

1.3 手術方法及標本處理納入患者行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術，采用剪刀沿卵巢縱軸打開卵巢皮質后，用冷器械鈍銳性分離剔除囊腫，操作中夾持囊壁的位置固定不變，避免多處損傷囊壁的可能性；術中采用電器械或縫合止血，電凝卵巢皮質出血點時避免接觸囊壁。完整剔除囊腫后，經左下腹10 mm穿刺孔完整取出囊壁標本，避開術中牽拉部位，將囊壁標本分為7份，記錄囊壁厚度。用無水乙醇分別將標本固化1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min、7 min后立即行病理切片檢查，鏡下觀察組織結構變化。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

符合標準的31例卵巢囊腫共制作217份標本，均按設計時間段采用無水乙醇固化后立即送病理科行常規(guī)病理切片檢查。囊壁厚度1～3 mm，1 min組、2 min組、3 min組、4 min組、5 min組、6 min組、7 min組囊壁平均厚度分別為2.0 mm、2.0 mm、1.9 mm、2.0 mm、2.1 mm、2.0 mm、2.0 mm，7組間囊壁厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病理結果顯示：所有組織切片僅見內壁上皮細胞、子宮內膜腺體細胞發(fā)生退行性變化，但其周圍囊壁組織正常。

3 討論

子宮內膜異位囊腫又稱為卵巢巧克力囊腫，指子宮內膜異位至卵巢的一種子宮內膜異位癥，是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)生率為15%～20%，占子宮內膜異位癥的80%。本病導致不孕的機制較為復雜，卵巢巧克力囊腫不斷出血剝脫，導致盆腔粘連，同時囊腫不斷侵蝕卵巢皮質，可引起卵巢功能減退。異位病灶的持續(xù)存在使卵泡液內環(huán)境改變，卵泡液內單核/巨噬細胞增加，顆粒細胞凋亡率增加，卵母細胞質量下降、異位囊腫局部毒害作用等均是導致不孕的因素[1]。

卵巢巧克力囊腫采用藥物治療效果不明顯，且常與周圍組織粘連緊密，手術剝離囊腫時易造成破裂及囊液擴散、種植和術后復發(fā)。腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫手術后行助孕治療時，卵巢對促性腺激素刺激的反應性下降，用藥時間長，用藥劑量大，獲得的卵母細胞數(shù)少。在自然周期中，手術側排卵亦少于對側[5]。

金彥琪[6]報道將18 G穿刺針快速穿刺進入囊腫中心，待確定穿刺準確后，抽吸囊腫部位囊液，同時注入0.9%氯化鈉注射液清洗，清洗次數(shù)視抽出囊液的清晰度而定。待囊液變清后，停止注入0.9%氯化鈉注射液，注入適量無水乙醇，固定3～5 min，再次注入3～5 ml滯留于囊內。套上穿刺針芯后拔出穿刺針。術后1周給予抑那通3.75 mg皮下注射，每28天注射1次，共6次，連用6個月。高慶軍等[7]采用單腔管或大號注射器在超聲引導下將穿刺針刺入囊內，吸取囊液，如囊液過于黏稠，可用0.9%氯化鈉注射液反復稀釋，抽出1/2～2/3囊液后注入略少于抽出量的無水乙醇，如此反復，相當于梯度注入無水乙醇。當濃度達90%后留置于囊內，保留3 min后吸出。術后給予曲普瑞林治療。以上兩項研究術中及術后均無并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。英煥春等[8]在B型超聲定位下將穿刺針置入囊腔抽吸囊液，注入無水乙醇，注入量為抽出囊液量的1/2～2/3，最多不超過50 ml，等待10～15 min后抽出，重復3～5次，直到抽出液清亮為止，最后保留無水乙醇為抽出量的1/5～1/4，27例患者無劇烈腹痛及嚴重并發(fā)癥，僅2例出汗、面紅等，臥床休息后緩解，認為此項操作安全可靠。

