醫(yī)療保險政策國際比較※

劉國恩葛 楠石 菊

醫(yī)療保險政策國際比較※

劉國恩1葛 楠2石 菊3

我國的基本醫(yī)療保險體系改革是一個不斷學習、試錯、糾錯和前進的過程，學習優(yōu)秀的醫(yī)保制度和改革經(jīng)驗對于推動醫(yī)保制度創(chuàng)新具有重要意義。以往的醫(yī)保政策研究多聚焦于歐美發(fā)達資本主義國家，本文選取了五個亞洲國家和發(fā)展中國家，從覆蓋人群、籌資水平、補償范圍三個方面梳理它們的社會醫(yī)療保險政策。通過國際政策比較，總結(jié)我國在推廣醫(yī)療保險的過程中取得的成績和存在的不足，并提出相應的政策建議。

醫(yī)療保險政策；醫(yī)保覆蓋；醫(yī)?；I資

社會醫(yī)療保險是一個國家或地區(qū)通過保險的方式提供醫(yī)療服務的制度安排。社會醫(yī)療保險對于提供公平的醫(yī)療資源，防范因病致貧、因病返貧具有積極意義，有利于實現(xiàn)社會公平，因此建立基本醫(yī)療保險制度已成為了現(xiàn)代國家的重要標志。發(fā)達資本主義國家如德國、加拿大、英國等，在工業(yè)化初期就建立了全民醫(yī)保的雛形，經(jīng)過不斷發(fā)展完善，已經(jīng)形成了適應自身特色的醫(yī)療體系。2005年，世界衛(wèi)生組織所有成員國做出承諾，要實現(xiàn)全民健康覆蓋。至此，更多發(fā)展中國家加入了建設全民醫(yī)保的行列。

中國的醫(yī)保制度改革在2003年以后進入新的發(fā)展階段，國務院在2009年發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]，確定醫(yī)改的基本目標是到2020年，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2009年新醫(yī)改實施以來，基本醫(yī)保在擴大人群覆蓋面、提高費用分擔水平、擴大服務分擔面和設立大病醫(yī)療保險等方面取得了顯著進展。截止2015年，基本醫(yī)保覆蓋率達97%以上，參保人數(shù)超過13億。

當前醫(yī)保改革進入深水區(qū)和攻堅期，醫(yī)保制度如何適應城鎮(zhèn)化和人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型帶來的巨大壓力，已成為改革者最為關心的問題。醫(yī)保政策往往與一個國家的經(jīng)濟、政治、文化環(huán)境緊密相連，僅僅認準一個模式往往是行不通的，其它國家在建設全民醫(yī)保過程中涌現(xiàn)出的亮點也值得我國研究和借鑒。本研究通過對比國外醫(yī)療保險制度，特別是亞洲國家和發(fā)展中國家的醫(yī)保政策，從覆蓋人群、籌資方式、補償范圍3方面入手，比較不同制度的特點，以期為我國的醫(yī)保改革制度創(chuàng)新拓寬思路。

1 中國醫(yī)療保險政策概述

中國基本醫(yī)療保險包括3個子系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城職?！保⒊擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城居?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）。三大醫(yī)療保險在覆蓋人群、繳費方式、繳費水平、補償范圍和水平上均有所區(qū)別。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險于1998年建立，城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括退休職工）強制參加，覆蓋門診、住院服務以及定點零售藥店的醫(yī)療費用。每月職工繳納工資收入的2%，單位繳費工資收入的7%左右，職工足額繳納基本醫(yī)療保險費后，將按月份不同比例劃撥個人醫(yī)療賬戶資金和統(tǒng)籌賬戶。城職保覆蓋醫(yī)療服務費用，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)起付標準、自付比例和最高支付限額均不相同，通常一級醫(yī)院起付標準和自付比例最低，三級醫(yī)院最高，在職人員自付比例高于退休人員，具體限額由各地根據(jù)實際情況自行調(diào)整。

未納入職工醫(yī)保的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員、學生兒童可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，籌資方式是個人繳費與政府補貼相結(jié)合，個人繳費比例與地區(qū)、參保人員和保障范圍相關。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以覆蓋住院服務為主，部分地區(qū)建立了門診統(tǒng)籌基金，不同參保人員的起付標準和最高支付限額不同，自付比例由各地根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