無水乙醇囊內穿刺在人體內的安全性已經得到證實，其安全性備受關注。無水乙醇可使細胞蛋白凝固變性、細胞破壞，產生無菌性炎癥。關于無水乙醇囊內注射的病理生理過程已有報道。有研究認為，無水乙醇治療囊腫的藥理及病理生理變化過程為：無水乙醇能改變生物膜蛋白和脂質的比例，導致細胞死亡，即囊腫壁立方上皮細胞死亡后，失去分泌功能，使囊腫內液不再增加，同時纖維組織增生使囊壁粘連，囊腔封閉，從而達到治療目的[9]。無水乙醇的蛋白固化作用強，但滲透功能差，在接觸內皮細胞1～3 min可使之失去活性，而其穿透囊腫壁則需要4～24 h[10]。因此，根據(jù)臨床研究及病理生理研究，無水乙醇囊內穿刺安全性高，但是將這項技術應用于IVF前的預處理中是否能取得良好的效果尚不明確，因為這既要考慮到卵巢巧克力囊腫的特殊性，如囊腫壁厚薄不均，又要考慮到有效破壞囊壁與保護卵巢組織的平衡。卵巢巧克力囊腫患者行IVF前選擇無水乙醇囊內注射預處理時，無水乙醇固化時間的選擇需要臨床研究和基礎研究聯(lián)合得出客觀結論。

目前，巧克力囊腫囊內穿刺研究多集中在治療囊腫上，并無助孕目的，部分研究顯示無水乙醇固化囊壁的時間較長，而以IVF助孕為目的的無水乙醇固化囊壁無需過長時間，因為只要能夠破壞內壁細胞達到助孕目的即可，同時應最大限度地保護卵巢功能。如無水乙醇固化囊壁時間過長，雖然能更徹底地破壞囊壁，但由于囊壁本身厚薄不均，可能會有無水乙醇滲透至卵巢皮質從而影響卵巢功能。對于無生育要求、年齡較大的患者，采取較長時間的無水乙醇固定囊壁是可選方案；但對于不孕患者則存在卵巢功能受損的風險，故并不適于指導IVF前無水乙醇囊腔穿刺的預處理。

既往研究報道采用囊內注射在IVF前對卵巢巧克力囊腫進行預處理，并取得了良好的助孕效果。Berlanda等[11]對卵巢巧克力囊腫患者行IVF前穿刺沖洗囊腫：經陰道超聲引導下以18G單腔穿刺針刺入囊腫，抽吸囊內液體，并以0.9%氯化鈉注射液沖洗，直到吸出的液體干凈；以5%四環(huán)素5～10 ml慢慢灌注囊內，再用0.9%氯化鈉注射液100～300 ml注入直腸子宮陷窩。此方法經其他研究[12-13]進一步證實有效。Suganuma等[14]做了類似工作，僅用乙醇替代四環(huán)素，術后滯留5～10 ml乙醇于囊腔內，結果發(fā)現(xiàn)囊內注射乙醇后行IVF的不孕患者助孕結果優(yōu)于腹腔鏡手術后行IVF患者及直接行IVF患者，提示在對伴有卵巢巧克力囊腫的不孕患者進行IVF預處理方案的選擇上，囊內注射乙醇可替代腹腔鏡手術。國內在對卵巢巧克力囊腫的不孕患者行IVF前的預處理中，鄧偉芬等[4]為了避免手術對卵巢的損傷，采用延長降調的超長方案進行IVF助孕，即根據(jù)患者的卵巢儲備功能應用小劑量多次降調，在降調1～2次后行0.9%氯化鈉注射液引導下經陰道雙腔管穿刺巧克力囊腫，接上COOK吸引器，邊負壓抽吸囊液，邊用含1/30萬U腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液稀釋，有利于囊液順利抽出，并有止血作用，囊液抽吸干凈后再用上液沖洗干凈囊腔后，即用無水乙醇（囊液的1/2～2/3）固化囊壁3～5 min，抽吸干凈全部乙醇，再用含腎上腺素的液體沖洗2～3遍，直至液體清亮。隨著降調的時間延長及結合手術囊腫的穿刺，巧克力囊腫可能逐漸縮小直至消失或穿刺后巧克力囊腫由于非炎癥性滲出而再次形成小的囊腫，但囊腫液稀薄，僅用單腔管進行2次穿刺即可消除囊腫。在適當條件下啟動促排，達到理想的妊娠率。