城職保和城居保以外，農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新農(nóng)合采用個人繳費為輔、政府補貼為主的籌資方式。2016年政府補貼標準提升至每人420元。新農(nóng)合主要補助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用和門診大病費用（部分地區(qū)已開展普通門診費用統(tǒng)籌）。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)籌資總額，結(jié)合當?shù)貙嶋H，確定合作醫(yī)療基金的起付標準、自付比例和最高支付限額[2]。

2 部分國家醫(yī)療保險政策概述

2.1 新加坡新加坡的醫(yī)療保障制度由政府補貼（Subsidies）和保健儲蓄計劃（Medisave）、終身健保計劃（MediShield Life）、保健基金計劃（Medifund）構(gòu)成“S+3M”的結(jié)構(gòu)[3]。

Medisave是一項全民強制參與的儲蓄計劃。依據(jù)不同年齡段，受正式雇用的員工將每月工資的8%～10.5%存入保健儲蓄賬戶，賬戶內(nèi)的存款可以用于自己或家人的醫(yī)療開支。保健儲蓄計劃的主要目的是幫助新加坡人支付住院費用和大筆醫(yī)療賬單，近年來也擴展到了一部分門診費用和衛(wèi)生預防費用。不同服務視復雜程度、醫(yī)療機構(gòu)等級設置了不同的儲蓄提款頂限。

MediShield Life是面向全體新加坡公民和永久居民的醫(yī)療保險計劃，政府為特定人群提供保費補貼，公民也可以選擇動用部分Medisave存款支付保費。終身健保主要是為了幫助新加坡公民應付入住公共醫(yī)院B2級或C 級病房所累積的大筆住院費用，一部分門診療程也可以獲得賠付。不同的流程設置了不同的自付額、共擔比例和索賠頂限。

Medifund是政府設立的公共基金，作為保健儲蓄和終身健保的補充，用于幫助經(jīng)濟困難人群支付剩余醫(yī)療賬單。參加保健基金的公民只能在特定醫(yī)療機構(gòu)接受服務，患者提出的資助申請需經(jīng)過特別委員會的批準，最終資助比例取決于患者的家庭條件和實際產(chǎn)生的醫(yī)療賬單[4]。

2.2 泰國泰國主要有3種醫(yī)療保險制度：第1種是國家機構(gòu)、國營企業(yè)以及大型股份公司和跨國企業(yè)給員工本人的強制醫(yī)療保險（The Civil Servant Medical Benefit Scheme,CSMBS），除本人的醫(yī)療費用以外還給予參保人的特定親屬以醫(yī)療支持。CSMBS涵蓋了全面的門診、藥品、住院、手術(shù)、預防費用，但要求必須在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務，1998年以前參保的員工不需要繳納任何費用，近年來衛(wèi)生部門進行制度改革引入了針對特定服務的自付機制[5]。

第2種是私營企業(yè)給員工的強制醫(yī)療保險（The Social Security Scheme,SSS），只能覆蓋員工個人的醫(yī)療費用，這個計劃下的參保人可以選擇在公立醫(yī)院或私立醫(yī)院接受服務，但是能夠報銷的醫(yī)療服務范圍略窄于CSMBS。每月保費由員工、雇主和政府3方分別支付員工工資的1.5%，并交由國家統(tǒng)一管理。大部分醫(yī)療服務不需要參保人自付，只有產(chǎn)后護理和急救費用在超過一定上限后設有自付比例。

第3種醫(yī)療保險（The Universal Coverage Scheme,UCS）涵蓋了不在CSMBS和SSS計劃內(nèi)的所有泰國公民，包括失業(yè)人口、老人和小孩。國家醫(yī)保辦公室（The National Health Security Office,NHSO）用一個詳細的清單規(guī)定了UCS覆蓋的醫(yī)療服務，其中包括門診、住院、預防、康復等，參保人只能在NHSO簽約的醫(yī)療機構(gòu)接受治療。2001—2006年間，UCS實行30泰銖共同支付計劃[6]，每次入院治療只需要支付30泰銖即可享受計劃內(nèi)的所有服務，2006年以后，政府取消了所有費用，實行免費醫(yī)療[7]。

2.3 越南2009年越南政府頒布了《社會保險法》，宣布整合原先碎片化的醫(yī)保制度，實行統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險（The Social Health Insurance,SHI），覆蓋人群包括了雇員、學生、兒童、老人、貧困人口等全體越南公民。能夠獲得勞動收入來源的員工每月需繳納工資的4.5%作為保費，其中1/3由雇主繳納，2/3由員工自己繳納，其它人口由政府給予不同水平的醫(yī)保補助。衛(wèi)生部負責管理社會醫(yī)療保險覆蓋的醫(yī)療服務清單，包括基本的門診和住院費用。公共衛(wèi)生站提供的門診服務免費，其它醫(yī)療服務針對不同人群設置了5%～20%的自付比例，高科技醫(yī)療服務和大額賬單的自付最高限額為40個月的基本工資。盡管SHI的所有參保人使用同樣的醫(yī)療服務清單，但在實際執(zhí)行過程中，繳費人群和補貼人群享受的醫(yī)療服務還存在很大差距[8]。

2.4 阿根廷阿根廷的醫(yī)保制度由全民免費醫(yī)療制度（Public sector）、行業(yè)醫(yī)療保險制度（Obras Sociales）、商業(yè)醫(yī)療保險體系（Private sector）3個系統(tǒng)組成，每個系統(tǒng)對應不同的醫(yī)療資源和監(jiān)督規(guī)則。其中，私立醫(yī)療機構(gòu)的條件最好，因此中高收入階層通常會購買商業(yè)醫(yī)療保險，費用完全由個人或家庭承擔，大約占總?cè)丝诘?%左右[9]。本文將介紹其它兩種醫(yī)保制度。

所有正式雇傭的員工、退休人員及其家屬強制參加工會組織的行業(yè)醫(yī)療保險，保費由雇主和雇員共同承擔，雇員每月向工會繳納5%～10%的工資，雇主也需繳納相應的比例。在阿根廷共有300多個這樣的工會組織，工會與公立醫(yī)院或私立醫(yī)院簽約，為會員提供醫(yī)療服務。每個行業(yè)提供的醫(yī)療服務質(zhì)量、福利水平均不相同。參加行業(yè)醫(yī)療保險后住院醫(yī)療服務基本免費，但不能報銷一些貴重項目或特大型手術(shù)的費用，門診藥費也需要個人自費[10]。

全民免費醫(yī)療面向全體居民，包括在阿根廷居住的外國公民。在實踐中，由于公立醫(yī)院醫(yī)療資源和人力資源匱乏，排隊時間長，只有貧困人口會使用全民免費醫(yī)療[11]。在這一體系下，居民就近到公立醫(yī)療服務系統(tǒng)接受治療，只要出具身份證明，可以享受“基本醫(yī)療服務包”內(nèi)的免費服務。在阿根廷，藥品是全部市場化的，因此門診處方藥需要自行購買。住院治療過程中，醫(yī)院會提供一些用于急診或急救的免費藥品和材料。

2.5 加納2003年加納通過議會立法確立了國家醫(yī)療保險方案（the National Health Insurance Scheme,NHIS），2004年正式部署。加納法律要求每一名國民必須加入政府的或私人的健康保險，所有加納公民均可以自愿參加NHIS。截至2016年，這一保險方案大約覆蓋了40%的人口。政府對退休員工、70歲以上的老人、18周歲以下的兒童、貧困人口和孕婦免除保費，其他參與者則需要繳納保費[12]。正式部門的雇員繳納收入的2.5%作為保費，非正式部門的雇員根據(jù)收入劃分等級，每年需繳納7.2～48新賽地不等的保費。在NHIS的參與人群中，超過68%的注冊者滿足保費免除條件[13]。NHIS的醫(yī)療服務包非常廣泛，包涵基本的門診、住院、治療和藥物費用，覆蓋了95%以上的疾病，并明確列出了不在保險范圍內(nèi)的服務，如治療艾滋病藥物、器官移植手術(shù)等。

3 中外醫(yī)療保險政策比較

比較上述國家的醫(yī)療保險政策可以得出，中國在基本醫(yī)療保障制度建設方面已經(jīng)實現(xiàn)了人口的全面覆蓋，但是從服務和費用兩個方面，還存在很大擴展空間。