以無水乙醇作為對卵巢巧克力囊腫不孕患者行IVF前的預處理方案在臨床上已經取得初步效果，但樣本量少，此方案的安全有效性尚無基礎研究證實。本研究術中取得卵巢巧克力囊腫的新鮮囊壁標本，為避免手術操作過程中手術器械夾持、牽拉、電損傷對囊壁組織結構造成破環(huán)，選取手術難度較小的單房囊腫，剝除囊腫時盡量使用冷器械，使用電凝止血時避免雙極接觸囊壁，僅接觸卵巢皮質出血點，取出標本后選取未被夾持的部位用乙醇固化并行病理切片檢查。所有組織切片僅見內壁上皮細胞、子宮內膜腺體細胞發(fā)生退行性變化，但其周圍囊壁組織仍正常，證明7 min以內的無水乙醇固化不會對囊壁組織造成即時的組織損傷，卵巢組織的安全性可以得到保證；對于不孕伴有單發(fā)或多發(fā)性直徑＜5 cm的卵巢巧克力囊腫，以及卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術后復發(fā)的患者，采取無水乙醇固化卵巢巧克力囊腫聯(lián)合試管嬰兒技術助孕安全可行，但手術操作過程中需要關注乙醇外滲、乙醇過敏等問題，其助孕效果需進一步行臨床研究證實。

[1] Vercellini P,Chapron C,De Giorgio,et al.Coagulation or excision of ovarian endometriomas[J].AmJ Obstet Gynecol,2003,188(3):606-610.

[2] Busacca M,Riparini J,Somiguam E,et al.Postsurgical ovearian failure after laparoscopic excision of bilateral endometrlomas[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(5):421-425.

[3] 張姹慧.卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術與IVF妊娠結局的回顧性分析[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學,2012.

[4] 鄧偉芬,羅娜,房磊臣,等.再延長降調—超長方案的嘗試[J].生殖醫(yī)學雜志,2013,22(10):766-770.

[5] 金單杏,張曉蘭.經陰道穿刺注入乙醇治療卵巢巧克力囊腫的近遠期療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(1):13.

[6] 金彥琪.無水乙醇介入聯(lián)合抑那通治療卵巢巧克力囊腫的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(18):47-48.

[7] 高慶軍,王輝,洪梅,等.經腹超聲介入穿刺配合藥物治療卵巢巧克力囊腫的療效評價[J].中國婦幼保健,2006,21(14):1918-1919.

[8] 英煥春,張淑蘭,呂靖,等.B超普通探頭引導下經皮無水酒精注射治療復發(fā)性卵巢巧克力囊腫[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2005,15(4):553-557.

[9] 卓忠維.B超引導下經皮穿刺注射無水乙醇或魚肝油酸鈉治療囊腫對比觀察[J].中國超聲醫(yī)學雜志,1996,12(6):52.

[10] 李麟蓀,賀能樹.介入放射學(非血管性)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:202.

[11] Berlanda N,Vercillini P,Fedele L.The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis[J].Current Opinion in Obstetrics & Gynecology,2010,22(4):320-325.

[12] Fisch JD,Sher G.Sclerotherapy with 5% tetracycline is a simple alternative to potentially complex surgical treatment of ovarian endometriomas before in vitro fertilization[J].Fertility & Sterility,2004,82(2):437-441.

[13] Dicker D,Goldman JA,Levy T,et al.Transvaginal ultrasonic needle-guided aspiration of endometriotic cysts before ovulation induction for in vitro fertilization[J].J In Vitro Fertil Embryo Transf,1991,8(5):286-289.

[14] Suganuma N,Wakahara Y,Ishida D,et al.Pretreatment of ovarian endometrial cyst before in vitro fertilization[J].Gynecol Obstet Invest,2002,54(Suppl 1):36-40.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.045

1深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

2深圳市武警醫(yī)院生殖中心，廣東深圳 518000

深圳衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（編號：20150409303）

王鳳，E-mail：zhouyongqing139@163.com