截至2015年底，我國3大基本醫(yī)療保險參保人數(shù)共計13.4億人，其中，參加城職保的人數(shù)為2.9億人，參加城居保的人數(shù)為3.8億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)為6.7億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過97%[14]。這些數(shù)字說明中國的醫(yī)保制度已經(jīng)基本實現(xiàn)了人口的全面覆蓋，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度已經(jīng)初步建立，中國的醫(yī)保普及走在世界前列。

截止2015年底，我國人均衛(wèi)生總費用2952元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為6.0%，其中政府衛(wèi)生費用支出占30.88%，個人衛(wèi)生費用支出占29.97%，個人負擔仍然較重。對比國際經(jīng)驗，較高的自付比例可能導致了我國個人衛(wèi)生費用支出占比較高。在我國，大部分醫(yī)療服務報銷均設有起付標準、自付比例和最高支付限額，如城居保的自付比例通常在30%～50%左右，而泰國、阿根廷和加納均以免費醫(yī)療為制度模板，參保人繳納一定保費以后就可以免費享受醫(yī)療服務，新加坡和越南雖然也設置了自付比例，但是均低于我國的自付標準。在繳費比例相同的前提下，較高的自付比例加重了個人醫(yī)療費用支出負擔。

隨著醫(yī)改不斷深入，我國的基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄不斷擴展和完善，已經(jīng)能夠覆蓋絕大部分醫(yī)療服務需求。但是醫(yī)療服務項目目錄由各地自行公布，存在較大地區(qū)差異。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和農(nóng)村醫(yī)療保險的目錄不同，存在較大的城鄉(xiāng)差異。類似的問題在泰國、阿根廷等國家同樣存在，而越南和加納采用了全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務項目目錄，同時建立明確的負面清單，增加醫(yī)療服務覆蓋項目的彈性。新加坡則在倒金字塔式醫(yī)保體系的基礎上采用全國統(tǒng)一的分層目錄。

4 小結(jié)

比較中國與其他國家的醫(yī)保政策可以發(fā)現(xiàn)，中國已經(jīng)基本實現(xiàn)了人口的全面覆蓋，而在籌資方式和補償范圍上還有所欠缺。因此，下一階段制度改革的目標是進一步提高費用分擔水平、擴大服務分擔面，減輕民眾的醫(yī)療支出負擔，提供更加公平和全面的醫(yī)療服務。要實現(xiàn)這一目標，政府應當鼓勵各地結(jié)合實際大膽探索創(chuàng)新，同時加強對國際國內(nèi)醫(yī)保改革成功案例的研究。此外，還有一些醫(yī)保制度缺陷是在發(fā)展中國家普遍存在的，例如醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)保負擔呈現(xiàn)地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異等，針對這類問題應吸取其他國家的經(jīng)驗教訓，結(jié)合中國國情做出制度調(diào)整，避免走彎路。醫(yī)保改革是一個可持續(xù)的過程，每一個關系民生的制度細節(jié)均需要不斷打磨。醫(yī)保政策國際比較有利于政策制定者發(fā)現(xiàn)亮點、規(guī)避陷阱、拓寬思路，幫助中國醫(yī)改取長補短，盡早建成覆蓋城鄉(xiāng)居民且合理有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

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International Comparison of Social Health Insurance Programs

Gordon Liu Nan Ge Ju Shi

The reform of Chinese basic health insurance system has been a process of learning, experimenting,correcting and progressing.It is important to learn from advanced health insurance systems and their reform experiences to expedite the process. Previous studies on policy research mainly have focused on lessons from Western developed countries.This article summarizes health insurance systems in five Asian or developing countries from three aspects: targeted population, financing, and service coverage.The article analyzes the achievements and drawbacks in the expansion of Chinese health insurance system in a comparative perspective, and discusses policy implications for the next step of the reform.

Health Insurance policy;Health insurance coverage;Health insurance financing

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.008

1北京大學國家發(fā)展研究院，北京 100871

2北京大學元培學院，北京 100871

3北京大學經(jīng)濟學院，北京 100871

國家自然科學基金（編號：71503014）；北京大學經(jīng)濟學院種子基金

劉國恩（1957-），經(jīng)濟學教授，博士生導師。研究方向：健康經(jīng)濟學。E-mail：gordonliu@nsd.pku.edu.cn

石菊，Email：jshi@pku.edu.cn